肾上腺腺瘤切除术的围术期护理实用教案

1、肾上腺解剖(jipu)结构 肾上腺位于两侧肾上级，左侧(zu c)呈新月形，右侧呈三角形第1页/共52页第一页，共52页。肾上腺组织(zzh)结构功能第2页/共52页第二页，共52页。 正常正常(zhngchng)(zhngchng)肾上腺三维形态呈三叶草形，边肾上腺三维形态呈三叶草形，边缘光滑，密度均匀，强化一致缘光滑，密度均匀，强化一致第3页/共52页第三页，共52页。肾上腺是人体重肾上腺是人体重要的内分泌器官要的内分泌器官皮质（占90%）髓质（占10%）球状带（15%）网状带（10%）束状带（75%）肾上腺素、多巴胺去甲肾上腺素盐皮质激素：醛固酮糖皮质激素：皮质醇性激素：雄激素调节水盐代

2、谢调节糖、蛋白质、脂肪代谢第4页/共52页第四页，共52页。肾上腺外科疾病(jbng)分类肾上腺外科疾病肾上腺皮质疾病肾上腺髓质疾病皮质醇症 醛固酮症分泌性激素的肾上腺肿瘤慢性原发性肾上腺皮质功能减退症先天性肾上腺皮质增多症肾上腺意外肿瘤或无功能性结节嗜铬细胞瘤肾上腺髓质细胞增生症第5页/共52页第五页，共52页。病例(bngl)分析PART 01病历(bngl)资料PART 02治疗(zhlio)经过PART 03护理评估 PART 04病情变化PART 05护理问题PART 07讨论PART 06护理措施第6页/共52页第六页，共52页。病例(bngl)资料目 录Contents 姓 名

3、时小花 性 别 男 年 龄 71岁 籍 贯 江苏南京(nn jn) 职 业 农民 婚 姻 已婚 入院(r yun)日期：2018-10-19 主 诉：体检发现右侧肾上腺占位4月余 入院(r yun)诊断：右侧肾上腺皮质腺瘤治疗经过护理评估护理难点病情变化病情分析讨 论第7页/共52页第七页，共52页。病例(bngl)资料目 录Contents治疗经过护理评估护理难点病情变化病情分析讨 论1：高血压病史(bn sh)：口服氨氯地平片（压氏达）5mg qd2：高血脂病史(bn sh)3：脑梗塞病史(bn sh)10-19门诊收治(shu zh)入院现病史2018-06-05CT示胆囊结石右侧肾上腺

4、占位既往史头孢赛肟、消炎利胆片过敏史无家族史、否认寄生虫感染等病史日常生活：饮食、睡眠、无特殊嗜好社会资料：文盲、夫妻和睦、社会支持系统良好第8页/共52页第八页，共52页。病例(bngl)资料目 录Contents影像学资料(zlio)治疗(zhlio)经过护理评估护理重点病情变化病情分析讨 论护理评估护理难点病情变化第9页/共52页第九页，共52页。病例(bngl)资料目 录Contents治疗(zhlio)经过分析(fnx)讨论护理评估护理问题护理措施2018-10-22 患者于在全麻下行“全身麻醉下行腹腔镜下右侧肾上腺部分切除+胆囊切除+胆总管切开取石手术，术后安返病房，留置尿管、腹膜

5、后、腹腔引流管各一根术后予抗左氧氟沙星抗感染，止血、补液、对症治疗，密切观察病情变化10-24日予拔除尿管10-26日予拔除腹膜后、腹腔引流管。第10页/共52页第十页，共52页。病例(bngl)资料目 录Contents治疗(zhlio)经过分析(fnx)讨论护理评估护理问题护理措施护胃(10-22)澳博平澳博平20mg20mg1抗感染10-2210-26：左氧氟沙星10月24：替硝唑8g 2镇痛(10-22)凯纷凯纷50mg50mg45补液、营养支持(10-2210-24)电解质、复方氨基酸等电解质、复方氨基酸等3护胃(10-22)澳博平澳博平20mg20mg第11页/共52页第十一页，共

6、52页。病例(bngl)资料目 录Contents治疗(zhlio)经过分析(fnx)讨论护理评估护理问题护理措施患者术后最高体温38.738.7第12页/共52页第十二页，共52页。实验室检查(jinch)病例(bngl)资料目 录Contents治疗(zhlio)经过护理评估护理重点病情变化病情分析讨 论护理评估护理难点病情变化正常值3.5-9.5 *109/L7.888.28.48.68.899.29.49.610月24日10月25日中性粒细胞正常值1.81-6.30 *109/L第13页/共52页第十三页，共52页。实验室检查(jinch)病例(bngl)资料目 录Contents治疗

7、(zhlio)经过护理评估护理重点病情变化病情分析讨 论护理评估护理难点病情变化正常值40-75%第14页/共52页第十四页，共52页。病例(bngl)资料目 录Contents治疗(zhlio)经过病情(bngqng)分析讨 论护理评估护理难点病情变化010203040506070809010月22日10月23日10月24日10月25日引流量腹膜后引流腹腔引流第15页/共52页第十五页，共52页。病例(bngl)资料目 录Contents治疗(zhlio)经过病情(bngqng)分析讨 论护理评估护理难点病情变化级别体力活动静息状态症状（疲劳,心悸，气喘或心绞痛） 不受限无症状一般活动不引起

8、轻度受限无症状日常体力活动可引起明显受限无症状低于日常体力活动引起丧失有症状任何体力活动均加重心功能一级生活完全依赖生活依赖明显生活基本自理10.2210.2310.24145280心功能分级自理能力评分第16页/共52页第十六页，共52页。病例(bngl)资料目 录Contents治疗(zhlio)经过病情(bngqng)分析讨 论护理评估护理难点病情变化疼痛评分：4分DVT评分：8分第17页/共52页第十七页，共52页。病例(bngl)资料目 录Contents治疗(zhlio)经过病情(bngqng)分析讨 论护理评估护理难点病情变化Branda评分：22分跌倒/坠床评分：1分第18页/

9、共52页第十八页，共52页。病例(bngl)资料目 录Contents治疗(zhlio)经过病情(bngqng)分析讨 论护理评估护理难点病情变化级别判定标准0级完全瘫痪1级肌肉可收缩，但不能产生动作2级肢体能在床面上移动，但不能抬起3级肢体能抬离床面，但不能对抗阻力4级能做抗阻力动作，但较正常差5级正常肌力肌力：5级第19页/共52页第十九页，共52页。病例(bngl)资料目 录Contents治疗(zhlio)经过病情(bngqng)分析讨 论护理评估护理难点病情变化营养风险筛查NRS-2002评分1分焦虑自评（SAS）评分35分第20页/共52页第二十页，共52页。病例(bngl)资料目

10、 录Contents治疗(zhlio)经过护理(hl)问题1 2 34 5 病情分析讨 论护理评估护理难点病情变化疼痛 潜在并发症肾上腺危象，出血并发症感染疼痛与手术创伤有关潜在并发症压力性损伤潜在并发症肾上腺危象焦虑与缺乏疾病相关识有关第21页/共52页第二十一页，共52页。目 录Contents病例(bngl)资料治疗(zhlio)经过分析(fnx)讨论护理评估护理问题护理措施病例资料治疗经过护理评估做好疼痛宣教，遵医嘱运用止痛药。关注主诉，了解疼痛的部位、性质，运用疼痛评估卡尺进行疼痛评分。根据疼痛评分给予患者采取护理措施。第22页/共52页第二十二页，共52页。目 录Contents病

11、例(bngl)资料治疗(zhlio)经过分析(fnx)讨论护理评估护理问题护理措施病例资料治疗经过护理评估定时测量体温、脉搏，发现病情变化及时汇报管床医生处理。做好管道护理，预防伤口感染。遵医嘱给予营养支持，增强患者抗感染能力。遵医嘱合理使用抗生素，并观察药物不良反应第23页/共52页第二十三页，共52页。目 录Contents病例(bngl)资料治疗(zhlio)经过分析(fnx)讨论护理评估护理问题护理措施病例资料治疗经过护理评估定时测量体温、脉搏，发现病情变化及时汇报管床医生处理。做好管道护理，预防伤口感染。遵医嘱给予营养支持，增强患者抗感染能力。遵医嘱合理使用抗生素，并观察药物不良反应

12、第24页/共52页第二十四页，共52页。目 录Contents病例(bngl)资料治疗(zhlio)经过分析(fnx)讨论护理评估护理问题护理措施病例资料治疗经过护理评估 1. 做好患者的生活护理，协助患者更换衣裤床单、被套，保持床单位整洁。换药时，予无菌纱布覆盖伤口。 2. 建立压疮评估单与减压敷料保护，必要时予气垫床。 3. 指导患者予每2小时翻身更换体位，防止骨隆突处受压。 4. 交接班时仔细查看患者皮肤并做好记录。第25页/共52页第二十五页，共52页。目 录Contents病例(bngl)资料治疗(zhlio)经过分析(fnx)讨论护理评估护理问题护理措施病例资料治疗经过护理评估护理

13、措施：(1)保持输液管道通畅，密切关注生命体征变化，发现异常，及时汇报医生，对症处理(2)详细记录24 h出入量，观察患者神态、皮肤色泽作为补液参考；(3)注意预防水电解质紊乱，按医嘱监测各项生化指标；(4) 血压稳定后升压药应逐渐减量，不可突然停药，防止血压再次下降第26页/共52页第二十六页，共52页。目 录Contents病例(bngl)资料治疗(zhlio)经过分析(fnx)讨论护理评估护理问题护理措施病例资料治疗经过护理评估护理措施：1.做好疾病的宣教，耐心与病人交流沟通，做好心理护理。2.做好胆囊手术的饮食宣教，进食易消化的低脂肪，低胆固醇、优质蛋白饮食（鱼肉、虾等）多食膳食纤维，

14、维生素。3.控制烟酒，少食辛辣刺激食物。4.告知病人拔除引流管的时间，做好并发症的宣教。第27页/共52页第二十七页，共52页。目 录Contents分析(fnx)讨论护理(hl)措施病例(bngl)资料治疗经过护理评估护理问题 什么是肾上腺危象？第28页/共52页第二十八页，共52页。什么什么(shn me)是肾上腺危象？是肾上腺危象？ 肾上腺危象（肾上腺危象（ adrenal crisis adrenal crisis ）：又称为急性肾上）：又称为急性肾上腺皮质功能减退症，是机体在各种原因作用下肾上腺皮腺皮质功能减退症，是机体在各种原因作用下肾上腺皮质激素绝对或相对分泌不足，从而现出肾上腺

15、皮质功能质激素绝对或相对分泌不足，从而现出肾上腺皮质功能急性衰竭所致的临床综合征。急性衰竭所致的临床综合征。 临床以恶心、呕吐、严重低血压、高热、昏迷等为特征。临床以恶心、呕吐、严重低血压、高热、昏迷等为特征。 发病发病(f bng)(f bng)后没有及时识别，常常后没有及时识别，常常1-21-2日死亡。列日死亡。列临床症状临床症状, ,病情凶险病情凶险, ,进展急剧进展急剧, ,临床易误诊临床易误诊, ,如不及时救如不及时救治可致休克、昏迷、死亡治可致休克、昏迷、死亡第29页/共52页第二十九页，共52页。病因病因(bngyn)和诱因和诱因原发性肾上腺原发性肾上腺危象危象：主要原主要原因是

16、肾上腺急因是肾上腺急性损伤和病变性损伤和病变肾上腺危象肾上腺危象继发性肾上腺继发性肾上腺危象危象：主要是在主要是在慢性肾上腺皮质功慢性肾上腺皮质功能减退下，因为应能减退下，因为应激导致肾上腺皮质激导致肾上腺皮质激素相对不足激素相对不足第30页/共52页第三十页，共52页。病因病因(bngyn)(bngyn)和诱因和诱因肾上腺危象(wi xin)原发性肾上腺危象(wi xin) 脓毒症、流行性出血热、脑膜炎双球菌败血症导致凝血脓毒症、流行性出血热、脑膜炎双球菌败血症导致凝血异常；白血病、血小板减少性紫癜、再障；肾上腺静脉异常；白血病、血小板减少性紫癜、再障；肾上腺静脉栓塞，抗凝药物使用等栓塞，抗

17、凝药物使用等肾上腺出血两侧肾上腺切除，或一侧肾上腺切除，另一侧肾上腺萎缩；垂体手术；肾上腺创伤手术或创伤肾上腺自身肾上腺自身免疫炎症；急免疫炎症；急性变态反应；性变态反应；先天性肾上先天性肾上腺皮质增生，腺皮质增生，见于婴儿。见于婴儿。其他第31页/共52页第三十一页，共52页。病因病因(bngyn)(bngyn)和诱因和诱因继发性肾上腺危象继发性肾上腺危象(wi xin)(wi xin)慢性肾上腺功能减退（慢性肾上腺功能减退（addisonaddison病、肾上腺次全病、肾上腺次全切、肾上腺结核），在感染、劳累、创伤、手术、切、肾上腺结核），在感染、劳累、创伤、手术、分娩、容量不足等诱因下，

18、导致肾上腺皮质激素分娩、容量不足等诱因下，导致肾上腺皮质激素相对不足相对不足长期应用激素治疗突然停药，导致肾上腺皮长期应用激素治疗突然停药，导致肾上腺皮质抑制状态不能立即恢复，激素分泌不足。质抑制状态不能立即恢复，激素分泌不足。垂体功能低垂体功能低下患者未补下患者未补充激素，在充激素，在应用苯妥英应用苯妥英钠、巴比妥钠、巴比妥类、利福平、类、利福平、甲状腺激素甲状腺激素或胰岛素等，或胰岛素等，导致肾上腺导致肾上腺皮质激素代皮质激素代谢加速，出谢加速，出现相对不足。现相对不足。第32页/共52页第三十二页，共52页。发病发病(f bng)(f bng)机制机制发病(f bng)机制肾上腺皮质激素

19、肾上腺皮质激素分泌不足分泌不足(bz)(bz)或绝对不足或绝对不足(bz)(bz)第33页/共52页第三十三页，共52页。发病发病(f bng)(f bng)机制机制醛固酮的生理作用：通过肾小管上皮细胞起到重吸收钠和水，促进(cjn)K+、H+排出，对维护血容量的稳定起重要作用。醛固酮缺乏醛固酮缺乏(quf)(quf)1.1.水钠丢失水钠丢失2.2.低钠，高钾低钠，高钾3.3.低血压低血压第34页/共52页第三十四页，共52页。临床表现临床表现肾上腺危象(wi xin)临床表现临床表现基础基础(jch)(jch)疾病的临床表疾病的临床表现现糖皮质激素和盐糖皮质激素和盐皮质激素缺乏引皮质激素缺乏

20、引起的相关起的相关(xinggun)(xinggun)症症状状第35页/共52页第三十五页，共52页。临床表现临床表现肾上腺危象(wi xin) 可能是合并感染引起的发热，也可能是肾上腺危象本身症状；大部分患者高热，体温40以上，部分低体温发热 主要表现为乏力、精神萎靡、淡漠、嗜睡，严重时出现烦躁不安、谵妄、惊厥、甚至昏迷。神经系统症状 肾上腺危象极容易出现循环衰竭，与皮质激素缺乏相关 心率快，可160次/分，血压低、休克，多数患者神志改变与血压下降同时发生循环系统症状消化系统(xiohu xtng)症状主要表现为厌食、恶心、呕吐，20%患者有腹痛、腹泻；部分(b fen)患者腹痛症状重，与急

21、腹症相似。第36页/共52页第三十六页，共52页。辅助辅助(fzh)(fzh)检查检查肾上腺危象(wi xin)清晨清晨8 8点点血皮质血皮质醇降低醇降低，高于，高于正常水平是可正常水平是可以排除肾上腺以排除肾上腺危象危象尿皮质醇、尿尿皮质醇、尿17-17-羟皮质类固羟皮质类固醇降低醇降低皮质醇检测原原发发性性肾肾上上腺腺皮皮质质功功能能减减退退患患者者血血浆浆基基础础ACACTHTH浓浓度度升升高高继继发发性性肾肾上上腺腺皮皮质质功功能能减减退退患患者者血血浆浆ACACTHTH浓浓度度降降低低血ACTH检测ACTHACTH刺激刺激(cj)(cj)实验实验快速快速ACTHACTH刺激实验，刺激

22、实验，原发性肾上腺危象原发性肾上腺危象患者皮质醇水平无患者皮质醇水平无改变或轻微变化，改变或轻微变化，垂体功能低下诱导垂体功能低下诱导的肾上腺危象，皮的肾上腺危象，皮质醇水平升高质醇水平升高第37页/共52页第三十七页，共52页。辅助辅助(fzh)(fzh)检查检查血常规：白细胞、中性粒细胞升高，多数患者嗜酸性粒细胞升高电解质：高血钾、低血钠低血糖酸中毒肾上腺危象(wi xin)第38页/共52页第三十八页，共52页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)以下情况以下情况(qngkung)(qngkung)需考虑肾上腺危象：需考虑肾上腺危象：所患疾病不太严重而出现低血压、休克所患疾病不太严重

23、而出现低血压、休克不明原因的低血糖不明原因的低血糖难以解释的呕吐，体检发现皮肤黏膜色素沉着、白斑病、体毛稀少、生殖器发育难以解释的呕吐，体检发现皮肤黏膜色素沉着、白斑病、体毛稀少、生殖器发育差等差等肾上腺危象(wi xin)第39页/共52页第三十九页，共52页。如何如何(rh)治疗？治疗？（一）补充糖皮质激素 即刻琥珀酸氢化可的松 100mg 稀释后静注 氢化可的松每6小时100mg 第23d 每日300mg 分次静点 病情好转，减为每日200100mg 可进食，改为口服。协和医院平均第5天改口服，约半月左右减至维持量，多数(dush)病人的维持量为考的松2550mg/d（二）补充盐皮质激素

24、 应用糖皮质激素，收缩压100mmHg，低钠血症 醋酸去氧皮质酮13mg，12次/日 可进食、9-氟氢考的松0.050.2mg/d 注意有无浮肿、高血压、高血钠第40页/共52页第四十页，共52页。如何如何(rh)治疗？治疗？（三）纠正脱水和电解质紊乱 严重危象，脱水总量很少超过体液的10%，故补液量为正常体重的6%左右。如70kg，补4200ml。据病情、心功能等调节。 糖皮质激素缺乏为主，注意补糖，避免低血糖，可静 注50%葡萄糖60100ml 肾上腺功能减退( jintu)，排水能力降低，避免补液过量，肺 水肿。（皮质素水试验） 高钾血症 酸中毒 一般不予纠正 HCO3-10mmol/L

25、纠正（四）积极治疗原发病 第41页/共52页第四十一页，共52页。Your Topic Goes Here（五）预防 应教育慢性肾上腺皮质功能减退的病人，坚持( jinch)持续服激素，不得任意间断。当遇应激情况时，必需在医师的指导下增加剂量。如有上呼吸道感染，拔牙等小的应激，将激素量增加一倍，直至该病痊愈，一般45天之内即见控制。如有大的应激，如外科手术、心肌梗死、严重外伤和感染等，应给予氢化考的松至200300mg/d。在手术前数小时即应增加激素用量。当病人外出施行时，必需携带足量的激素以备应用。第42页/共52页第四十二页，共52页。预防措施预防措施应教育慢性肾上腺皮质功能减退的病人，应

26、教育慢性肾上腺皮质功能减退的病人，坚持持续坚持持续(chx)(chx)服激素，不得任意间断。服激素，不得任意间断。当遇应激情况时，必需在医师的指导下增当遇应激情况时，必需在医师的指导下增加剂量。如有上呼吸道感染，拔牙等小的加剂量。如有上呼吸道感染，拔牙等小的应激，将激素量增加一倍，直至该病痊愈，应激，将激素量增加一倍，直至该病痊愈，一般一般4 45 5天之内即见控制。如有大的应激，天之内即见控制。如有大的应激，如外科手术、心肌梗死、严重外伤和感染如外科手术、心肌梗死、严重外伤和感染等，应给予氢化考的松至等，应给予氢化考的松至200200300mg/d300mg/d。在手术前数小时即应增加激素用

27、量。当病在手术前数小时即应增加激素用量。当病人外出施行时，必需携带足量的激素以备人外出施行时，必需携带足量的激素以备应用。应用。第43页/共52页第四十三页，共52页。目 录Contents分析(fnx)讨论护理(hl)措施病例(bngl)资料治疗经过护理评估护理问题赵明. 肾上腺无功能腺瘤切除术后出现肾上腺危象临床研究J. 中国伤残医学, 2015, 23(21):27-28.邵四海, 汪朔, 王荣江,等. 后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术后肾上腺危象8例J. 实用肿瘤杂志, 2015, 30(1):26-28.袁迎霞. 后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术的常见并发症分析及其护理干预效果研究J. 国际护理学杂志, 2013, 32(7):1486-1488.彭颖皓. 后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术并发症发生的原因分析及护理干预J. 中国当代医药, 2012, 19(15):103-104.程鹏. 分期腹腔镜单侧肾上腺肿瘤切除方案