糖尿病肾病与酮酸饮食治疗PPT学习教案

1、会计学1第1页/共90页第2页/共90页全球20002030154 m370 m55 m84 m发达国家发展中国家 99 m286 m16.733.832.918.252.430.728.39.180.922.842.318.60.91.620002030* In million subjects102%81%71%211%255%127%78%WHO, March 2003第3页/共90页第4页/共90页?第5页/共90页第6页/共90页肾小球入球小动脉扩张高血糖终末糖基化物产生肾小球高灌注、高压力IV型胶原增生变性炎症因子产生血浆蛋白与肾小球基底膜结合肾小球蛋白降解血浆蛋白滤过内皮损伤系膜

2、损伤上皮损伤血栓形成细胞增生基质增生蛋白尿肾小球硬化肾单位数量系膜间质增生细胞增殖蛋白尿形成自身恶性循环高血压第7页/共90页任何一个国家通过透析、肾移植也只能解决一小部分患者的问题第8页/共90页Adapted from Breyer JA et al. Am J Kid Dis 1992; 20(6): 535.时间 (年)052030糖尿病开始 蛋白尿开始终末期肾病结构改变(肾小球基底膜增夺取系膜扩展)高血压明显肾病(Scr,升高 GFR降低)初期肾病(高滤过,微白蛋白尿,血压升高)临床前的肾病第9页/共90页分期分期时间时间特点特点I增生高滤期增生高滤期诊断糖尿病诊断糖尿病2年年以内以

3、内GFR升高升高血、尿化验正常血、尿化验正常肾血流量肾血流量(RPF)升高升高II无症状期无症状期2年年早期的形态学的损伤早期的形态学的损伤(基底膜基底膜增厚，系膜区扩张增厚，系膜区扩张)III早期肾病期早期肾病期10-20年年开始出现微量白蛋白尿开始出现微量白蛋白尿GFR正常正常 高血压高血压(50%)较显著的肾小球病变较显著的肾小球病变IV临床肾病期临床肾病期15-20年年 显性肾病显性肾病 持续蛋白尿持续蛋白尿 GFR下降下降 RPF下降下降 高血压高血压(60%)V终末肾衰期终末肾衰期20-40年年 GFR10ml/分分 高血压高血压(90%)第10页/共90页第11页/共90页第12

4、页/共90页在2型糖尿病中微量白蛋白尿预示了肾脏病变的危险性病人组和研究观察时间(年)蛋白尿的累积发生率（%） 常规定义的MATanaka et al., 1998Ravid et al., 1993Ahmad et al., 1997 单次尿标本Gall and Parving (personal comm.) 其他MA定义Mogensen, 1984Yajima et al., 1988Kawazu et al., 1994Haneda et al., 199265551098553.136.520.734.822.435.64033.3 Caramori et al., Diabetes

5、, 2000第13页/共90页De Zeeuw et al; Kidney Int , 2004Primary Composite Endpoint010155Hazard ratio0.5 2.02.954.45.25 Baseline Albuminuria (g/d)Baseline Albuminuria (g/d)0 3.0 g/d1.5 g/d012243648Month0204060% with heart failure 3 g/d1.5 g/d2型糖尿病蛋白尿的基线水平和心血管事件相关第15页/共90页1.00.90.80.70.60.50123456年生存率（所有原因所致的

6、死亡率）正常白蛋白尿(n=191)微量白蛋白尿(n=86)大量白蛋白尿(n=51)Gall et al., Diabetes, 1995p0.01正常相对于微量或大量白蛋白尿p0.05微量相对于大量白蛋白尿第16页/共90页第17页/共90页 时间时间碳水化合物碳水化合物 (%kcal)蛋白质蛋白质 (%kcal)脂肪脂肪 (%kcal) 1921 20 10 70 1950 40 20 40 1971 45 20 35 1986 60 12-20 30 1994 50 to 55 10-20 30 to 35第18页/共90页第19页/共90页1.每日进食蛋白质0.6g/kg，同时服用复方a

7、酮酸/氨基酸制剂2.保证每日热量达3035Kcal/Kg以避免发生营养不良糖尿病肾病低蛋白营养治疗方案2004年中国糖尿病防治指南第20页/共90页2004/2005年中国慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识第21页/共90页 蛋白入量l 从临床肾病期开始，即应减少饮食蛋白，推荐蛋白入量0.8g/kgdl 从GFR下降开始，应实施低蛋白饮食，推荐蛋白入量0.6g/kgd， 并可同时补充复方a -酮酸制剂 0.12g/kgd糖尿病肾病营养治疗实施方案第22页/共90页热量摄入实施低蛋白饮食治疗时，热量摄入需维持于3035kcal/kg d肥胖的2型糖尿病病人需适当限制热量（总热量摄入可减少250500

8、 kcal/d），直至达到标准体重由于病人蛋白入量及脂肪入量均被限制，故所缺热量往往只能从碳水化合物补充，必要时应注射胰岛素保证碳水化合物利用其它营养素 各种维生素及叶酸应充分补充 磷入量应限制在800mg/d以下(最佳入量为500mg/d)第23页/共90页第24页/共90页a-酮 酸 / 羟 酸 必 需 氨 基 酸a-酮异亮氨酸 67 mg L-赖氨酸75 mg a-酮亮氨酸 101 mg L-苏氨酸53 mg a-酮苯丙氨酸 68 mg L-色氨酸23 mg a-酮缬氨酸 86 mg L-组氨酸38 mg a-羟蛋氨酸 59 mg L-酪氨酸30 mg钙盐 50 mg 总氮量 36 mg

9、第25页/共90页第26页/共90页营养不良低蛋白饮食单纯低蛋白高蛋白饮食第27页/共90页第28页/共90页第29页/共90页第30页/共90页第31页/共90页第32页/共90页 9-24个月第二阶段：蛋白入量0.3g/kg/d开同126mg/kg/d (1片/5kg/d) 11.57.3个月第33页/共90页性别性别年龄年龄病程病程血肌苷血肌苷肌苷清除率肌苷清除率尿蛋白尿蛋白观察时间观察时间病人病人YrYrYrYrmg/dlmg/dlml/minml/ming/dg/dm1 1男男47476 62.22.244.244.23.73.79 92 2男男33336 64.54.59.19.1

10、7.57.515153 3男男575714145.65.610.910.94.64.616164 4男男52529 98.28.27.97.94 420205 5女女545410108.58.57.47.46.36.324246 6男男545416164.34.316.216.26.76.710107 7男男565620203.13.114145.25.213138 8女女323214142.82.815153.33.31818第34页/共90页第35页/共90页1.480.2 ml/min/month0.130.3 ml/min/monthp0.001第36页/共90页5.21.42.81.

11、1P0.0056.40.67.10.4P0.01第37页/共90页166.233.2130.725.6P0.0247.117.038.510.5第38页/共90页220.154.5197.424.2254.638.0165.121.7P0.00537.92。738.52.8第39页/共90页4患者的胰岛素用量下降外周组织对胰岛素的利用改善，蛋白分解的毒性产物减少，PTH、胰高血糖素下降血脂代谢得到改善第40页/共90页第41页/共90页ACEI及ARB有独立的肾保护作用探讨LPD+开同 的意义第42页/共90页第二组：第二组：13例患者（例患者（GFR:44.6 12.8 ml/min)，给饮

12、食方案给饮食方案B，随访期：，随访期：3.7 3.1年年第43页/共90页A A饮食饮食B B饮食饮食蛋白（蛋白（g/kg/day)g/kg/day)0.30.30.70.7热量（热量（kcal/kg/day)kcal/kg/day)30-3530-3533-3533-35% %碳水化合物碳水化合物63636666% %脂类脂类33.633.62626% %蛋白蛋白3.43.48 8磷（磷（mg/kg/daymg/kg/day）5.5-6.55.5-6.58.5-108.5-10第44页/共90页 顺应性顺应性A A饮食饮食B B饮食饮食好（好（uU 5g/dayuU 5g/day）45%45

13、%69%69%一般（一般（uU 6-7 g/dayuU 6-7 g/day）30%30%24%24%差（差（uU uU 8g/day8g/day）25%25%7%7%第45页/共90页自由饮食自由饮食饮食饮食A / 饮食饮食B统计结果统计结果营养状态营养状态体重（公斤）体重（公斤）68.7 10.167.88.1n.s.肱三头肌皮褶厚度（厘米）肱三头肌皮褶厚度（厘米）1.53 0.341.68 0.24n.s.上臂中部肌肉周长（厘米）上臂中部肌肉周长（厘米）22.6 2.923.5 4.8n.s.血清白蛋白（血清白蛋白（g/dl )3.7 0.43.8 0.3n.s.转铁蛋白（转铁蛋白（mg/

14、dl )166 72162 75n.s.肾功能肾功能crCl降低（降低（ml/min/m）0.9 0.620.22 0.21P0.001蛋白尿（蛋白尿（ g/d）4.2 2.62.5 1.8P0.01葡萄糖代谢葡萄糖代谢血请葡萄糖快速测定（血请葡萄糖快速测定（mg/dl )174 58121 20P0.05胰岛素需要量（胰岛素需要量（IU/ day)49 2128 10P0.01第46页/共90页0.90.620.220.21p0.0014.22.62.51.8P0.01第47页/共90页1745812120P0.0549212810P0.01第48页/共90页第49页/共90页第50页/共9

15、0页第51页/共90页第52页/共90页第53页/共90页P0.05P0.02第54页/共90页P0.01P0.01P0.02第55页/共90页胰岛素敏感性Insulin Level (uu/ml）Glucose Infused (mg/m2/min)第56页/共90页第57页/共90页动脉粥样硬化心血管病变第58页/共90页第59页/共90页第60页/共90页第61页/共90页无营养不良无营养不良轻至中度营养不良轻至中度营养不良人数人数30301818碳酸盐碳酸盐(mmol/L)(mmol/L)24.924.92.92.922.122.14.04.0尿素（尿素（mg/dlmg/dl）7979

16、33331051055 5残存肾功能（残存肾功能（ml/min)ml/min)6.86.82.42.46.26.22.42.4第62页/共90页第63页/共90页第64页/共90页减少饮食中磷的摄入、增加饮食中钙的摄入以纠正高磷血症和低钙血症是治疗继发性甲旁亢的主要手段补充维生素D3的治疗有待商榷第65页/共90页第66页/共90页第67页/共90页饮食饮食能量能量30-35 kcal/kg/d30-35 kcal/kg/d碳水化合物碳水化合物65%65%脂肪脂肪30%30%蛋白蛋白4%4%补充物补充物碳酸氢钙碳酸氢钙2-4g/d2-4g/d维生素维生素B12B121,000u/w1,000u

17、/w开同开同 1tab/5kg/d1tab/5kg/d蛋白量：0.3g/kg/d 磷：5-6/mg/kg/d 未使用维生素D3 第68页/共90页BaselineBaselineKetodietKetodietp pi-PTH, pg/mli-PTH, pg/ml4414412332332252251611610.0010.001CalciumCalcium，mg/dlmg/dl8.38.30.80.88.98.90.60.60.0010.001Phosphorus, mg/dlPhosphorus, mg/dl5.05.01.01.03.73.70.90.90.0010.001Magnesi

18、um, mEq/lMagnesium, mEq/l2.12.10.50.52.22.20.40.4n.sn.sAlkaline phosphatase, U/lAlkaline phosphatase, U/l24624670702052057272p0.01p0.01calcium x Phosphate productcalcium x Phosphate product4194193483480.0010.001第69页/共90页第70页/共90页第71页/共90页第72页/共90页BeforeBeforeAfterAfterp pUrinary urea mmol/lUrinary u

19、rea mmol/l238238646465.065.025250.0010.001Urinary phosphorus mmol/dUrinary phosphorus mmol/d15.415.47.37.38.68.63.63.60.050.05Urinary calcium mmol/dUrinary calcium mmol/d1.081.081.81.81.511.511.81.8n.s.n.s.Plasma urea mmol/lPlasma urea mmol/l21.721.78.58.57.77.74.34.30.0010.001Plasma 25-OH vitamin D

20、 ng/lPlasma 25-OH vitamin D ng/l49.549.529.329.379.179.136.536.50.050.05第73页/共90页Plasma phosphorus and calcium metabolism parametersPlasma phosphorus and calcium metabolism parametersParametersParametersBeforeBeforeAfterAfterP PCalcium mmol/lCalcium mmol/l2.292.290.150.152.322.320.160.16n.s.n.s.Phos

21、phorus mmol/lPhosphorus mmol/l1.541.540.420.421.301.300.280.280.050.05Bicarbonate mmol/lBicarbonate mmol/l23.123.14.64.627.627.63.03.00.0010.001i-PTH pg/mli-PTH pg/ml168168101101838368680.010.01Alk.Phosphatase IU/lAlk.Phosphatase IU/l8888454586863838n.s.n.s.Osteocalcin pg/mlOsteocalcin pg/ml40402929

22、31312525n.s.n.s.25-OH vitamin D ng/ml25-OH vitamin D ng/ml49.549.529.329.379.179.136.536.50.050.051,25-(OH)2 vitamin D pg/ml1,25-(OH)2 vitamin D pg/ml15.315.36.86.817.517.55.95.9n.s.n.s.第74页/共90页1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 89 9 1010 1111 1212 1313 1414 1515 1616 17171 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 89 9 1010 1111 1212 1313 1414 1515 1616 1717正常骨 纤维性骨炎混合性骨病第75页/共90页第76页/共90页第77页/共90页第78页/共90页第79页/共90页第80页/共90页CAT 第81页/共90页生化指标生化指标BeforeBeforeAfterAfterp pGFR(ml/min)GFR(ml/min)12.612.65.45.411.111.17.17.1NSNSSerum urea(mmol/l)Serum urea(mmol/l)19.919.92.72.713.313