早产儿安全用氧培训-du

1、早产儿安全用氧培训早产儿安全用氧培训 -早产儿的系统管理早产儿的系统管理 冯琪冯琪 北京大学第一医院儿科北京大学第一医院儿科定定 义义早产儿（早产儿（Premature infant)Premature infant)胎龄胎龄3737周出生的新生儿周出生的新生儿 中国：胎龄中国：胎龄2828周周 发达国家：？发达国家：？2024周周概概 述述早产儿发生率：早产儿发生率：5%15%早产病因早产病因 母体因素：起主要作用母体因素：起主要作用 胎儿因素胎儿因素1 19 995951 19 99696 年美国极低出生体重儿存活率年美国极低出生体重儿存活率 出生体重出生体重(g)(g) 存活率存活率(%

2、)(%) 401401500500 1111 501501750750 5454 75175110001000 8686 1001100112501250 9494 1251125115001500 9797 概概 述述9090 年代年代 ELBWELBW 婴儿预后婴儿预后 （胎龄（胎龄26w26w，体重，体重800g800g） 胎龄胎龄 w)w) 存活率（）存活率（） 慢性肺疾病慢性肺疾病 发生率（）发生率（） 严重脑严重脑 B B 超超 异常率（）异常率（） 2323 2 23535 57578686 10108383 2424 17176262 33338989 9 96464 2525

3、 35357272 16167171 7 72222 概概 述述呼吸系统呼吸系统呼吸窘迫综合征（呼吸窘迫综合征（RDSRDS）呼吸暂停（呼吸暂停（ApneaApnea）慢性肺疾病（慢性肺疾病（CLDCLD）支气管肺发育不良（）支气管肺发育不良（BPDBPD）肺炎肺炎肺出血肺出血早产儿常见问题及管理早产儿常见问题及管理按系统分类按系统分类早产儿常见问题及管理早产儿常见问题及管理按系统分类按系统分类新生儿呼吸窘迫综合征（新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS)NRDS)新生儿肺透明膜病新生儿肺透明膜病( (HMD)HMD)由于肺表面活性物质（由于肺表面活性物质（PSPS）缺乏，造成肺泡萎陷、肺透明膜）缺乏

4、，造成肺泡萎陷、肺透明膜形成及肺间质水肿，临床表现为进行性加重的呼吸困难，低形成及肺间质水肿，临床表现为进行性加重的呼吸困难，低氧血症、高碳酸血症和酸中毒。氧血症、高碳酸血症和酸中毒。 早产儿常见问题及管理早产儿常见问题及管理按系统分类按系统分类新生儿呼吸窘迫综合征新生儿呼吸窘迫综合征发病机制发病机制早产儿肺表面活性物质缺乏导致肺泡表面张力增加，肺泡萎早产儿肺表面活性物质缺乏导致肺泡表面张力增加，肺泡萎陷，肺泡表面透明膜形成。陷，肺泡表面透明膜形成。 早产儿常见问题及管理早产儿常见问题及管理按系统分类按系统分类n早产儿：胎龄越小，发病危险性早产儿：胎龄越小，发病危险性越高。越高。 n糖尿病母亲

5、婴儿糖尿病母亲婴儿n宫内窘迫或出生窒息新生儿宫内窘迫或出生窒息新生儿n其他：双胎次出、未出现宫缩即其他：双胎次出、未出现宫缩即经剖宫产出生、男孩、家族中既经剖宫产出生、男孩、家族中既往有其他婴儿发病，等。往有其他婴儿发病，等。不同胎龄早产儿不同胎龄早产儿 RDSRDS 发生机率发生机率 胎龄（胎龄（w） 发病率发病率(%) 26 90 28 80 30 70 32 55 34 25 36 12 38 3 40 12 早产儿常见问题及管理早产儿常见问题及管理按系统分类按系统分类新生儿呼吸窘迫综合征新生儿呼吸窘迫综合征早产儿常见问题及管理早产儿常见问题及管理按系统分类按系统分类新生儿呼吸窘迫综合征

6、新生儿呼吸窘迫综合征新生儿呼吸窘迫综合征新生儿呼吸窘迫综合征对因治疗对因治疗PSPS替代治疗替代治疗对症治疗对症治疗 一般治疗一般治疗 防治感染防治感染 呼吸支持治疗呼吸支持治疗 合并症防治合并症防治 早产儿常见问题及管理早产儿常见问题及管理按系统分类按系统分类呼吸暂停呼吸暂停定义：呼吸停止定义：呼吸停止2020秒或更长，多伴有青紫和心率减慢秒或更长，多伴有青紫和心率减慢总体发生率：总体发生率：2323，胎龄，胎龄28282929周早产儿发生率达周早产儿发生率达9090呼吸暂停呼吸暂停 原发性原发性 继发性继发性干预及治疗干预及治疗早产儿常见问题及管理早产儿常见问题及管理按系统分类按系统分类早

7、产儿常见问题及管理早产儿常见问题及管理按系统分类按系统分类慢性肺疾病（慢性肺疾病（CLD)Northways original definition of oxygen requirement at 28 days. （1967）Bancalari expanded Northways definition to include the need for mechanical ventilation, oxygen requirement at 28 days Shannon has suggested that the need for supplemental oxygen at 36 w

8、eeks postconceptual age may be a more accurate predictor of long-term pulmonary outcome.早产儿常见问题及管理早产儿常见问题及管理按系统分类按系统分类慢性肺疾病（慢性肺疾病（CLD)CLD is characterized by respiratory symptoms including tachypnea, CO2 retention, need for supplemental O2, diuretics, and other respiratory therapies. Characteristic

9、radiographic changes are evident on x-ray.早产儿常见问题及管理早产儿常见问题及管理按系统分类按系统分类慢性肺疾病（慢性肺疾病（CLD)Northway and associates first described 4 different stages of severity.Stage I was similar to uncomplicated RDS. Stage II revealed pulmonary parenchymal opacities and a bubbly appearance to lungs. Stages III and

10、IV, patients had areas of atelectasis, hyperinflation, bleb formation, and fibrosis. 早产儿常见问题及管理早产儿常见问题及管理按系统分类按系统分类慢性肺疾病（慢性肺疾病（CLD)Therapy targetsMaintain pH at 7.20-7.40, partial pressure of carbon dioxide at 45-65 mm Hg, and partial pressure of oxygen at 50-70 mm Hg.The optimal range of oxygen sat

11、uration in CLD is controversial, but maintain saturation of arterial oxygen (SaO2) at 9095%.早产儿常见问题及管理早产儿常见问题及管理按系统分类按系统分类慢性肺疾病（慢性肺疾病（CLD)PrognosisMost neonates with CLD ultimately survive; however, these infants are at increased risk for serious infections, airway hyperreactivity, cardiac dysfuncti

12、on, and neurologic impairments.早产儿常见问题及管理早产儿常见问题及管理按系统分类按系统分类慢性肺疾病（慢性肺疾病（CLD)Consultations Infants with CLD have multi-system involvement. Therefore, consultations should be obtained from various pediatric subspecialists. They include: cardiologist, pulmonologist, gastroenterologist, developmental p

13、ediatrician, ophthalmologist, neurologist, physical therapist, and nutritionist. 循环系统循环系统低血压低血压动脉导管未闭（动脉导管未闭（PDAPDA）或再开放）或再开放 早产儿常见问题及管理早产儿常见问题及管理按系统分类按系统分类早产儿常见问题及管理早产儿常见问题及管理按系统分类按系统分类动脉导管未闭（动脉导管未闭（PDAPDA）19931993年年RellerReller等报道，生后第等报道，生后第3 3天动脉导管自然关闭率在天动脉导管自然关闭率在38384141周、周、34343737周、周、30303333

14、周、周、26262929周分别为周分别为8181、8888、8787和和8080，生后第，生后第4 4天则分别为天则分别为100100、9696、100100和和9393。Reller MD, et al. J Pediatr J , 1993,122:S59-S62. 早产儿常见问题及管理早产儿常见问题及管理按系统分类按系统分类动脉导管未闭（动脉导管未闭（PDAPDA）Dosage of Indocin（mg/kg)Age at first dose 1st dose 2nd dose 3rd dose 7 days 0.2 0.25 0.25 早产儿常见问题及管理早产儿常见问题及管理按系统

15、分类按系统分类消化系统消化系统喂养困难喂养困难坏死性小肠结肠炎（坏死性小肠结肠炎（NECNEC）静脉营养相关的合并症，如静脉营养相关性胆汁淤积静脉营养相关的合并症，如静脉营养相关性胆汁淤积 （PNACPNAC）黄疸黄疸早产儿常见问题及管理早产儿常见问题及管理按系统分类按系统分类喂养喂养Minimal enteral nutrition (MEN): small volume of feeds, 24ml/kg.dAdding feed volumeSlow: start 20ml/kg.d, advance 15ml/kg.d to 160ml/kg.d = 10d scheduleFast:

16、 start 35ml/kg.d, advance 35ml/kg.d to 160ml/kg.d = 5d schedule早产儿常见问题及管理早产儿常见问题及管理按系统分类按系统分类坏死性小肠结肠炎（坏死性小肠结肠炎（NEC)NEC)以腹胀、呕吐、腹泻、便血为主要表现；腹部以腹胀、呕吐、腹泻、便血为主要表现；腹部X X线平片以动力性肠线平片以动力性肠梗阻、肠壁囊样积气、门静脉积气为特征；病理以小肠结肠广泛梗阻、肠壁囊样积气、门静脉积气为特征；病理以小肠结肠广泛或局限性坏死为主要特点。或局限性坏死为主要特点。NECNEC与早产、喂养和各种感染性疾病高度相关，许多其他因素，如与早产、喂养和各种

17、感染性疾病高度相关，许多其他因素，如窒息、窒息、PDAPDA、部分口服药物的应用、脐血管插管、贫血和红细胞增、部分口服药物的应用、脐血管插管、贫血和红细胞增多症也可能导致多症也可能导致NECNEC。早产儿常见问题及管理早产儿常见问题及管理按系统分类按系统分类坏死性小肠结肠炎（坏死性小肠结肠炎（NEC)NEC)静脉营养相关性胆汁淤积（静脉营养相关性胆汁淤积（PNAC)PNAC)PNACPNAC的定义主要包括：的定义主要包括：静脉营养持续静脉营养持续1414天以上；天以上；临床出现皮临床出现皮肤黄染、白陶土样大便，且以上症状不能用原发病解释；肤黄染、白陶土样大便，且以上症状不能用原发病解释；胆红胆

18、红素水平标准尚不统一，倾向为直接胆红素素水平标准尚不统一，倾向为直接胆红素(DBIL)(DBIL)水平水平26265151 mol/Lmol/L（1.51.53mg/dl3mg/dl），伴或不伴直接胆红素），伴或不伴直接胆红素/ /总胆红素总胆红素(DBIL/TBIL)(DBIL/TBIL)的比值的比值50%50%；须除外其他明确原因导致的胆汁淤须除外其他明确原因导致的胆汁淤积。积。 早产儿常见问题及管理早产儿常见问题及管理按系统分类按系统分类早产儿常见问题及管理早产儿常见问题及管理按系统分类按系统分类静脉营养相关性胆汁淤积（静脉营养相关性胆汁淤积（PNAC)PNAC)相关危险因素相关危险因素

19、早产，胃肠道旷置，静脉营养持续时间，热卡供给量，感染，早产，胃肠道旷置，静脉营养持续时间，热卡供给量，感染，静脉营养液的成分，胃肠道合并症及接受腹部手术，其他围静脉营养液的成分，胃肠道合并症及接受腹部手术，其他围产期因素。产期因素。早产儿常见问题及管理早产儿常见问题及管理按系统分类按系统分类不同胎龄出生体重早产儿黄疸干预推荐标准（总胆红素界值，不同胎龄出生体重早产儿黄疸干预推荐标准（总胆红素界值， mol/Lmol/L） 出生出生24 h 48h 72h 胎龄胎龄 出生体重出生体重 光疗光疗 换血换血 光疗光疗 换血换血 光疗光疗 换血换血 28周周/ 1000g 1786 (15) 8612

20、0 (57) 86120 (57) 120154 (79) 120 (7) 154171 (910) 2831 周周10001500g 17103 (16) 86154 (59) 103154 (69) 137222 (813) 154 (9) 188257 (1115) 3234 周周15002000g 17103 (16) 86171 (510) 103171 (610) 171257 (1015) 171205 (1012) 257291 (1517) 3536周周 / 20002500g 17120 (17) 86188 (511) 120205 (712) 205291 (1217)

21、 205239 (1214) 274308 (1618) 注： （）为注： （）为 mg/dl 值值 黄疸黄疸早产儿常见问题及管理早产儿常见问题及管理按系统分类按系统分类泌尿系统泌尿系统水、电解质、酸碱平衡紊乱水、电解质、酸碱平衡紊乱晚期代谢性酸中毒（晚期代谢性酸中毒（LMALMA） 早产儿常见问题及管理早产儿常见问题及管理按系统分类按系统分类晚期代谢性酸中毒（晚期代谢性酸中毒（LMA)发病与饮食中蛋白质的质和量、以及肾脏发育不完善有关。发病与饮食中蛋白质的质和量、以及肾脏发育不完善有关。诊断标准：诊断标准：pH7.30，ABE-7.0mmol/L。防治：提倡母乳喂养，选择恰当配方奶，碳酸氢钠

22、治疗。防治：提倡母乳喂养，选择恰当配方奶，碳酸氢钠治疗。早产儿常见问题及管理早产儿常见问题及管理按系统分类按系统分类神经系统神经系统颅内出血（颅内出血（ICHICH），尤其是脑室内出血（），尤其是脑室内出血（IVHIVH）脑室旁白质软化（脑室旁白质软化（PVLPVL）智力运动发育落后智力运动发育落后 早产儿常见问题及管理早产儿常见问题及管理按系统分类按系统分类脑室内出血（脑室内出血（IVH)IVH)I I级：单纯室管膜下出血，单或双侧级：单纯室管膜下出血，单或双侧IIII级：室管膜下出血破入脑室，但无脑室扩大级：室管膜下出血破入脑室，但无脑室扩大IIIIII级：两侧脑室均有出血伴脑室扩张级：两

23、侧脑室均有出血伴脑室扩张IVIV级：脑室内出血伴脑室质血肿级：脑室内出血伴脑室质血肿 早产儿常见问题及管理早产儿常见问题及管理按系统分类按系统分类脑室旁白质软化脑室旁白质软化（PVL)PVL)早产早产脑血流自主调节能力差脑血流自主调节能力差少突胶质细胞对缺血损少突胶质细胞对缺血损伤易感伤易感早产儿常见问题及管理早产儿常见问题及管理按系统分类按系统分类School difficulties in ELBW and control teens varibles ELBW (n=150) Control(n=124) OR(95% CI) Grade repetition (% ) 25 6 (Da

24、gger) 5.5 (2.312.8) Special education (% ) 49 10 (Dagger) 8.0 (4.115.4) Part-time (% ) 28 10 Full-time (% ) 22 0 School difficulties (% ) 58 13(Dagger) 9.0 (4.916.8) 2=56.8, P0.0001 750g 72 - 2=4.29, P=0.04 1000g 53 - 2.3 (1.05.0) Type of class (% ) 1=regular class 57 94 2=regular class and special

25、assistance 9 3 3=regular and special program 17 3 4=special class, regular class 9 0 5=special school 6 0 6=other 2 0 早产儿常见问题及管理早产儿常见问题及管理按系统分类按系统分类血液系统血液系统各种原因导致血小板降低各种原因导致血小板降低早产儿贫血早产儿贫血 早产儿贫血早产儿贫血原因：早产儿红细胞寿命较足月儿更短；生长迅速，血浆容量扩张原因：早产儿红细胞寿命较足月儿更短；生长迅速，血浆容量扩张导致血液稀释；红细胞生成素水平低下；医源性失血；营养因素；导致血液稀释；红细胞生成素水

26、平低下；医源性失血；营养因素；疾病因素。疾病因素。早产儿贫血的营养因素：铁，铜，早产儿贫血的营养因素：铁，铜，VitEVitE，叶酸。，叶酸。治疗：输血，治疗：输血，EPOEPO，铁剂，其他，铁剂，其他早产儿常见问题及管理早产儿常见问题及管理按系统分类按系统分类早产儿常见问题及管理早产儿常见问题及管理按系统分类按系统分类免疫系统免疫系统感染感染-产前、产时、产后产前、产时、产后 早产儿常见问题及管理早产儿常见问题及管理按系统分类按系统分类代谢代谢低血糖低血糖低血钙，佝偻病低血钙，佝偻病 新生儿低血糖症新生儿低血糖症标准：血糖标准：血糖2.22.2mmolmmol/L/L危险因素危险因素表现：无

27、症状性表现：无症状性 症状性症状性早产儿常见问题及管理早产儿常见问题及管理按系统分类按系统分类早产儿常见问题及管理早产儿常见问题及管理按系统分类按系统分类其他其他低体温，寒冷损伤综合征低体温，寒冷损伤综合征早产儿视网膜病（早产儿视网膜病（ROPROP） 急性急性 慢性慢性 RDSRDS，ApneaApnea，肺炎，肺出血，肺炎，肺出血 CLDCLD 低血压，低血压，PDAPDA PNACPNAC 喂养困难，喂养困难，NECNEC，PNACPNAC，黄疸，黄疸 早产儿贫血早产儿贫血 内环境紊乱内环境紊乱 LMALMA ICHICH，IVHIVH PVLPVL，智力运动发育落后，智力运动发育落后 血小板减少血小板减少 佝偻病佝偻病 感染感染 R