七年制医学课件 局解 腹股沟疝的解剖和PHS的应用

1、PHS在疝修补中的应用(Review)腹股沟区的解剖解剖层次 由外向内：皮肤，皮下组织，腹外斜肌腱膜 (腹外斜肌)，腹内斜肌，(腹横肌)腹横筋膜，腹膜外脂肪，腹膜 腹股沟区的解剖腹股沟管是位于腹内斜肌，腹横肌下缘与腹股沟韧带之间的空隙，其内口为深环，是腹横筋膜的裂隙，其外口为浅环，为腹外斜肌腱膜的裂隙，精索即走行于腹股沟管中。腹股沟斜疝也就是通过腹股沟管伴行于精索。 腹股沟区的解剖这张图上可见精索从腹横筋膜的裂隙一直下行，其外覆腹横筋膜，箭头处即为内环口，斜疝疝囊即从此处突出。 腹股沟疝的成因和疝的组成局部腹壁肌层或组织薄弱，腹内压增高，导致腹膜包裹腹腔内容物从腹壁的薄弱处突出，形成疝气。斜疝

2、是从内环口突出，直疝是从腹横筋膜薄弱处突出。突出局部叫做疝囊，疝囊壁即为腹膜，疝内容物为肠管或大网膜。直疝和斜疝疝囊外覆腹横筋膜。 腹股沟疝的分类按成因位置分类 直疝 直接从腹横筋膜的薄弱处突出，通常是从直疝三角Hasselbach三角突出，突出的疝囊不进入阴囊，位于腹壁下动脉的内侧。 斜疝 伴随精索从腹股沟管下行，如疝囊较大那么进入阴囊，因外环口位于腹壁下动脉的外侧，所以疝囊也位于腹壁下动脉的外侧。这点可与直疝相鉴别。 腹股沟斜疝和直疝的突出位置腹股沟斜疝 腹股沟直疝 腹股沟疝的分类按照临床类型分类 易复性疝 难复性疝 嵌顿性疝 绞窄性疝 Richter疝，Littre疝等。 腹股沟疝的手术

3、治疗高位结扎 对于幼儿的疝气手术，只需高位结扎即可，因为幼儿的腹肌可在成长发育中逐渐强壮，但对于成人，仅此治疗是不彻底的，只见于较窄性疝有肠坏死造成局部严重感染的，需择期行修补手术。 两种常见的张力性疝修补方法疝修补术Ferguson法：将腹内斜肌下缘，联合肌腱与腹股沟韧带缝合。Bassini法：在精索前方将腹内斜肌下缘，联合肌腱与腹股沟韧带缝合。 腹股沟疝的无张力修补Lichtenstein repair 用一片平网片修补腹股沟管后壁，取代了将不同层次的自身组织拉拢缝合到达修补后壁的作用。但修补作用较弱，不适合较大的疝囊。 腹股沟疝的无张力修补疝环填充式无张力修补 将疝内容物回纳后，用伞形补

4、片填塞入腹股沟管，其上方覆盖的平片还有助于加强后壁。但不适合很大的疝囊，如果伞形补片发生移位会导致疝复发，此外有较多病人反映异物感明显。腹股沟疝的无张力修补腹腔镜下腹股沟疝的修补 用腹腔镜在腹壁肌层前方，腹膜之前置一补片，到达修补后壁的作用。 但需要全麻手术，手术风险和费用高。 双层补片 照片 腹股沟疝的无张力修补PHS疝修补 下片类似于腹腔镜修补，加强腹横筋膜后壁，中间的连接部起到填充疝环的作用，上片类似于Lichtenstein repair ，加强腹股沟管后壁。这样就起到了多重修补的作用，同时更符合腹股沟区的正常层次分布。 PHS修补手术步骤切开皮肤，皮下组织切开腹外斜肌腱膜，找到并游离

5、精索找到并游离或中断疝囊向上直至疝囊颈部，标志为露出腹膜外脂肪，在直疝那么用电刀在疝囊外表将腹横筋膜作一圆形切口，大小略大于PHS的连接部在疝囊颈部用手指或纱布条别离腹横筋膜和腹膜间隙，别离的范围以容纳下片为准置入下片，用手指将其铺平 PHS修补手术步骤在上片侧面剪一切口以使精索通过，再将切口缝合将上片分别固定于耻骨结节，联合肌腱，腹股沟韧带止血，清洗，缝合腹外斜肌腱膜，皮下组织，皮肤PHS与疝环填充式疝修补的比较PHS 1.需要别离腹横筋膜与腹膜间隙，对手术医生操作要求更高。 2.下片覆盖范围大，适合不同大小的疝囊。 3. 修补范围大，术后复发率极低。 4. 符合正常的解剖层次，术后异物感小

6、。疝环填充式 1.无需别离腹横筋膜深部间隙，对手术操作要求低，手术时间略短。 2.对于较大疝囊或直疝斜疝联合出现的病人，可能需要使用两个补片，增加手术费用。 3.由于伞形补片固定不佳或收缩移位导致术后复发。 4.由于形状及放置位置，术后异物感反映较多。三合一疝装置与网塞 三合一疝装置 疝环填充式网塞 修复原理双层后部修复, 复发率更低 单层前部修复 对整个薄弱区域加强, 只需一个彻底解决。节省费用 塞住缺损处, 如斜疝、直疝同时有，需数个网塞 术后异物感 压力均匀分散在一平面上，病人异物感更轻 压力分布在几点上，异物感明显网孔 1380微米 X 1100 微米网孔大组织更快渗入，病人更快恢复

7、1000 微米 X 830 微米材质 专利普理灵聚丙烯惰性最强的聚丙烯 聚丙烯 三合一疝装置双向编织容易使用更加灵活伤口张力更小更强冲破力250磅/平方英寸更牢修补两种方法补片的位置比较 双层补片安放成功的要点 游离上、下层补片的间隙要充分，以能平整放置为宜 。 游离腹膜前间隙范围，以疝环缺损为中心，向四周约5cm直径，使之到达“腹膜前间隙化 。 游离腹膜前间隙可用食指或干纱布包绕食指进行。 双层补片安放成功的要点 补片连接部正对疝环缺损处。置入下层 补片时，借助食指将补片向四周展开，尤其 连接部周围，补片一定要展平. 上层补片在精索处剪一缺口(直疝在外上， 斜疝在外侧) 使精索通过，再将缺口

8、关闭，最 后缝合上层补片边缘。 双层补片安放成功的要点 上、下层补片放置好后，用左手食指插入补片连接部凹陷内，并轻轻上、下摇动，使两层补片能充分展平，再嘱病人咳嗽或鼓腹，既可验证补片位置是否正确，又可借腹压使下层补片与腹膜贴得更紧密 。 Q&A PHS适合什么样的疝气手术？ PHS适合所有的直疝，斜疝甚至于复发疝。 PHS适合联合疝或马鞍疝的修补吗？ 可以在手术中将腹壁下血管打断或移开使直疝，斜疝融合，至于斜疝合并较小的直疝，因为下片已完全能覆盖腹横筋膜的薄弱处，所以无需这样处理。 如何才能将下片展平？ PHS的下片置于腹横筋膜和腹膜的间隙，只有用手指将腹膜向里轻推才能别离这个间隙，别离的范围

9、以能容纳下片为准，因为操作空间有限，下片不可能完全铺平，但只要没有卷折就可以，此后腹压的作用会使下片平铺在腹横筋膜的深面。 Q&A下片需要缝合吗？ 不需要，缝合有可能损伤腹膜内脏器，血管，神经。上片要缝合吗？要缝多少针？ 上片要缝合，最关键的一针缝于耻骨结节上，另外的可以在腹股沟韧带和联合肌腱上缝合固定，一般3-4针。连接部要缝合吗？ 不需要。精索如何走行？ 精索可以从上片剪开的裂口走行，但仍需要将裂口再次缝合，需要注意的是不能缝合得过紧以免压迫精索。 Q&APHS可以修剪吗？ 可以修剪以满足个体需要，但在充分别离腹膜前间隙的根底上不需要作太大的修剪。使用PHS在别离腹膜前间隙时会不会导致大量出血？ 因为腹膜前间隙并没有很多血管，只要留神避开腹壁下血管即可，不会有大出血。使用PHS可以作复发疝的修补吗？ 可以，大量的临床应用已经说明了这一点，对于解剖清晰的可以按照常规进行，对于解剖已经不清的，可以按照具体情况对网片进行修剪，比方将上片局部或全部去除。 Q&APHS可以用来做股疝修补吗？ 可以，对于腹股沟入路的手术，只要股疝的内容物去除即可以按照直疝的方法进行。需要注意的是下片很容易折叠，但这样可以覆盖耻骨肌孔，起到了保护股疝的作用，对于下入路的手术，可以