四川培训技巧髋关节操作

1、威高髋关节置换手术操作威高髋关节置换手术操作苟苟 丽丽主要内容主要内容lTHRTHR中重要的几个角度：中重要的几个角度：4 4个角度个角度lTHRTHR禁忌症：禁忌症：5 5种种lTHRTHR适应症：适应症：7 7种种lTHRTHR手术必须符合的标准：手术必须符合的标准：3 3个个lTHRTHR术前准备：术前准备：4 4项项n确认假体类型：确认假体类型：3 3方面因素，方面因素，3 3种髓腔形态，髋关节假体的种髓腔形态，髋关节假体的几种常用分类方式（几种常用分类方式（4 4种常见的）种常见的）l手术目的：手术目的：4 4条条l手术步骤：手术步骤：l骨水泥技术简介：骨水泥技术简介：4 4个期，个

2、期，3 3代，失败原因，危险及代，失败原因，危险及预防预防lTHRTHR并发症：并发症：lX-RAYX-RAY模板测量模板测量THRTHR中重要的四个角度中重要的四个角度髋臼解剖重要的角度髋臼解剖重要的角度正常髋臼面外展正常髋臼面外展40454045，前倾，前倾15 2015 20髋臼的前倾角：髋臼轴线与身体冠状面之间的夹角髋臼的前倾角：髋臼轴线与身体冠状面之间的夹角髋臼的外展角：髋臼轴线与身体矢状面之间的夹角髋臼的外展角：髋臼轴线与身体矢状面之间的夹角颈干角：股骨颈轴线与股骨干轴线的夹角颈干角：股骨颈轴线与股骨干轴线的夹角 125125135135，平均，平均127127前倾角：股骨颈轴线与

3、身体冠状面的夹角前倾角：股骨颈轴线与身体冠状面的夹角 12 12 15 15 髋内翻：髋内翻： 颈干角颈干角120 140 140 股骨解剖重要角度股骨解剖重要角度 髋内翻与髋外翻髋内翻与髋外翻正常股骨前倾角度正常股骨前倾角度正常股骨干前倾正常股骨干前倾12 1512 15THR的五个禁忌症THR的禁忌症的禁忌症l关节内有感染性的病灶关节内有感染性的病灶 ( (骨髓炎骨髓炎) )l关节周围软组织有感染性病灶关节周围软组织有感染性病灶l对假体材料过敏对假体材料过敏l关节结核活动期关节结核活动期l血液疾病血液疾病THRTHR适应症适应症l髋关节骨性关节炎髋关节骨性关节炎OAOATHRTHR手术首选

4、适应手术首选适应证证 l类风湿性关节炎类风湿性关节炎RARA，强直性脊柱炎，强直性脊柱炎l股骨头无菌性坏死股骨头无菌性坏死l创伤性关节炎创伤性关节炎l髋臼发育不全髋臼发育不全l髋关节良恶性肿瘤髋关节良恶性肿瘤l失败的髋关节骨折内固定手术后失败的髋关节骨折内固定手术后THRTHR适应症适应症适应适应症症- -骨骨性关节炎性关节炎OAOA 又称为退化性骨关节炎，是以软又称为退化性骨关节炎，是以软骨退变为特征、伴有关节周围骨骨退变为特征、伴有关节周围骨反应的滑膜关节疾病，产生疼痛反应的滑膜关节疾病，产生疼痛和僵硬且常是有家族病史的人。和僵硬且常是有家族病史的人。l年龄年龄： 5050岁以上多见岁以上

5、多见l性别性别：发病比例与症状：发病比例与症状 女女男男l体重体重：体重沉多发：体重沉多发l创伤后创伤后：与创伤有关：与创伤有关适应适应症症- - 类风关类风关RARA、强直性脊柱炎、强直性脊柱炎 慢性的全身性慢性的全身性免疫性免疫性疾病疾病，波及，波及多关节。主要侵犯关节的滑膜，多关节。主要侵犯关节的滑膜，从而引起关节软骨、周围韧带及从而引起关节软骨、周围韧带及骨质的破坏，最终导致关节畸形骨质的破坏，最终导致关节畸形、功能障碍。类风湿性关节炎对、功能障碍。类风湿性关节炎对女性的影响比男性高出三倍，并女性的影响比男性高出三倍，并且可以影响女性身体的其它器官且可以影响女性身体的其它器官。l 病因

6、仍未清楚，一般认为是一种病因仍未清楚，一般认为是一种抗原的免疫反应。抗原的免疫反应。l 滑膜产生炎症反应，关节因发炎滑膜产生炎症反应，关节因发炎细胞聚积而产生红肿热痛等现象细胞聚积而产生红肿热痛等现象。适应适应症症 - -股骨头缺血性坏死股骨头缺血性坏死l长期酗酒、长期酗酒、l类固醇滥用、类固醇滥用、l股骨头创伤后遗症股骨头创伤后遗症l糖尿病、糖尿病、l痛风、痛风、l血液病、血液病、l高脂血症、高脂血症、.等，等，股骨头血液微循环障碍股骨头血液微循环障碍血液供应不足血液供应不足引起股骨头的无菌性坏死引起股骨头的无菌性坏死适应适应症症- -创伤性关节炎创伤性关节炎l股骨颈头下型或股骨颈头下型或G

7、arden4Garden4型骨折型骨折、股骨颈和股骨转子间骨折骨不、股骨颈和股骨转子间骨折骨不连连l90%90%见于老年人，骨折不愈合率见于老年人，骨折不愈合率高，易发生股骨头缺血性坏死，高，易发生股骨头缺血性坏死，并发症多，伴有一定的死亡率，并发症多，伴有一定的死亡率，是骨折治疗中长期面临的一个难是骨折治疗中长期面临的一个难题。题。l近年来有学者认为，应将股骨颈近年来有学者认为，应将股骨颈骨折称之为无法解决的骨折（骨折称之为无法解决的骨折（the unsolvable fracturethe unsolvable fracture）, ,并认为并认为关节置换是最好的解决方法关节置换是最好的解

8、决方法适应适应症症- -髋臼发育不全髋臼发育不全先天性髋关节脱位先天性髋关节脱位适应适应症症 - -髋关节良恶性肿瘤髋关节良恶性肿瘤股骨肿瘤、髋臼肿瘤股骨肿瘤、髋臼肿瘤适应适应症症- -失败的髋关节骨折内固定手术后失败的髋关节骨折内固定手术后选择选择THRTHR必须符合三条标准必须符合三条标准l关节破坏的关节破坏的X X线改变线改变 l有中度到重度持续性疼痛有中度到重度持续性疼痛l长期保守治疗得不到实质性改善长期保守治疗得不到实质性改善手手术术目目的的l解除疼痛解除疼痛l矫矫正正变变形形, ,恢恢复复功能功能l正正确确的假的假体体位置位置l紧紧密的假密的假体体固定固定术前准备术前准备 术前计划

9、使医生能够为手术及术中可能出现术前计划使医生能够为手术及术中可能出现的情况做好准备。一个彻底的完整的术前计划的情况做好准备。一个彻底的完整的术前计划综合了病人病史，体检及综合了病人病史，体检及X X光片分析等因素。光片分析等因素。 术前计划的目的术前计划的目的（1 1）确定术前的下肢长度差异）确定术前的下肢长度差异 （2 2）估测髋臼杯的规格型号及安放位置）估测髋臼杯的规格型号及安放位置（3 3）确定股骨柄的规格型号、位置及匹配程）确定股骨柄的规格型号、位置及匹配程度。度。术前准备的目的术前准备的目的术前准备术前准备l双侧正侧位双侧正侧位X Xrayray片，观察关节变片，观察关节变形差形差异

10、异l以模板以模板测测量量参参考假考假体体大小大小l确认假体类型：确认假体类型：3 3方面因素，方面因素，3 3种髓腔形态，髋关种髓腔形态，髋关节假体的几种常用分类方式（节假体的几种常用分类方式（4 4种常见的）种常见的）l准备相应器械、假体、动力准备相应器械、假体、动力正确摄取双侧正侧位正确摄取双侧正侧位X Xrayray片片双下肢双下肢1515内旋使股骨头和股骨颈与冠状内旋使股骨头和股骨颈与冠状面平行面平行X-rayX-ray的的不同显示不同显示lateral rotation 15 neutralmedial rotation 10 观察关节变观察关节变形差形差异异1. 1.两侧髋臼圆顶两

11、侧髋臼圆顶2.2.泪型点最下缘泪型点最下缘3.3.小粗隆突出点小粗隆突出点正常正常: :三条线都平行三条线都平行1,21,2平行平行, 3, 3否否股骨股骨侧长度差侧长度差异异2,32,3平行平行, 1, 1否否髋臼侧变形差异髋臼侧变形差异都不平行都不平行股骨与髋臼都有差异股骨与髋臼都有差异模板测量的好处模板测量的好处l精确的术前精确的术前X X线测量是保证双下肢等长的前提线测量是保证双下肢等长的前提l术前所设计的假体安放位置是术前所设计的假体安放位置是“指南针指南针”l调整肢体长短同时必须考虑合适的偏心距调整肢体长短同时必须考虑合适的偏心距l匹配好固定好匹配好固定好l恢复解剖关系恢复生物力学

12、（恢复解剖关系恢复生物力学（OffsetOffset，肢体长，肢体长度，旋转中心）度，旋转中心）n减少并发症减少并发症n减少机械失败减少机械失败THR THR 假体选择假体选择l固定方式固定方式l假体几何形假体几何形状状l负重面处理负重面处理身体状况相关因素身体状况相关因素l年龄年龄l骨质量骨质量l股骨解剖形态股骨解剖形态l可耐受性可耐受性假体相关因素假体相关因素其他因素其他因素l活动量活动量l经济状况经济状况 髓腔形态与假体选择髓腔形态与假体选择 X/Y=X/Y=比值比值 A A型：小于型：小于0.50.5 非骨水泥非骨水泥 B B型型: 0.5-0.75: 0.5-0.75 两者均可两者均

13、可 C C型型: : 大于大于0.750.75 骨水泥骨水泥 常见髋关节假体的分类方式常见髋关节假体的分类方式l按照固定方式：按照固定方式：n生物固定型髋关节生物固定型髋关节n水泥固定型髋关节水泥固定型髋关节n混合固定型髋关节混合固定型髋关节l按照股骨柄假体的形状：按照股骨柄假体的形状：n解剖型髋关节解剖型髋关节n非解剖型髋关节非解剖型髋关节l圆柄型圆柄型l方柄型方柄型l按照球头按照球头- -髋臼衬界面的软硬关系和材质：髋臼衬界面的软硬关系和材质：n硬头对软臼：金属硬头对软臼：金属- -聚乙烯、陶瓷聚乙烯、陶瓷- -聚乙烯聚乙烯n硬头对硬头：金属硬头对硬头：金属- -金属、陶瓷金属、陶瓷- -

14、陶瓷陶瓷l按照假体应用及置换关节的范围：按照假体应用及置换关节的范围：n半髋关节系统：双极半髋，单极半髋半髋关节系统：双极半髋，单极半髋n全髋关节系统：表面置换全髋，普通型置换全髋全髋关节系统：表面置换全髋，普通型置换全髋n肿瘤及定制髋关节系统：肿瘤及定制髋关节系统：n翻修髋关节：翻修髋关节：THRTHR手术操作步骤手术操作步骤正确的体位与视野正确的体位与视野患髋向上的健侧卧位患髋向上的健侧卧位身身体冠状面体冠状面垂直垂直于于地地面面病患的病患的前后倾会前后倾会影影响对髋响对髋臼杯臼杯前倾角前倾角的判的判断断手手术术入路入路l常用有常用有后侧入路与前侧入路后侧入路与前侧入路均以大粗均以大粗隆为

15、起点隆为起点向下向下约约5-5-8 8cmcm，向上分向上分别别向向后后或前或前，总长约，总长约10-15cm10-15cm。l各有其各有其优优缺缺点与拥护点与拥护者者n前前侧入路时侧入路时, ,髋髋臼之臼之前倾角前倾角容易容易过过大大n后侧入路，后侧入路，易易将髋将髋臼作成臼作成后倾后倾; ; 为为防防后脱后脱位位, ,勿勿刻意刻意将前倾角将前倾角加大加大手手术术入路入路l患者侧卧位，切口起自髂患者侧卧位，切口起自髂后上棘前方后上棘前方6 67cm7cm，于，于髂嵴稍下。沿臀大肌和大髂嵴稍下。沿臀大肌和大转子前缘向远侧延伸，切转子前缘向远侧延伸，切口全长口全长101015cm15cml将皮瓣

16、翻向两侧，暴露后方将皮瓣翻向两侧，暴露后方的臀大肌的臀大肌1 1及其筋膜、中间的及其筋膜、中间的臀中肌臀中肌2 2及其筋膜和前方的及其筋膜和前方的阔筋膜张肌阔筋膜张肌3 3及其筋膜。上及其筋膜。上述筋膜向下汇聚成髂胫束述筋膜向下汇聚成髂胫束4 4显露一显露一l进一步显示臀中肌进一步显示臀中肌2 2、股、股外侧肌外侧肌5 5、大转子、大转子6 6和臀小和臀小肌肌7 7。l在臀大肌前缘与阔筋膜张在臀大肌前缘与阔筋膜张肌后缘之间，纵行切开髂肌后缘之间，纵行切开髂胫束并将之翻向两侧，显胫束并将之翻向两侧，显露上方的臀中肌露上方的臀中肌2 2、下方、下方的股外侧肌的股外侧肌5 5和中间的大和中间的大转子

17、转子6 6。显露二显露二l将臀中肌将臀中肌2 2后缘与梨状肌钝性后缘与梨状肌钝性分离。在大转子稍上处切断一分离。在大转子稍上处切断一部分臀中肌，并将之翻向前上部分臀中肌，并将之翻向前上。显露臀小肌。显露臀小肌7 7。注意勿损伤。注意勿损伤臀中、小肌之间的臀上动脉深臀中、小肌之间的臀上动脉深支的下支和臀上神经（未显露支的下支和臀上神经（未显露出）。出）。l于止点上方切断臀小肌于止点上方切断臀小肌，并将之翻向前上，显，并将之翻向前上，显露髋关节囊露髋关节囊8 8前上部。前上部。显露三显露三l沿股骨颈轴切沿股骨颈轴切开关节囊开关节囊8 8，显，显露股骨头和颈露股骨头和颈9 9。 使髋关节屈曲使髋关节

18、屈曲9090，内收内旋，足心朝上，可内收内旋，足心朝上，可使关节脱位。使关节脱位。 如脱位困难可用拉钩如脱位困难可用拉钩插入到股骨颈下方，向上插入到股骨颈下方，向上提拉帮助完成脱位。提拉帮助完成脱位。 如关节僵硬可先行股如关节僵硬可先行股骨颈截骨。骨颈截骨。脱位脱位 一般截骨面与股骨纵轴线成一般截骨面与股骨纵轴线成4545- -6060，外侧与转子间窝平齐，内侧在小，外侧与转子间窝平齐，内侧在小转子上转子上1-1.5cm1-1.5cm的水平，截骨原则宁少勿的水平，截骨原则宁少勿多。多。 根据术前设计的位置，可按照截骨模根据术前设计的位置，可按照截骨模板进行截骨。截骨模板纵轴平行股骨干板进行截骨

19、。截骨模板纵轴平行股骨干纵轴。截骨模版的截骨斜面与竖直处的纵轴。截骨模版的截骨斜面与竖直处的交角对准梨状窝或参考小转子，决定截交角对准梨状窝或参考小转子，决定截骨水平，以电刀做标记。骨水平，以电刀做标记。 摆锯截骨时一定要与股骨颈的冠状摆锯截骨时一定要与股骨颈的冠状面垂直，避免因股骨颈前、后缘或上、面垂直，避免因股骨颈前、后缘或上、下缘一侧偏高或偏低，而过多地磨去骨下缘一侧偏高或偏低，而过多地磨去骨质。外侧可以切到与大粗隆交接处。质。外侧可以切到与大粗隆交接处。 截取的股骨头保存以备后续使用。截取的股骨头保存以备后续使用。股骨颈截骨股骨颈截骨截骨水平的影截骨水平的影响响( (太高太高) )l可

20、可使股骨柄使股骨柄装装置呈置呈内内翻位置翻位置 l或或使球使球头头位置位置过过高高大腿痛大腿痛不稳不稳截骨水平的影截骨水平的影响响( (太低太低) )l以以为为股骨柄太大股骨柄太大l或使球或使球头头位置位置过过低低髋臼髋臼oror股骨，处理顺序？股骨，处理顺序？l都可以都可以l若先若先处理髓腔处理髓腔, ,当当做做髋髋臼臼准备时准备时, ,股骨股骨侧侧会会一直一直渗渗血血l因此一般建因此一般建议议先做先做髋髋臼臼 半髋置换：半髋置换：测量股骨头大小，垂直测量股骨头大小，垂直两次测量，宁小勿大原则。两次测量，宁小勿大原则。 全髋置换：全髋置换： 将下肢伸直内旋，配合使用髋臼拉将下肢伸直内旋，配合

21、使用髋臼拉钩充分显露髋臼，通常髋臼拉钩的位钩充分显露髋臼，通常髋臼拉钩的位置为：第一只插在髋臼前上方，即闭置为：第一只插在髋臼前上方，即闭孔外侧，牵开缝匠肌，股内侧肌；第孔外侧，牵开缝匠肌，股内侧肌；第二只插在髋臼后上方，牵开臀肌；第二只插在髋臼后上方，牵开臀肌；第三只置于髋臼前下方。三只置于髋臼前下方。 清除髋臼周围的骨赘和关节囊及清除髋臼周围的骨赘和关节囊及髋臼内的软组织，注意保护髋臼横韧髋臼内的软组织，注意保护髋臼横韧带。可用去除髋臼底部的圆韧带止点带。可用去除髋臼底部的圆韧带止点的底部软骨，之后用髋臼锉锉磨。的底部软骨，之后用髋臼锉锉磨。髋臼准备髋臼准备髋髋臼臼情况与假体植入情况与假体

22、植入角度角度l变变形形差异差异不大的患者不大的患者, ,以其天以其天生之前生之前倾与倾与外展角做外展角做为参为参考考重建重建( (以患者以患者髋髋臼骨臼骨周围周围作作为参为参考考）l变变形形严严重或需重建重或需重建髋髋臼者臼者( (如如DDH),DDH),以工具上之角度以工具上之角度规规重建至外展重建至外展4545度度, ,前前倾倾1515度度 侧卧时，以手术台为平面，侧卧时，以手术台为平面， 使假体与其成使假体与其成4545度夹角并向度夹角并向身体前内侧移动身体前内侧移动15152020度。度。AIPS打磨髋臼的目的打磨髋臼的目的l显露出软骨下骨，是骨长入生物髋臼或使显露出软骨下骨，是骨长入

23、生物髋臼或使骨水泥渗入松质骨，形成微绞索骨水泥渗入松质骨，形成微绞索l锉磨成真正的半圆，使髋臼和外杯的形状锉磨成真正的半圆，使髋臼和外杯的形状一致，以达到最佳的压配的效果。一致，以达到最佳的压配的效果。 l显露出髋臼内软骨下骨，有较均匀显露出髋臼内软骨下骨，有较均匀的点状出血（的点状出血（60%60%以上面积）。以上面积）。l选用的锉可以被髋臼包覆，圆韧带选用的锉可以被髋臼包覆，圆韧带附着区及臼四边均有磨锉痕迹。附着区及臼四边均有磨锉痕迹。 l若臼内软组织依然残留在臼底，而若臼内软组织依然残留在臼底，而四周臼壁已磨去软骨层或有磨锉无效四周臼壁已磨去软骨层或有磨锉无效痕迹，表明臼底施压不足或打磨

24、程度痕迹，表明臼底施压不足或打磨程度不够。不够。l若臼壁的一部分已磨光，其他部分若臼壁的一部分已磨光，其他部分未磨着或磨光程度不足，表明髋臼锉未磨着或磨光程度不足，表明髋臼锉的方向掌握欠妥或施力不均。的方向掌握欠妥或施力不均。打磨髋臼的程度打磨髋臼的程度打磨髋臼注意事项（打磨髋臼注意事项（8项）项）l锉髋臼时应先切除臼内软组织。锉髋臼时应先切除臼内软组织。l髋臼横韧带可以保持髋臼对外杯的紧张度，对植入髋臼横韧带可以保持髋臼对外杯的紧张度，对植入的臼杯起到更好的压配，若切除髋臼横韧带，会影的臼杯起到更好的压配，若切除髋臼横韧带，会影响髋臼的弹性。响髋臼的弹性。l注意保持髋臼锉的方向，即外展注意保

25、持髋臼锉的方向，即外展4545，前倾，前倾1515。将髋臼锉完全置入髋臼内后再开动动力，避免损伤将髋臼锉完全置入髋臼内后再开动动力，避免损伤髋臼边缘。髋臼边缘。l切忌做摇摆状动作。切忌做摇摆状动作。勿施勿施太大压太大压力力于于磨磨锉锉上上, ,应应以磨以磨锉顶锉顶部部轻触髋轻触髋臼臼底底依序打磨周依序打磨周围围, ,以免最以免最终髋终髋臼位置臼位置太深太深, ,太高太高. .甚至因磨甚至因磨锉过锉过度而下沉度而下沉。l因髋臼底部的圆韧带窝周围易骨质增生，较大的髋臼锉因髋臼底部的圆韧带窝周围易骨质增生，较大的髋臼锉难以锉到，所以从小号髋臼锉开始，随后逐渐增大难以锉到，所以从小号髋臼锉开始，随后逐

26、渐增大; ; 用小用小号锉时，要注意力度和方向，磨锉圆韧带窝周围的软骨号锉时，要注意力度和方向，磨锉圆韧带窝周围的软骨时，切勿过深，只需将软骨磨去即可。时，切勿过深，只需将软骨磨去即可。l切忌只用小号髋臼锉磨锉到底，以至臼底磨破，必须在切忌只用小号髋臼锉磨锉到底，以至臼底磨破，必须在磨锉开始时就按要求规范实施，而不至于髋臼磨锉过偏、磨锉开始时就按要求规范实施，而不至于髋臼磨锉过偏、磨穿或臼顶磨锉过多，致使髋臼假体安置过高或不稳定。磨穿或臼顶磨锉过多，致使髋臼假体安置过高或不稳定。 l每每换换磨磨锉锉前前, ,清洗清洗髋髋臼臼, ,以去除以去除杂杂物物并观并观察出血情察出血情况。况。l若有囊肿以

27、植骨填满，增加骨长入机会若有囊肿以植骨填满，增加骨长入机会, ,填入填入后后, ,可可用用最最后后之之髋髋臼臼锉锉倒倒转将转将表面整平表面整平。打磨髋臼注意事项打磨髋臼注意事项l将定位器安装到连杆上，将定位器安装到连杆上，将与髋将与髋臼锉相同直径的髋臼试模连接到连臼锉相同直径的髋臼试模连接到连杆上。当定位杆上的杆上。当定位杆上的4545指针与地指针与地面垂直时，试模就处于面垂直时，试模就处于4545的外展的外展位；位；1515指针与病人的纵轴垂直时，指针与病人的纵轴垂直时，便获得了正确的前倾角度。便获得了正确的前倾角度。l通过观察孔评估其位置和与髋臼通过观察孔评估其位置和与髋臼内面的接触程度。

28、内面的接触程度。l试模的边缘应与髋臼缘结合足够试模的边缘应与髋臼缘结合足够紧密。试模边缘不超过髋臼边缘。紧密。试模边缘不超过髋臼边缘。假如内陷，不超过假如内陷，不超过2mm。试髋臼试模试髋臼试模GMCGMC生物髋臼生物髋臼试髋臼试模注意试髋臼试模注意 当试模纳入髋臼时，试模边缘应平齐髋臼入口平当试模纳入髋臼时，试模边缘应平齐髋臼入口平面，内陷不超过面，内陷不超过2mm2mm，并均与骨性髋臼相接触，并均与骨性髋臼相接触，试模柄可以无需手扶而固定在髋臼内。试模柄可以无需手扶而固定在髋臼内。不同髋臼假体的选号不同髋臼假体的选号名称名称型号（型号（mm)mm)髋臼锉髋臼锉4242 4444464648

29、485050525254545656585860606262髋臼试模髋臼试模4242 4444464648485050525254545656585860606262GMCGMC生物全髋生物全髋臼臼4242 444446464848505052525454565658586060GCCGCC水泥全髋臼水泥全髋臼40404242444446464848505052525454565658586060 冲洗髋臼，在使用骨水泥之前把髋臼拭冲洗髋臼，在使用骨水泥之前把髋臼拭净擦干，尽量不要有血迹。净擦干，尽量不要有血迹。 调制骨水泥，搅拌至拔丝期，手指取出调制骨水泥，搅拌至拔丝期，手指取出骨水泥，行骨

30、水泥，行2 2项预涂技术。项预涂技术。 手涂骨水泥于手涂骨水泥于GCCGCC聚乙烯全髋臼底面聚乙烯全髋臼底面至不见棱角沟槽；余下的骨水泥捏成饼状至不见棱角沟槽；余下的骨水泥捏成饼状覆盖于干燥的髋臼骨面。覆盖于干燥的髋臼骨面。 用事先安装好用事先安装好GCCGCC髋臼的植入器植入髋臼的植入器植入髋臼内，将髋臼于外展髋臼内，将髋臼于外展4545和前倾和前倾1515位，位，持续加压并稳定在这一位置至持续加压并稳定在这一位置至硬固期硬固期，使，使骨水泥渗入松质骨内，以便达到微内交锁骨水泥渗入松质骨内，以便达到微内交锁的目的，防止出血造成骨的目的，防止出血造成骨- -骨水泥骨水泥- -假体界面假体界面产

31、生空隙。随即清除多余的骨水泥。产生空隙。随即清除多余的骨水泥。GCCGCC骨水泥髋臼植入骨水泥髋臼植入使用骨水泥注意事项使用骨水泥注意事项l为降低骨水泥硬固释放热损伤，在硬为降低骨水泥硬固释放热损伤，在硬固初期即倒入冷盐水于创腔内冷浴固初期即倒入冷盐水于创腔内冷浴3-53-5分钟。分钟。 l清除硬固前挤出的骨水泥宜用刀和钳清除硬固前挤出的骨水泥宜用刀和钳夹持后切断，不可夹持牵出，否则易夹持后切断，不可夹持牵出，否则易引起局部骨水泥缺损；引起局部骨水泥缺损；l清除硬固后的多余骨水泥，可以用咬清除硬固后的多余骨水泥，可以用咬骨钳咬除，不可扭除，免得松动骨水骨钳咬除，不可扭除，免得松动骨水泥层。泥层

32、。GCCGCC水泥臼手术操作步骤缩略图水泥臼手术操作步骤缩略图 以髋臼中心为基点，以髋臼中心为基点，将经中心的身体纵轴线设将经中心的身体纵轴线设为为1212点位和点位和6 6点位，并将点位，并将其设为表盘其设为表盘 均分成均分成1212个个点。当安装防脱位内衬时，点。当安装防脱位内衬时，其唇状突起位置应位于左其唇状突起位置应位于左患肢患肢1 1点位，右患肢点位，右患肢11 11点点位。位。骨性髋臼表盘G GC C生物髋臼植入位置生物髋臼植入位置 GMCGMC髋臼杯缘有四处开口，髋臼杯缘有四处开口，其用处之一是为了便于取出其用处之一是为了便于取出内衬而提供的器械入口，其内衬而提供的器械入口，其用

33、处之二是可将其设为表盘，用处之二是可将其设为表盘，便于定义髋臼杯坐标，如图便于定义髋臼杯坐标，如图所示：设为所示：设为1212点、点、3 3点、点、6 6点、点、9 9点方位，髋臼杯点方位，髋臼杯1212点位对准点位对准髋臼髋臼1212点位，以便于旋入点位，以便于旋入GSGS螺钉。螺钉。髋臼杯表盘G GC C生物髋臼植入位置生物髋臼植入位置l将与试模同型号将与试模同型号GMCGMC髋臼杯连接髋臼杯连接到安装杆上，有节奏的打入髋臼，到安装杆上，有节奏的打入髋臼，击击入入过过程程应应保持力量的一致保持力量的一致与稳与稳定定, ,切忌使用暴力。切忌使用暴力。小心避免小心避免髋髋臼骨折臼骨折, ,持持

34、续观续观察察假体植假体植入的方向入的方向l仔仔细细分辨敲分辨敲击时击时的的声声音音变变化化, ,当当臼臼杯杯与髋与髋臼骨接臼骨接触时触时, ,击击音音会转为扎实会转为扎实而低沉而低沉l击击入入后后以探以探针针由螺由螺丝丝孔孔及顶孔检及顶孔检查查是否仍有空隙是否仍有空隙，空隙大可植骨。，空隙大可植骨。G GC C生物髋臼植入生物髋臼植入l 首先检查首先检查GMCGMC髋臼杯位置髋臼杯位置与角度符合规范要求。与角度符合规范要求。l上钉位置可参考髋臼各象限上钉位置可参考髋臼各象限骨组织的厚度图及血管走向。骨组织的厚度图及血管走向。GSGS螺钉固定的位置螺钉固定的位置1 1，钻钉孔钻钉孔： 用软钻经臼

35、底在软钻导向器引导下用软钻经臼底在软钻导向器引导下钻钉孔，向臼壁后上钻钉孔，向臼壁后上1/31/3部钻部钻2-32-3个骨孔。个骨孔。2 2，测试钉孔深度：测试钉孔深度： 用测深器测试钉孔深度，以便选择用测深器测试钉孔深度，以便选择合适的合适的GSGS螺钉。螺钉。3 3，上螺钉上螺钉： 用持钉钳和万向六角改锥，将选好用持钉钳和万向六角改锥，将选好的的GSGS螺钉螺钉2-32-3枚，分别旋入髋臼骨内，枚，分别旋入髋臼骨内，以固定以固定GMCGMC髋臼杯。髋臼杯。GSGS螺钉固定的步骤螺钉固定的步骤l当觉得髋臼杯固定不够稳固时才使用。当觉得髋臼杯固定不够稳固时才使用。l确定髋臼植入角度和深度，髋臼

36、钉孔确定髋臼植入角度和深度，髋臼钉孔的朝向。的朝向。l暂不将每支螺丝锁至最紧，暂不将每支螺丝锁至最紧， 待所有螺待所有螺丝皆锁入后再依序逼紧每只螺丝，丝皆锁入后再依序逼紧每只螺丝， 以以防髋臼杯移位。防髋臼杯移位。l确认确认螺螺丝头丝头部未突出螺部未突出螺丝丝孔外孔外，以免以免影影响内衬锁响内衬锁合合l钉尾必须与臼底平齐。如有稍微偏斜，钉尾必须与臼底平齐。如有稍微偏斜，可用细骨梗塞在骨孔部偏斜一侧，再旋可用细骨梗塞在骨孔部偏斜一侧，再旋紧螺钉。再改向钻孔，会破坏骨壁螺钉紧螺钉。再改向钻孔，会破坏骨壁螺钉孔的松紧度。孔的松紧度。固定骨螺丝固定骨螺丝注意事项注意事项l持相匹配的持相匹配的GMCGM

37、C防脱位髋臼防脱位髋臼内衬，将其纳入髋臼杯内衬，将其纳入髋臼杯l注意内衬的唇状突起应位于注意内衬的唇状突起应位于骨性髋臼的后上方，详见骨性骨性髋臼的后上方，详见骨性髋臼表盘。髋臼表盘。l用臼衬打入器轻击，使其安用臼衬打入器轻击，使其安装到位。装到位。l检查是否锁合检查是否锁合安装髋臼内衬安装髋臼内衬內內衬衬未能未能锁锁合的原因合的原因l周周围围有有软组织夹杂软组织夹杂l未置未置于锁于锁合位置即敲合位置即敲击击l螺螺丝头丝头部露出孔外部露出孔外( (螺螺丝丝未未锁紧锁紧或或锁锁入角度入角度过过大大) )l髋髋臼杯臼杯内内有有杂杂物物( (骨屑骨屑, ,骨水泥等骨水泥等) )l确认尺寸有无错误确认

38、尺寸有无错误GMCGMC手术操作步骤缩略图手术操作步骤缩略图股骨柄侧操作步骤股骨柄侧操作步骤 将下肢内收内旋将下肢内收内旋9090，并屈膝，并屈膝屈髋屈髋9090，注意保护臀中肌，行，注意保护臀中肌，行股骨部分操作。股骨部分操作。l开口开口l开髓开髓l远端扩髓远端扩髓l近端成型近端成型l选择股骨头和颈长选择股骨头和颈长l植入假体植入假体威高股骨柄的手术操作工具适用于多种手术入路威高股骨柄的手术操作工具适用于多种手术入路开口开口 将髓腔导向钻置于截骨面的后将髓腔导向钻置于截骨面的后缘偏外侧缘偏外侧, ,靠近梨状窝开启髓腔，靠近梨状窝开启髓腔，直到为开髓凿及通用髓腔绞刀提直到为开髓凿及通用髓腔绞刀

39、提供足够的环状清理。供足够的环状清理。 用开髓凿开出矩形入口，开口用开髓凿开出矩形入口，开口应与髓腔对线。应与髓腔对线。注意注意: :开髓凿在股骨颈截骨面上开髓凿在股骨颈截骨面上按前倾按前倾1010- 15- 15方向开槽方向开槽, ,即与即与股骨上端的长轴相一致。股骨上端的长轴相一致。为达为达最佳近最佳近- -远远端同端同时时固定固定, ,可使用可使用Ream-Ream-Broach-Ream TechBroach-Ream Tech 每钻一号通用髓腔每钻一号通用髓腔绞刀，便使用对应绞刀，便使用对应的股骨锉，如有需的股骨锉，如有需要再使用下一号通要再使用下一号通用髓腔绞刀，再进用髓腔绞刀，再

40、进行股骨近端扩髓。行股骨近端扩髓。以达最佳之远以达最佳之远端端与与近端同时固定。近端同时固定。远端扩髓远端扩髓注意：以髌骨为股骨轴线的参考，保证通用髓腔绞刀注意：以髌骨为股骨轴线的参考，保证通用髓腔绞刀的中心对线。股骨远的中心对线。股骨远端不可端不可过度钻磨，避免股骨内过度钻磨，避免股骨内膜骨坏死。不要钻出髓腔。膜骨坏死。不要钻出髓腔。 使用连接于使用连接于T T型型手把的通用髓腔手把的通用髓腔绞刀进入髓腔直绞刀进入髓腔直接开髓，深及髓接开髓，深及髓腔绞刀刃长度。腔绞刀刃长度。 如果对线正确，如果对线正确，通用髓腔绞刀应通用髓腔绞刀应顺利通过。顺利通过。远端扩髓深度标示远端扩髓深度标示l扩髓时

41、以接触皮质骨时的阻力或扩髓时以接触皮质骨时的阻力或声音作为停止锥形扩髓的信号。声音作为停止锥形扩髓的信号。l每个锥形绞刀都对应着股骨髓腔每个锥形绞刀都对应着股骨髓腔锉，并提供股骨距和大转子作为锉，并提供股骨距和大转子作为参考。每个参考。每个GTCGTC髓腔绞刀都有双髓腔绞刀都有双深度标示线，分别对应着股骨柄深度标示线，分别对应着股骨柄假体型号。近端为大转子参考、假体型号。近端为大转子参考、远端为股骨距参考。远端为股骨距参考。注意：如果进行保守性截骨，参注意：如果进行保守性截骨，参考大转子。最后决定股骨柄规格考大转子。最后决定股骨柄规格型号的将是髓腔锉。型号的将是髓腔锉。远端扩髓深度标示远端扩髓

42、深度标示股骨距参考股骨距参考 参考股骨距时，远端扩髓参考股骨距时，远端扩髓深度参考线对应期望的股骨深度参考线对应期望的股骨柄。参考线应与股骨距皮质柄。参考线应与股骨距皮质骨骨- -松质骨边缘内侧的股骨颈松质骨边缘内侧的股骨颈截骨线处水平。截骨线处水平。大转子参考大转子参考 参考大转子时，使用近端参考大转子时，使用近端扩髓深度参考线对应于期望扩髓深度参考线对应于期望的股骨柄。参考线应与大转的股骨柄。参考线应与大转子尖端水平。子尖端水平。近端成形扩髓近端成形扩髓l连接最小的髓腔锉到手柄上，连接最小的髓腔锉到手柄上，开始股骨近端成形扩髓。第一锉开始股骨近端成形扩髓。第一锉决定以后的方向和位置，所以要

43、决定以后的方向和位置，所以要准确。准确。l为保证正确的对线，将髓腔锉为保证正确的对线，将髓腔锉靠近外侧，近大转子。保持好正靠近外侧，近大转子。保持好正确的前倾角将髓腔锉打入髓腔内。确的前倾角将髓腔锉打入髓腔内。l保持保持温温柔柔稳稳定的施力定的施力, ,避免避免术术中中骨折骨折。l当当股骨股骨锉进锉进入有困入有困难难, ,而周而周围围仍仍有剩有剩余余骨骨质时质时, ,可退出可退出后后重新重新击击入入, ,或或换换小一小一号号股股锉紧锉紧靠大粗隆靠大粗隆方向磨方向磨锉。进出时不可摇晃。锉。进出时不可摇晃。近端成形扩髓近端成形扩髓 最后使用的髓腔锉应贴合、充最后使用的髓腔锉应贴合、充填近端股骨，锯

44、齿顶端位于期望填近端股骨，锯齿顶端位于期望的股骨颈截骨线处。同时应感觉的股骨颈截骨线处。同时应感觉到其旋转稳定性。到其旋转稳定性。 如果髓腔锉在扩髓时低于股骨如果髓腔锉在扩髓时低于股骨颈截骨线达到颈截骨线达到4mm4mm时，则需要时，则需要重新判断截骨水平。重新判断截骨水平。 如果截骨水平是正确的，则建如果截骨水平是正确的，则建议使用大一号的髓腔锉。随之相议使用大一号的髓腔锉。随之相应配套的髓腔绞刀也需要调整。应配套的髓腔绞刀也需要调整。磨锉股骨距磨锉股骨距l可以选择的。可以选择的。l产生精确的截骨线，作为产生精确的截骨线，作为股骨柄植入标志。股骨柄植入标志。l电动力操作，接触股骨距电动力操作

45、，接触股骨距前旋转。前旋转。选择股骨头和颈长选择股骨头和颈长l 使用使用GTCGTC柄试颈和股骨头试模判柄试颈和股骨头试模判断正确的股骨柄位置，关节稳定性，断正确的股骨柄位置，关节稳定性，活动范围和下肢长度。活动范围和下肢长度。l 调节下肢长度：调节下肢长度：l不同长度颈长的球头不同长度颈长的球头l二次股骨颈截骨，进一步扩髓二次股骨颈截骨，进一步扩髓l稳定性：当髋关节屈曲稳定性：当髋关节屈曲9090，外，外展展0 0时，内旋至少时，内旋至少4545时，没有时，没有脱位倾向，伸直时有完全的外旋而脱位倾向，伸直时有完全的外旋而不脱位或撞击即为合适。不脱位或撞击即为合适。l股骨球头共有股骨球头共有8

46、 8种型号可供选择。种型号可供选择。（见（见GMHGMH图表）图表）植入生物柄（植入生物柄（GTRGTR，GTC)GTC)取出髓腔锉取出髓腔锉l记住型号记住型号l脱位脱位l冲洗冲洗安装打拔器安装打拔器l确认对线良好确认对线良好l螺纹完全旋入螺纹完全旋入植入假体植入假体l先用手力将其推入先用手力将其推入l在遇到阻力时，用滑锤以中在遇到阻力时，用滑锤以中等力量有节奏的击打到位。等力量有节奏的击打到位。l涂层顶端在截骨面平齐时，涂层顶端在截骨面平齐时，股骨柄完全到位且稳定。股骨柄完全到位且稳定。l如打击，股骨柄在期望位置如打击，股骨柄在期望位置上方上方2mm2mm左右处停止移动，左右处停止移动，则需

47、取出股骨柄，重复远端则需取出股骨柄，重复远端和近端的扩髓步骤。和近端的扩髓步骤。l不要使用过大的力量来安装不要使用过大的力量来安装股骨柄。股骨柄。注意：保护涂层避免被破坏。注意：保护涂层避免被破坏。 如果有空隙要植骨。如果有空隙要植骨。生物柄植入步骤简图生物柄植入步骤简图植入植入WEMENTWEMENT水泥柄水泥柄取锉取锉l连接髓腔锉手连接髓腔锉手把反向轻击，把反向轻击，取出锉刀，不取出锉刀，不要扩大已锉好要扩大已锉好成形的髓腔。成形的髓腔。l在股骨柄植入在股骨柄植入之前，应反复之前，应反复冲洗并干燥股冲洗并干燥股骨髓腔。骨髓腔。做骨栓做骨栓l修剪取下的股骨头修剪取下的股骨头或开髓凿取下的大或

48、开髓凿取下的大块松质骨，做成指块松质骨，做成指腹大小的松质骨栓腹大小的松质骨栓(15mmX15mmx20(15mmX15mmx20mm)mm)，塞入髓腔内。，塞入髓腔内。l用用WementWement持柄器持柄器推骨栓到髓腔远端推骨栓到髓腔远端, ,置于距股骨柄远端置于距股骨柄远端20mm20mm处为佳。处为佳。植入植入WEMENTWEMENT水泥柄水泥柄植入：植入：l将股骨柄连接将股骨柄连接到到WementWement持柄持柄器，对准股骨器，对准股骨髓腔插入髓腔插入l持续施压维持持续施压维持插入股骨柄角插入股骨柄角度和位置，至度和位置，至骨水泥硬固骨水泥硬固l硬骨期施冷盐硬骨期施冷盐水浴水浴

49、3-53-5分钟。分钟。骨水泥注入：骨水泥注入：要求麻醉要求麻醉医师医师在在场监场监控病人控病人状况。状况。l髓腔内留置有导尿管。髓腔内留置有导尿管。l骨水泥于湿沙期骨水泥于湿沙期, ,不不可延迟至拔丝期。可延迟至拔丝期。l排出骨水泥枪管空气。排出骨水泥枪管空气。l由深至浅注入至满溢。由深至浅注入至满溢。l迅速拔除导尿管，用迅速拔除导尿管，用手指按压高出股骨近手指按压高出股骨近端截骨面的骨水泥，端截骨面的骨水泥，使其在髓腔内产生一使其在髓腔内产生一定的压力。定的压力。WementWement柄植入步骤简图柄植入步骤简图安装股骨球头安装股骨球头22mm22mm球头选择：球头选择：l 全髋全髋44

50、mm44mm以下的包括以下的包括44mm44mml 半髋半髋44mm44mm以下的不包括以下的不包括44mm44mm半髋外杯和球头的安装顺序：半髋外杯和球头的安装顺序：l 由内向外由内向外股小球内锥与股骨颈外锥保持股小球内锥与股骨颈外锥保持干燥干燥，轻击轻击即可锁合，即可锁合，注意勿注意勿过过度敲度敲击击以免破以免破坏锁坏锁合合机构。机构。将球头擦拭干净将球头擦拭干净假体均安装完毕后，将腋部和假体均安装完毕后，将腋部和踝部（外旋位）反向牵引，推踝部（外旋位）反向牵引，推压股骨上段和头颈假体还纳于压股骨上段和头颈假体还纳于髋臼内，将踝足内旋置于中立髋臼内，将踝足内旋置于中立位。正常情况下，屈髋至

51、位。正常情况下，屈髋至120120-130-130，外展，外展3030、内、内收收2020，头臼的覆盖率达到，头臼的覆盖率达到50%50%即合适。即合适。复位复位骨水泥技术（股骨柄）骨水泥技术（股骨柄）第一代骨水泥技术第一代骨水泥技术随访：随访：5 5年失败率年失败率2%2% 10 10年失败率年失败率2 23%3%髓腔塞髓腔塞加压冲洗加压冲洗骨水泥枪骨水泥枪第二代骨水泥技术第二代骨水泥技术l第二代的方法第二代的方法l减少气泡减少气泡l中心化中心化l加压灌注加压灌注l假体表面处理假体表面处理离心机离心机真空搅拌真空搅拌尽可能少搅拌尽可能少搅拌光滑光滑第三代骨水泥技术第三代骨水泥技术中置器中置器

52、第三代骨水泥技术图示第三代骨水泥技术图示真空搅拌真空搅拌中置器中置器光滑光滑离心离心机机加压灌注加压灌注离心离心机机骨水泥凝固分期骨水泥凝固分期l粥状期粥状期l拔丝期拔丝期l面团期面团期l固化期固化期THR手术并发症手术并发症l全身性全身性l系统性系统性l软组织软组织l机械机械l血管神经损伤血管神经损伤l骨折骨折l假体失败假体失败l感染感染l脱位脱位l肢体长度差异肢体长度差异深静脉栓塞深静脉栓塞DVTDVTl发生率：无预防发生率：无预防 50%-84%50%-84%预防预防 2%-57%2%-57%l发生部位发生部位: :小腿约占小腿约占90%90%l可导致疼痛，肿胀，肺栓塞，可导致疼痛，肿胀

53、，肺栓塞，死亡死亡l肺栓塞发生率随肺栓塞发生率随DVTDVT发生率下发生率下降而下降降而下降 肺栓塞肺栓塞lTHRTHR术后致命性肺栓塞术后致命性肺栓塞 TKR TKR术后术后lTHRTHR术后近端血栓发生率有术后近端血栓发生率有5%-8%5%-8%预防及治疗预防及治疗l华华 法令，肝素，低分法令，肝素，低分子肝素钠子肝素钠(LMWH)(LMWH)l因子拮抗剂，纤因子拮抗剂，纤溶酶，阿斯匹林溶酶，阿斯匹林l大量文献证实有效大量文献证实有效假体周围骨折假体周围骨折lBerry 1999sBerry 1999sl全髋翻修术中，股骨假体周围骨折的机全髋翻修术中，股骨假体周围骨折的机率为率为7.87.

54、8（497497例例/6349/6349例）。例）。l非骨水泥假体进行翻修，股骨假体周围非骨水泥假体进行翻修，股骨假体周围骨折的机率达到骨折的机率达到 21% (322 of 1536) 21% (322 of 1536) 。l骨水泥假体进行翻修的病例其假体周围骨水泥假体进行翻修的病例其假体周围骨折的机率为骨折的机率为 3.6%(175 of 4813)3.6%(175 of 4813)。 全髋翻修术中股骨假体周围骨折是严重的并发症全髋翻修术中股骨假体周围骨折是严重的并发症之一，如果术前对其有足够的认识并在术中发现之一，如果术前对其有足够的认识并在术中发现，就可以通过骨折端的复位内固定、长柄假体的，就可以通过骨折端的复位内固定、长柄假体的选择来给予纠正。如果在术后才发现骨折的存在选择来给予纠正。如果在术后才发现骨折的存在，对骨折移位的纠正就比较困难。因此，全髋翻，对骨折移位的纠正就比较困难。因此，全髋翻修术后通常对病人进行修术后通常对病人进行被动活动被动活动检查和检查和X X线摄片线摄片。争取术中处理骨折及术后检查争取术中处理骨折及术后检查脱位及对策脱位及对策l22mm22mm小头小头 l髋臼的安放位置髋臼的安放位置 l股骨柄安放角度股骨柄安放角度l软组织质量减退软组织质量减退 l