常用糖皮质激素类药物及其在神经内科的应用-张莉

1、常用糖皮质激素特点及其在神经内科的应用药学部：张莉药学部：张莉2015年年5月月肾上腺皮质激素是肾上腺皮质所合成和分泌的激素的总称，属是肾上腺皮质所合成和分泌的激素的总称，属甾体类化合物。甾体类化合物。糖皮质激素（糖皮质激素（glucocorticodis,GCs）盐皮质激素盐皮质激素性激素性激素全身用糖皮质激素常用药物内源性内源性l可的松可的松 Cortisone l氢化可的松氢化可的松Hydrocortisone外源性外源性l泼尼松泼尼松 Prednisonel泼尼松龙泼尼松龙 Prednisolonel甲泼尼龙甲泼尼龙 Methylprednisolonel倍他米松倍他米松 Betame

2、thasonel地塞米松地塞米松 Dexamethasonel曲安西龙曲安西龙Triamcinolone常用糖皮质激素的药理作用生理剂量：生理剂量：调节糖、蛋白质、脂肪代谢；升高血糖；较弱的盐皮质激素作用，保钠排钾。药理剂量：药理剂量：降低炎症反应抑制免疫反应刺激骨髓红细胞延长红细胞和血小板存活时间刺激糖原异生糖皮质激素对下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）的负反馈调节下丘脑垂体肾上腺可的松氢化可的松负反馈调节机制CRHATCH促肾上腺皮质激素促肾上腺皮质激素释放激素糖皮质激素对HPA轴抑制的昼夜节律长效激素地塞米松201510508AM4PM12Mid.daynight8AM4PM12Mid.8

3、AMdaynight24 Hour period24 Hour period最小剂量、最短疗程糖皮质激素对HPA周抑制作用持续时间（口服）激素名称激素名称服用剂量服用剂量生物半效期生物半效期HPA轴抑制时间轴抑制时间短效可的松250mg812h1.251.5天氢化可的松250mg中效泼尼松50mg1836h泼尼松龙50mg甲泼尼龙40mg曲安西龙40mg2.25天长效地塞米松5mg3654h2.75天倍他米松6mg3.25天可的松VS氢化可的松内源性内源性糖皮质激素糖皮质激素可的松C11位羟化糖皮质激素活性可的松VS氢化可的松药代动力学药代动力学 吸收差异吸收差异生物利用度生物利用度- -氢化

4、可的松氢化可的松96%96%，高于可的松，高于可的松，因此同等疗效，用量小于可因此同等疗效，用量小于可的松。的松。 代谢差异：代谢差异：氢化可的松适用于肝功能障碍患者氢化可的松适用于肝功能障碍患者 肝功能障碍患者，可的松不能有效代谢成为活性产物氢化可的松，应直接肝功能障碍患者，可的松不能有效代谢成为活性产物氢化可的松，应直接使用无需代谢的活性成分使用无需代谢的活性成分 急性或严重应激状态下：急性或严重应激状态下：使用无需代谢的活性成分使用无需代谢的活性成分- -氢化可的松，直接发挥作用氢化可的松，直接发挥作用药效学药效学 与内源性皮质激素功能相同，同时具有糖和盐皮质激素活性，因此适用于与内源性

5、皮质激素功能相同，同时具有糖和盐皮质激素活性，因此适用于生理性替代治疗生理性替代治疗。 用于用于药理作用抗炎治疗药理作用抗炎治疗时，水钠潴留副作用明显，并具有时，水钠潴留副作用明显，并具有HPAHPA轴抑制作用轴抑制作用外源性糖皮质激素糖皮质激素活性4盐皮质激素活性 0.8C1=C2双键结构无需肝脏代谢活化亲脂性增加糖皮质活性 20盐皮质活性 0糖皮质活性盐皮质活性糖皮质活性 5盐皮质活性 0.5泼尼松龙（强的松龙）VS泼尼松（强的松）泼尼松龙（强的松龙）泼尼松（强的松）在代谢中相互转化肝脏药代动力学：药代动力学： 代谢差异：肝功能障碍患者代谢差异：肝功能障碍患者适于适于直接使用活直接使用活性

6、成分性成分泼尼松龙（强的松龙）泼尼松龙（强的松龙），泼尼松不能，泼尼松不能有效代谢成为活性产物。有效代谢成为活性产物。药效学：药效学： 作用完全相同，可等剂量交换使用作用完全相同，可等剂量交换使用甲泼尼龙C1=C2双键增加抗炎活性 盐皮质激素活性减弱C6甲基化 亲脂性, 组织渗透, 快速到达靶位，抗炎性C11羟基化 使其无需肝脏转化， 减轻肝脏负担HO1120O3617OHC=OCH2OH219CH3CH3CH3地塞米松FHO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3地塞米松地塞米松C1=C2双键增加抗炎活性 盐皮质激素活性减弱C9 位氟代基团增加抗炎活性C16甲基化增加

7、分子脂溶性，提高 受体亲和力进一步增强 抗炎活性。C11羟基化 使其无需肝脏转化， 减轻肝脏负担CH3药物名称药物名称抗炎强度抗炎强度水钠潴留强度水钠潴留强度等效剂量等效剂量(mg)短效糖皮质激素短效糖皮质激素( t1/2 36h )20-3000.7525-3000.6常用糖皮质激素活性常用糖皮质激素活性糖皮质激素药代动力学参数药物名称药物名称口服生物口服生物利用度利用度口服达口服达峰时间峰时间蛋白结蛋白结合率合率主要代主要代谢部位谢部位主要排主要排泄部位泄部位血浆消血浆消除半衰除半衰期期氢化可的松96%-90%肝脏肾脏12h可的松-90%肝脏肾脏-泼尼松92%1.3h70%肝脏肾脏2.63

8、h泼尼松龙吸收完全1h7090%肝脏肾脏24h甲泼尼龙吸收良好-4090%肝脏肾脏23h曲安西龙-肝脏肾脏23h地塞米松61.3%12h77%部分肝脏代谢肾脏1.882.23h倍他米松-64%肝脏肾脏56h糖皮质激素的治疗作用抗炎作用抗炎作用：主要通过抑制炎症细胞趋化、改变炎症介质，稳定溶酶体膜、降低毛细血管通透性等减轻机体的炎症反应。大剂量的大剂量的GCs可引起免疫抑制：可引起免疫抑制：诱导T细胞凋亡，抑制抗体生成。抗休克：抗休克：改善微循环，增加心肌收缩力。杀伤肿瘤细胞：杀伤肿瘤细胞：诱发肿瘤细胞溶解或凋亡。减少纤维组织增生减少纤维组织增生糖皮质激素的不良反应、预防和对策GCs的副作用可发

9、生于很多器官、组织，主要有：l心血管系统：高血压l消化系统：消化性溃疡、消化道出血、胰腺炎l免疫系统：广泛抑制l骨骼肌肉系统：骨质疏松、骨坏死、肌肉萎缩l中枢神经系统：行为、认知、情绪改变l肾脏：排钾、保钠l眼：青光眼、白内障l皮肤：痤疮、毛细血管扩张、多毛l内分泌系统：肾上腺萎缩不良反应预防及对策l水钠潴留、高血压：水钠潴留、高血压：控制盐的摄入（每日小于6克），适当使用利尿剂，注意监测电解质，必要时给予补钾。必要时可加用ACEI或ARB类降压药。l消化道出血：消化道出血：为防止胃部并发症，对大剂量、长疗程使用GCs者，特别是有溃疡病史者应同时给予胃粘膜保护剂和（或）制酸药物。出血急性期应静

10、脉给药，如奥美拉唑40mg/q12h或雷尼替丁50mg/q6h。不良反应预防及对策l糖尿病糖尿病：糖皮质激素诱导糖尿病发生的平均时间为6周，但可发生在治疗的任何阶段。使用GCs期间应注意监测血糖。既往无糖尿病史，应用GCs期间血糖升高，同时达到糖尿病标准者，即可诊断为类固醇性糖尿病，治疗同2型糖尿病，类固醇性糖尿病的病情发展较快，酮症酸中毒罕见，停用GCs后，糖尿病具有一定的可逆性。不良反应预防及对策l骨质疏松、骨折与股骨头坏死：骨质疏松、骨折与股骨头坏死：GCs通过抑制成骨细胞介导的骨形成以及增加破骨细胞介导的骨吸收来引起骨质疏松症。建议患者联合应用钙剂与维生素D制剂，作为有效的骨质疏松基础

11、治疗。l库欣综合征及肾上腺皮质功能不全：库欣综合征及肾上腺皮质功能不全：建议长期使用GCs治疗的患者，在撤、停药的过程中应逐渐减少GCs，原则上应“先快后慢”。结核性脑膜炎糖皮质激素不作为常规治疗，只在全身化疗、积极抽积液后，高热等结核中毒症状无缓解，危及患者重要脏器功能时，可加用糖皮质激素。一般泼尼松2030mg/d，体温正常后可采用小剂量递减法，每周减12次，总疗程不超过6周。糖皮质激素临床应用指导原则（糖皮质激素临床应用指导原则（20112011版）版）多发性硬化1.甲泼尼龙：显效比较快，作用较持久，对于促进急性期发作的恢复优于促肾上腺皮质激素和其他糖皮质激素，可作为首选药物。用法：50

12、01000mg/d，静脉注射35天，以后每35天减半量，直至60mg时改用泼尼松口服，并根据病情逐渐减量，直至停用。也可以用甲泼尼龙冲击疗法：5001000mg/d，静脉注射35天，以后每日口服泼尼松60mg，在24周内减量直至停用。糖皮质激素临床应用指导原则（糖皮质激素临床应用指导原则（20112011版）版）多发性硬化2.地塞米松：以前常用，但因水钠潴留等副作用大，现已少用。用法：2040mg/d，静脉注射35天，以后每35天减半量，或改泼尼松口服直至停用。糖皮质激素临床应用指导原则（糖皮质激素临床应用指导原则（20112011版）版）重症肌无力1.大剂量冲击逐渐减量维持疗法：即甲泼尼龙1

13、000mg，静脉滴注每日1次，连用35天，随后地塞米松1020mg静脉滴注，每日1次，连用710天。若症状稳定，停用地塞米松，改为泼尼松80100mg每晨顿服。以后每周减2次，每次减10mg。减至每天60mg后每周减1次，每次减5mg。减至每天40mg，开始减隔日量，每周减5mg，直至完全停药。大剂量冲击虽能迅速改善症状，但常发生与剂量相关的不良反应以及出现开始治疗的710 天内病情暂时恶化，故需注意可能出现的重症肌无力危象。糖皮质激素临床应用指导原则（糖皮质激素临床应用指导原则（20112011版）版）重症肌无力2.小剂量递增疗法：由于大剂量糖皮质激素可能导致暂时的病情恶化，为避免加重病情及减少不良反应，可采用小剂量递增。具体用法：初始泼尼松1020 mg/d，继以每周加量510 mg，直到临床症状改善或达到每天5060 mg的剂量。病情稳定后剂量可缓慢减到最小，通常泼尼松1030 mg隔日使用有助于减少不良反应。糖皮质激素临床应用指导原则（糖皮质激素临床应用指导原则（20112011版）版）急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病糖皮质激素对AIDP的疗效一直存有很大争议，可能与用药的时机、药物剂型、剂量、给药方法等因素有关，理论上