忧郁症学童之辅导策略---关怀忘记微笑的幼小心灵

1、憂鬱症學童之輔導策略-關懷忘記微笑的幼小心靈 南玉芬小玲的故事孩子會憂鬱嗎？南部兒童憂鬱流行率（張高賓，2006）o 3.8%的兒童疑似有重度憂鬱，男生比女生高2倍。o 影響因子：年級、性別、家庭組織、家庭氣氛、父、母親管教方式、學業成績、社經地位。o 預測因子：年籍、家庭氣氛、母親管教方式、學業成績。國小學童自殺意念相關因素之研究（江宜珍、吳肖琪、李蘭，2005）o 以台北市和新竹縣十八所國小四年級學童為對象。o 19.77的國小四年級學生曾有自殺意念。o 北市學童的情況更嚴重，小四生平均不到四人，就有一人曾想自殺，超過一成的人近一個月內有自殺念頭。o 十歲的小學生，每五個就有一個曾想過要自

2、殺，特別是都市孩子。o 家庭關係與父母懲罰與兒童自殺意念有密切相關。o 憂鬱程度有效預測學童自殺意念。國小學生的十大生命難題（林昆輝等，2005）o 1手足關係o 2考試壓力o 3課業壓力o 4親子關係o 5同儕關係o 6捉弄鬥毆o 7自由滿意度o 8家人傷病亡o 9師生關係o 10自我滿意度兒童幸福感受下滑兒童青少年日常生活及情緒現況 有1/3的兒童青少年常常感到不快樂，容易煩惱、無聊和失望。 有三成六的兒童青少年覺得經常承受莫大的壓力。 o 親子間的相處，有1/4的兒童青少年覺得與爸媽的相處時間不夠長。o 在這些中，有將近50的人覺得自己很少快樂，而且還有45的人覺得自己很煩惱、憂慮、無聊

3、、失望，討厭上學，只想放假！ 你怎麼看憂鬱？人本主義大師馬斯洛o 心若改變,你的態度跟著改變;o 態度改變,你的習慣跟著改變;o 習慣改變,你的性格跟著改變;o 性格改變,你的人生跟著改變你如何看兒童憂鬱？兒童憂鬱症的成因與衡鑑壹、兒童憂鬱流行病學o 國外文獻指出兒童憂鬱症之點盛行率約介於0.4-2.5%之間，終生盛行率則約介於3.6-24%之間（周桂如，2002）。o 兒童憂鬱症患者有時還會表現出過動、違規、攻擊、易怒、學業表現差、物質濫用等各種問題行為，並伴隨比成人患者更高之自殺意念（高啟賢，2004）。貳、兒童憂鬱症的成因 生物取向： 憂鬱症肇因於生理的病變。 腦內胺的問題，即一種代謝異

4、常或腦部病態的生化作用。 憂鬱症的生物解釋主要在於對神經傳導物質的看法。 遺傳取向： 研究指出，有憂鬱症家族史的年輕人，罹患憂鬱症的風險較高。十一歲以下的孩童則為32%。 心理社會取向： 1認知模式 Beck認為憂鬱的產生，主要是因為個體具有不盪的認知基模，在面對負面事件時，引發負向自我基模而對此事件產生扭曲的思考（distorted thinking）。 憂鬱認知三元素，就是對自己、對世界、對未來都抱持負面的想法。 2人際模式： 研究指出朋友愈少，憂鬱的程度會越嚴重；與親密朋友的接觸愈少，以及被拒絕的次數愈多，都會使得兒童與青少年憂鬱愈發嚴重（周桂如，2002）。 3家庭親子模式： Freu

5、d相當重視親子互動、早期生活經驗對個體發展的影響，認為憂鬱是一種對失落的反應，是過分依賴他人支持與對憤怒的內舍所導致的現象 客體關係理論強調兒童時期，父母或主要照顧者的教養型態或對帶兒童的態度。 社會學習論者強調個體諸多行為的產生，往往來自於對父母或重要他人之行為觀察學習的結果。參、台灣兒童憂鬱症高危險群（董氏基金會）o 重大失親、失怙的傷心。o 身體、精神有嚴重虐待、疏忽之傷害。o 有家族憂鬱症、酒癮、藥癮、精神病史的兒童。o 孩子本身有較嚴重慢性的生理疾病。o 兒童的生活情境出現不良的溝通或不清楚衝突解決與表達的模式。o 兒童沒有學習或發展出解決問題的能力。o 承受著比其他多數兒童更多來自

6、於生理、情感或社會壓力的兒童。肆、憂鬱症的症狀o 主要憂鬱症(Major Depression Disorder)下列心理症狀之中，至少出現五種以上。o 這些症狀同時出現在兩個星期之中，而且在行為功能有重大的改變。o 這種改變至少有一種症狀是憂鬱的情緒或是喪失了興趣和歡樂。-兒童憂鬱症的徵候o 如果孩子出現這些症狀中的數種，應當儘快找專家做進一步的診斷。o （一）憂鬱的情緒o （二）對日常事物失去興趣o （三）社交的中斷o （四）胃口減低，發育不良 o （五）睡眠不正常o （六）精力衰退活動減少 o （七）注意力換散o （八）自尊心受到損傷o （九）希望的幻滅o （十）其他徵候一、學童憂鬱症的

7、輔導策略o 最基本的方法是認知與行為輔導，改變目前的憂鬱症狀。o 社會技能的訓練與人際關係的改善也是要加強的重要方向。o 孩子的病因是來自家庭不健全或是學校環境的壓力，家庭治療與學校的支援是必須的途徑。o 孩子的情緒問題源自生理以及神經系統的缺陷，抗憂鬱症藥品的使用是常考慮的重點。二、有助於兒童當事人建立投契關係（rapport）的重點 使用簡單的語言，以期能配合當事人的發展與認知能力。 自由地使用幽默。 強調當事人自我挫敗（self-defeating）的行為特質。 使用具體的例子，因為配合多數學齡兒童的認知發展正處於皮亞傑的具體運思期。 尊重兒童。 當詢問兒童問題時使用破冰（ice-bre

8、aker）的陳述。 治療者願意承認其他人，包括父母，並非不會犯錯的。 強調家庭作業與練習的重要性，以便達到治療效果。三、學童憂鬱的輔導方式o 個別會談o 團體工作o 家族會談o 同儕支持網絡四、適合兒童的輔導方式o 藝術治療o 沙遊治療o 說故事治療o 讀書治療o 音樂治療五、輔導工具o 布偶o 圖書o 繪本o 各式畫筆o 玩具o 黏土六、基本的助人技巧o 溫暖、接納、真誠o 同理o 傾聽o 情感反映o 簡述語意o 面質兒童憂鬱症的認知療法(一)認知輔導o 認知的錯誤是憂鬱症的最大標誌。o 由於他們對自己、對外界事物、對未來不存任何希望，且把萬事萬物都做最壞的打算，其情緒自然黯淡、憂傷，而且有

9、厭世的念頭。o 根據貝克（Beck，1967）認知理論對憂鬱症的解釋，患有憂鬱症的人對自己、對世界、對未來都有負面的看法。貳、自動化思考與中介信念 核心信念中介信念（規則、態度、假設）自動化思考 壹、十個與兒童憂鬱有關的信念 別人不喜歡我是可怕的。 只要我犯錯，我就是不好的。 每件事情都應該照我的意思；我應該都能得到我所想要的。 事情對我來說不應該很容易。 世界必須是公平的，壞人都應該受到懲罰。 我不應該表達自己的感覺。 大人應該是完美的。 正確答案只有一個。 我一定要贏。 我不應該等待任何事情。參、六種主要的認知扭曲類型（Beck，1976） 武斷的推論（arbitrary inferenc

10、es）： 選擇性提取（selective abstraction）： 過度類化（overgeneralization）： 擴大化（magnification）或縮小化（minimization）： 個人化（personalization）： 二元化思考 （dichotomous thinking）：史塔克（Stark，1990）設計三種處理兒童憂鬱症的策略o 1.輔導人員向孩子的自動想法提出挑戰o 2.輔導人員協助孩子建立變通的解釋。o 3.輔導人員協助孩子建立萬一果真如此又如何的想法 (二)行為學派o 此派比較注意行為的訓練，把思考與信念的轉變應用在行為的改變上，o 建立新行為來確保思考和情

11、緒的正常化與理性化。o 史塔克等人採用五項策略，對憂鬱症的孩子有相當的幫助。o 一） 自我監督o 二） 自我評估o 三） 自我增強 o 四） 日常活動的時間表o 五） 放鬆的訓練1行為學派-自我監督o 在行為學派中，要訓練孩子觀察和記錄自己的行為，以及他對這些行為的看法和感受。2行為學派-自我評估o 在比較自己實際的表現，與內在的行為期望。o 自我評估的訓練是教孩子客觀地評估自己的想法和行為，尤其是找出負面的自我評估，然後一方面從事認知的改造；一方面從事行為的訓練。 3行為學派-自我增強 o 是指孩子對自己適當的行為要自我獎勵，具有獎勵的增強物包括口頭的讚美和實質的獎賞。4行為學派-日常活動的時間表o 把生活中該做的事有系統的安排組織。其目的是增加日常有意義的活動，藉此消滅被憂鬱思緒所糾纏的機會。5行為學派-放鬆的訓練o 放鬆的訓練旨在傳授孩子在他面對著壓力，自己有了急躁的性情，或是出現焦慮的情況時能夠泰然處之而不至引發更嚴重的憂鬱。 (三)社會技能的訓練與人際關係的輔導o 憂鬱症的孩子一個明顯的特徵是與人格格不入。o 在初步有六項工作必須完成：o （1）對憂鬱症狀作詳盡的評量；o （2）對這個孩子的人際關係有充分瞭解；o （3）把問題的癥結找出來；o （4）把所要改善的地方以及治療的用意給孩子