难治性肾病发病机制及治疗进展

1、会计学1难治性肾病发病机制及治疗进展难治性肾病发病机制及治疗进展u肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）3个月，伴个月，伴或不伴有肾小球滤过率（或不伴有肾小球滤过率（GFR）下降，肾脏病）下降，肾脏病理学检查异常或肾脏损伤（血、尿成分或影像学理学检查异常或肾脏损伤（血、尿成分或影像学检查异常）检查异常）uGFR60ml/min/1.73m23个月，有或无肾脏损伤个月，有或无肾脏损伤证据证据肾病综合症、肾病综合症、IgA肾病、肾小管间质性疾病及遗传性肾炎肾病、肾小管间质性疾病及遗传性肾炎紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、乙肝相关性肾炎紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、乙肝相关性肾炎糖尿病、高血

2、压、肾动脉狭窄等引起的肾损害糖尿病、高血压、肾动脉狭窄等引起的肾损害CKD定义定义u激素依赖激素依赖(SD)：对激素治疗敏感，但连续两次减量或停药对激素治疗敏感，但连续两次减量或停药2周内复发者周内复发者u激素耐药激素耐药(SR)：指足量激素治疗指足量激素治疗4周周无效的肾病综合征患者，除外感染和遗传因素无效的肾病综合征患者，除外感染和遗传因素，其中包括初治耐药和复发后变为对激素耐药（后期耐药者），其中包括初治耐药和复发后变为对激素耐药（后期耐药者）u反复发作反复发作(FR)：指肾病综合征患者经治疗缓解后半年内复发指肾病综合征患者经治疗缓解后半年内复发2次以上，或次以上，或1年内复年内复发发3

3、次以上者。复发是指经激素正规治疗完全缓解后次以上者。复发是指经激素正规治疗完全缓解后7天内连续天内连续3天尿蛋白定性天尿蛋白定性3。 日本学者仅将日本学者仅将NSNS患者用激素和其他免疫抑制剂患者用激素和其他免疫抑制剂治疗治疗6 6个月仍无效者，才称为难治性肾病综合征个月仍无效者，才称为难治性肾病综合征难治性肾病定义难治性肾病定义 原发性糖皮质激素耐药性肾病综合征各种病理类型均可出现，常见的病理类型有：原发性糖皮质激素耐药性肾病综合征各种病理类型均可出现，常见的病理类型有：u膜增殖性肾小球肾炎（膜增殖性肾小球肾炎（MPGN）u膜性肾病（膜性肾病（MN）u局灶节段性肾小球硬化（局灶节段性肾小球硬

4、化（FSGS）u系膜增殖性肾小球肾炎（系膜增殖性肾小球肾炎（MsPGN）u微小病变型（微小病变型（MCNS）微小病变型肾病（微小病变型肾病（MCNS）只有少部分激素耐药，免疫荧光以）只有少部分激素耐药，免疫荧光以IgM或或C1q为主的沉积者易出现激素耐药为主的沉积者易出现激素耐药难治性肾病病理类型难治性肾病病理类型 u既可能是患者本身的疾病性质所决定的，也可能是由于治疗不规范所导既可能是患者本身的疾病性质所决定的，也可能是由于治疗不规范所导致的致的u对于肾脏科医生而言，当接诊初治的肾病综合征患者时，一定要规范用对于肾脏科医生而言，当接诊初治的肾病综合征患者时，一定要规范用药，并做好必要的宣传教

5、育，使患者能够接受正规的治疗方案并完成疗药，并做好必要的宣传教育，使患者能够接受正规的治疗方案并完成疗程，不要半途而废，尽量减少医源性难治性肾病综合征的发生率程，不要半途而废，尽量减少医源性难治性肾病综合征的发生率u当接诊难治性肾病综合征患者时，应该认真分析和寻找患者出现难治性当接诊难治性肾病综合征患者时，应该认真分析和寻找患者出现难治性肾病综合征的原因，针对其原因进行相应的处理，最大限度地使难治性肾病综合征的原因，针对其原因进行相应的处理，最大限度地使难治性肾病综合征患者的大量蛋白尿得以缓解。肾病综合征患者的大量蛋白尿得以缓解。非非常常复复杂杂难治性肾病病因难治性肾病病因 难治性肾病病因难治

6、性肾病病因 糖皮质激素受体糖皮质激素受体uGR 位于胞质中位于胞质中uGR 位于细胞核，不依赖于配体，无位于细胞核，不依赖于配体，无竞争性结合竞争性结合GREu由于由于GR 含有完整的转录激活区和含有完整的转录激活区和DNA结合区，与结合区，与GR 形成异二聚体，形成异二聚体，因此，因此，GR 极有可能在转录水平上与极有可能在转录水平上与GR 相互拮抗，通过影响相互拮抗，通过影响GR 的功能的功能而发挥作用而发挥作用u既往研究中一直将既往研究中一直将GR 与与GR 等同视之，直到等同视之，直到1995年，年，Bamberger等才首等才首次提出次提出“GR 是一种内源性是一种内源性GR 效应拮

7、抗因子效应拮抗因子” 的观点。的观点。u何庆南等研究认为何庆南等研究认为INS患儿外周血单个核细胞内患儿外周血单个核细胞内GR 与与 GR 表达比例失调，表达比例失调， GR 表达亢进，表达亢进， 是导致继发性激素抵抗的一个重要因素。是导致继发性激素抵抗的一个重要因素。u近年来近年来GR基因基因NR3C1与与GC耐药的关系受到重视，陆续有报道耐药的关系受到重视，陆续有报道NR3C1基因基因突变可导致家族性突变可导致家族性GC耐药或获得性耐药或获得性GC耐药。耐药。GR 是一种内源性是一种内源性GR 效应拮抗因子效应拮抗因子难治性肾病病因难治性肾病病因 难治性肾病病因难治性肾病病因 u热休克蛋白

8、热休克蛋白(HSP)是一组在正常状态下含量极低或无结构高度保守的是一组在正常状态下含量极低或无结构高度保守的蛋白蛋白u庞大的家族，根据其功能和分子量的不同分为三族：庞大的家族，根据其功能和分子量的不同分为三族：HSP90族、族、HSP70族、族、HSP低分子族低分子族uHSP90是是GR的重要伴侣蛋白，过量的的重要伴侣蛋白，过量的HSP90可使可使HSP90与糖皮质激与糖皮质激素受体结合的反应曲线右移，造成糖皮质激素受体复合物的稳定性减素受体结合的反应曲线右移，造成糖皮质激素受体复合物的稳定性减低，从而使有效的糖皮质激素受体数目减少低，从而使有效的糖皮质激素受体数目减少uHSP90/GR比例失

9、衡时，可能影响整个比例失衡时，可能影响整个GR在核内外的循环过程，在核内外的循环过程， 造造成成GR在多个环节上的功能发挥障碍，从而造成在多个环节上的功能发挥障碍，从而造成GC与与GR结合障碍，而结合障碍，而影响影响GC的治疗效果的治疗效果HSP90在一定程度上决定着组织对在一定程度上决定着组织对GC的敏感性的敏感性u11 -羟基类固醇脱氢酶羟基类固醇脱氢酶(11 -HSD)是是 GC代谢酶，体内有代谢酶，体内有11 -HSD1和和11 -HSD2两种类型，两种类型， 其中其中11 -HSD2为单一氧化酶，为单一氧化酶， 通过催化皮质醇的氧化反应通过催化皮质醇的氧化反应将其失活为可的松。将其失

10、活为可的松。u研究显示：研究显示：11 -HSD2表达水平和活性增加，能使表达水平和活性增加，能使GC失活，引发失活，引发GC耐药现象耐药现象。难治性肾病病因难治性肾病病因 11-脱氢皮质酮可的松脱氢皮质酮可的松 皮质醇皮质醇 HSD2HSD1u肾活检表现为重度系膜增生性肾小球肾炎、局灶节段性肾小球硬化、膜性肾肾活检表现为重度系膜增生性肾小球肾炎、局灶节段性肾小球硬化、膜性肾病、膜增生性肾炎等病理类型的肾病综合征，往往对激素的反应差，易成为病、膜增生性肾炎等病理类型的肾病综合征，往往对激素的反应差，易成为难治性肾病综合征难治性肾病综合征u继发性肾病综合征，如糖尿病肾病、脂蛋白肾病、乙肝病毒相关

11、性肾炎、艾继发性肾病综合征，如糖尿病肾病、脂蛋白肾病、乙肝病毒相关性肾炎、艾滋病毒相关性肾炎、肿瘤合并的肾病综合征，多为难治性肾病综合征滋病毒相关性肾炎、肿瘤合并的肾病综合征，多为难治性肾病综合征 病理类型病理类型 难治性肾病病因难治性肾病病因 激素治疗不规范激素治疗不规范 u激素剂量不足：激素剂量不足：对于原发性肾病综合征，首选治疗药物是激素。在肾病综合对于原发性肾病综合征，首选治疗药物是激素。在肾病综合征治疗过程中，尤其是在诱导缓解阶段，必须给予足量激素。激素剂量不足征治疗过程中，尤其是在诱导缓解阶段，必须给予足量激素。激素剂量不足有可能使肾病综合征患者对激素不敏感；激素剂量过大，除了药物

12、浪费外，有可能使肾病综合征患者对激素不敏感；激素剂量过大，除了药物浪费外，将导致过多的激素不良反应，除非有激素冲击治疗的指征，应尽量避免。将导致过多的激素不良反应，除非有激素冲击治疗的指征，应尽量避免。u激素减量过快：激素减量过快：临床上常见到肾病综合征患者激素治疗有效后，由于医生指临床上常见到肾病综合征患者激素治疗有效后，由于医生指导不力，或患者害怕激素的不良反应，或个别导不力，或患者害怕激素的不良反应，或个别“中医中医”误导，患者激素减量误导，患者激素减量过快，导致肾病综合征复发，甚至成为难治性肾病综合征。过快，导致肾病综合征复发，甚至成为难治性肾病综合征。难治性肾病病因难治性肾病病因 并

13、发症并发症 u感染：感染：NS患者本身易于感染，使用激素更易感染。激素还可以掩盖症状而使之患者本身易于感染，使用激素更易感染。激素还可以掩盖症状而使之不易察觉。因此，激素疗效不好的患者，应注意查找口腔、肺部、泌尿道、皮不易察觉。因此，激素疗效不好的患者，应注意查找口腔、肺部、泌尿道、皮肤疖痈等感染。肤疖痈等感染。u深静脉血栓：深静脉血栓：深静脉血栓是肾病综合征的常见并发症，尤其多见于膜性肾病和深静脉血栓是肾病综合征的常见并发症，尤其多见于膜性肾病和血浆清蛋白低于血浆清蛋白低于20 g/L的患者，深静脉血栓形成后，会影响肾脏的血液循环，的患者，深静脉血栓形成后，会影响肾脏的血液循环，即使激素和其

14、他免疫抑制剂的血浆浓度不低，但到达肾脏组织的药物有限，而即使激素和其他免疫抑制剂的血浆浓度不低，但到达肾脏组织的药物有限，而出现难治性肾病综合征。出现难治性肾病综合征。难治性肾病病因难治性肾病病因 并发症并发症 u继发性甲状腺功能减退：继发性甲状腺功能减退：肾病综合征患者由于甲状腺素结合蛋白的大量丢失，肾病综合征患者由于甲状腺素结合蛋白的大量丢失，常出现继发性甲状腺功能减退，在予以甲状腺素纠正甲状腺功能后，激素疗效常出现继发性甲状腺功能减退，在予以甲状腺素纠正甲状腺功能后，激素疗效常有明显的改观。常有明显的改观。u蛋白质及脂肪代谢紊乱：蛋白质及脂肪代谢紊乱：严重的低蛋白血症，会使肾组织局部高度

15、水肿，影响严重的低蛋白血症，会使肾组织局部高度水肿，影响肾脏的血液循环和药物的疗效。严重的高血脂症，加重肾组织的损伤，影响肾肾脏的血液循环和药物的疗效。严重的高血脂症，加重肾组织的损伤，影响肾脏的微循环，降低药物的疗效。脏的微循环，降低药物的疗效。u急性肾功能衰竭：急性肾功能衰竭：肾病综合征患者发生急性肾功能衰竭后，肾脏的血液循环急肾病综合征患者发生急性肾功能衰竭后，肾脏的血液循环急剧下降，肾组织无法得到治疗药物。剧下降，肾组织无法得到治疗药物。难治性肾病病因难治性肾病病因 遗传因素遗传因素 难治性肾病病因难治性肾病病因 一些最初在家族性或先天性肾病综合征病例中被确定的致病基因，如一些最初在家

16、族性或先天性肾病综合征病例中被确定的致病基因，如 NPHS1、NPHS2、ACTN4、WT1 、CD2AP等，近年来发现这些单基因突变可导致非家等，近年来发现这些单基因突变可导致非家族性族性/先天性即所谓散发性先天性即所谓散发性SRNS，其中对于，其中对于NPHS2基因、基因、 WT1基因与散发性基因与散发性SRNS的研究相对较多的研究相对较多NPHS2基因突变基因突变u散发性散发性SRNS患儿中患儿中NPHS2基因突变发生率可达基因突变发生率可达30%，而，而SSNS患儿未患儿未检测到突变检测到突变u在欧美国家，大样本在欧美国家，大样本SRNS患儿进行了患儿进行了NPHS2基因突变分析，在基

17、因突变分析，在152例例散发性散发性SRNS患儿中检出了患儿中检出了29例具有例具有NPHS2基因突变；在基因突变；在 172例散发性例散发性SRNS患儿中检出了患儿中检出了18例具有例具有NPHS2基因突变基因突变u在我国，丁洁教授曾对在我国，丁洁教授曾对23例散发性例散发性FSGS患儿进行了患儿进行了NPHS2基因突变分基因突变分析，发现析，发现1例存在突变，突变发生率为例存在突变，突变发生率为4.3%u临床无典型特征：发病年龄变异较大，从新生儿临床无典型特征：发病年龄变异较大，从新生儿-36岁；病理改变除岁；病理改变除FSGS和和MCNS外，还有外，还有MsPGN、IgM肾病、弥漫性系膜

18、硬化等，其中肾病、弥漫性系膜硬化等，其中FSGS占多数；其他免疫抑制剂如环磷酰胺、环孢霉素占多数；其他免疫抑制剂如环磷酰胺、环孢霉素A治疗效果不佳；治疗效果不佳； 肾移植后不再复发肾移植后不再复发在在SRNS开始免疫抑制剂治疗前，应先进行开始免疫抑制剂治疗前，应先进行NPHS2基因突变分析基因突变分析u2003年年Lowik等分析了等分析了10例散发性例散发性SRNS病理表现为病理表现为FSGS的患儿，发现的患儿，发现1例女孩存在基因内含子例女孩存在基因内含子9的突变。的突变。u2004年年Ruf 等对等对115例散发性例散发性SRNS患者进行了基因突变分析，发现患者进行了基因突变分析，发现8

19、例存例存在突变，其中男性发生率为在突变，其中男性发生率为3/60，女性发生率为，女性发生率为5/55，其中，其中1例女性合并例女性合并Willms瘤，瘤，4 例女性表现为孤立性例女性表现为孤立性SRNS，2例男性合并有泌尿生殖系统畸例男性合并有泌尿生殖系统畸形，形，1例男性表现为女性表型。例男性表现为女性表型。WT1基因突变基因突变日本学者曾对日本学者曾对6例例SRNS患患者者(FSGS和和MCNS)进行进行7个个疗程的低密度脂蛋白提取法疗程的低密度脂蛋白提取法治疗，发现：治疗，发现：4例患者获得例患者获得完全缓解，完全缓解，1例不完全缓解例不完全缓解脂质代谢脂质代谢INS，尤其是，尤其是SR

20、NS患儿常有严重而持久的脂质代谢紊乱患儿常有严重而持久的脂质代谢紊乱u载脂蛋白载脂蛋白apoE基因的多态性与基因的多态性与SRNS有一定的关系。研究发现有一定的关系。研究发现SRNS患儿患儿apoE基因的基因的 2等位基因频率明显高于等位基因频率明显高于SSNS患儿和对照组患儿和对照组高脂血症可能是导致高脂血症可能是导致SRNS的重要机的重要机制之一制之一难治性肾病病因难治性肾病病因 u激素耐药型激素耐药型FSGS患儿血患儿血管紧张素转换酶管紧张素转换酶(ACE) D等位基因频率明显高于等位基因频率明显高于对照组。对照组。uSRNS患儿肾组织患儿肾组织ACE mRNA 的表达增高的表达增高肾素

21、血管紧张素系统肾素血管紧张素系统难治性肾病病因难治性肾病病因 难治性肾病病因难治性肾病病因 其他其他 u重度浮肿：重度浮肿：重度浮肿患者，胃肠道也高度浮肿，此时口服泼尼松后，胃肠道的吸重度浮肿患者，胃肠道也高度浮肿，此时口服泼尼松后，胃肠道的吸收利用度显著下降，达不到有效的血药浓度，影响激素的效果收利用度显著下降，达不到有效的血药浓度，影响激素的效果u肝功能不好：肝功能不好：强的松本身无治疗作用，需在肝脏加氢转化为强的松龙后，才具有强的松本身无治疗作用，需在肝脏加氢转化为强的松龙后，才具有生物学效应。因此，对于肝功能不好的患者，若需使用激素，最好静脉给予甲基生物学效应。因此，对于肝功能不好的患

22、者，若需使用激素，最好静脉给予甲基强的松龙强的松龙u药物之间的相互作用：药物之间的相互作用：若患者同时服用其他药物，如利福平、卡马西平等，这些若患者同时服用其他药物，如利福平、卡马西平等，这些药物能增强肝微粒体细胞色素药物能增强肝微粒体细胞色素P450加单氧酶的活性，使激素的排泄速度加快，加单氧酶的活性，使激素的排泄速度加快，血药浓度降低，药效下降血药浓度降低，药效下降难治性肾病治疗难治性肾病治疗 合并症的治疗合并症的治疗 u对于因激素治疗不规范和激素使用方法不当引起的激素不敏感患者，应调整不对于因激素治疗不规范和激素使用方法不当引起的激素不敏感患者，应调整不合理的激素治疗方案和给药途径，按正

23、规方法给予激素治疗合理的激素治疗方案和给药途径，按正规方法给予激素治疗u由感染、继发性甲减、急性肾功能衰竭等并发症引起的难治性肾病综合征患者由感染、继发性甲减、急性肾功能衰竭等并发症引起的难治性肾病综合征患者，应针对性地纠正相应的并发症，可能会使部分患者对激素敏感，应针对性地纠正相应的并发症，可能会使部分患者对激素敏感对症治疗对症治疗 u包括利尿消肿、降低血压、降脂。包括利尿消肿、降低血压、降脂。u利尿多选用袢利尿剂与保钾利尿合用，但要注意低血容量、血栓形成、利尿多选用袢利尿剂与保钾利尿合用，但要注意低血容量、血栓形成、高尿酸血症、电解质紊乱等不良反应。高尿酸血症、电解质紊乱等不良反应。u对于

24、顽固性水肿，应给予低分子右旋糖酐等扩容后再给予速尿静脉注射对于顽固性水肿，应给予低分子右旋糖酐等扩容后再给予速尿静脉注射，连续使用，连续使用7-10天。天。u必要时可使用人血清清蛋白扩容后利尿，也可单超治疗。必要时可使用人血清清蛋白扩容后利尿，也可单超治疗。使用人血清清蛋白的指征有：使用人血清清蛋白的指征有：重度水肿，利尿剂无效重度水肿，利尿剂无效重度水肿，使用利尿剂后出现头晕、血压下降、心率增快等容量不重度水肿，使用利尿剂后出现头晕、血压下降、心率增快等容量不足的表现足的表现短期内出现少尿、血肌酐增高等肾脏缺血的表现短期内出现少尿、血肌酐增高等肾脏缺血的表现难治性肾病治疗难治性肾病治疗 糖皮

25、质激素糖皮质激素- -强的松强的松 诱导缓解阶段：诱导缓解阶段：2.0 mg/Kg.d，最大剂量，最大剂量60 mg/d，分次口服，一般足量不少于，分次口服，一般足量不少于4周。周。巩固维持阶段：巩固维持阶段：以原足量两日量的以原足量两日量的2/3量，隔日晨顿服量，隔日晨顿服4周，余周，余1/3量次日晨顿服，如尿量次日晨顿服，如尿蛋白持续阴性，以后每蛋白持续阴性，以后每2-4周减量周减量2.55 mg维持，至维持，至0.250.5 mg/Kg维持维持3个月，以后个月，以后每每2月减量月减量2.5-5 mg至停药。国外学者根据至停药。国外学者根据Meta分析结果，建议采用强的松分析结果，建议采用

26、强的松60 mg/(m2d)维持维持6周，之后改为周，之后改为40mg/(m248h)最少再维持最少再维持6周的治疗方案。周的治疗方案。 难治性肾病治疗难治性肾病治疗 糖皮质激素糖皮质激素- -甲强龙冲击治疗甲强龙冲击治疗 uMP冲击疗法诱导缓解快、治疗作用强，通常冲击疗法诱导缓解快、治疗作用强，通常24小时迅速排泄，用药量及用药时间小时迅速排泄，用药量及用药时间大大缩短，减少了激素长期应用的副作用。大大缩短，减少了激素长期应用的副作用。u适用于适用于MCNS呈呈FR或或SD和和FSGS呈呈SR者。者。u副作用：继发感染、溃疡活动、血压升高、神经精神病症等。副作用：继发感染、溃疡活动、血压升高

27、、神经精神病症等。 难治性肾病治疗难治性肾病治疗 u甲基强的松龙用量甲基强的松龙用量15-30mg/kg/次次(总量总量1g)，置于，置于10%GS 100ml，12 h 内滴入，连用内滴入，连用3 d 为为1个疗程，冲击后个疗程，冲击后48 h，继以泼尼松，继以泼尼松12 mg/kg.d隔日顿服维持，间隔隔日顿服维持，间隔12周再使用第周再使用第2个疗程，一般应用个疗程，一般应用 23个疗程个疗程u大剂量甲基强的松龙冲击时需掌握大剂量甲基强的松龙冲击时需掌握3L原则：不要太晚原则：不要太晚(Late)使用使用; 不要太不要太低低(Low)剂量剂量; 不要太长不要太长(Long)时限。建议时限

28、。建议1个疗程有效后不必再使用，个疗程有效后不必再使用，对对CD4与与CD8增高者均有效，根据血白细胞、增高者均有效，根据血白细胞、CD4、CD8的变化考虑是的变化考虑是否需要再使用下一疗程否需要再使用下一疗程u下列情况禁止使用甲基强的松龙冲击治疗：白细胞下列情况禁止使用甲基强的松龙冲击治疗：白细胞3000/mm3；CD4细胞细胞200/ul；CD8细胞细胞300 mg/Kg）u治疗日给予治疗日给予10%葡萄糖葡萄糖25-50 ml/Kg水化水化uCTX冲击过程中辅以泼尼松冲击过程中辅以泼尼松0.5-1.0 mg/Kg隔日顿服，并渐减量。隔日顿服，并渐减量。u注意事项：如中断注意事项：如中断C

29、TX治疗而复发者，只要治疗而复发者，只要CTX累积量不超过前述总量，还可继累积量不超过前述总量，还可继续用药，治疗仍会有效。剂量饱和后仍复发，续用药，治疗仍会有效。剂量饱和后仍复发，1年内禁止再次使用。年内禁止再次使用。u副作用：近期出现脱发、胃肠道反应、外周血白细胞下降、感染及血尿等，远期副作用：近期出现脱发、胃肠道反应、外周血白细胞下降、感染及血尿等，远期对性腺有影响。对性腺有影响。免疫抑制剂：环磷酰胺（免疫抑制剂：环磷酰胺（CTXCTX） 难治性肾病治疗难治性肾病治疗 免疫抑制剂：环孢霉素（免疫抑制剂：环孢霉素（CsACsA）uCsA是第三代选择性细胞免疫抑制剂，通过抑制是第三代选择性细

30、胞免疫抑制剂，通过抑制T细胞的活化，阻止其释细胞的活化，阻止其释放细胞因子，使病变的肾小球基底膜电荷屏障得以恢复，尿蛋白排泄减少放细胞因子，使病变的肾小球基底膜电荷屏障得以恢复，尿蛋白排泄减少。u有检查条件的单位在使用有检查条件的单位在使用CsA前查前查CD4与与CD8，如，如CD4增高选择增高选择CsA将会将会获得更理想的治疗效果。获得更理想的治疗效果。u国外学者将其广泛用于国外学者将其广泛用于SD、FR或不能用激素治疗的或不能用激素治疗的RNS，其总有效率达，其总有效率达到到70-90%。uCsA疗效受肾脏病理类型的影响，疗效受肾脏病理类型的影响，MCNS、MsPGN疗效好，适用于激素疗效

31、好，适用于激素中毒、影响儿童正常生长发育、对中毒、影响儿童正常生长发育、对CTX或其他细胞毒药物疗效不好者。或其他细胞毒药物疗效不好者。 循循证证医医学学证证据据难治性肾病治疗难治性肾病治疗 免疫抑制剂：环孢霉素（免疫抑制剂：环孢霉素（CsACsA）初始剂量初始剂量5 mg/kg.d或或150 mg/ (m2 d)，每，每12小时小时1次次，建议诱导期建议诱导期6个月个月u于服药后于服药后12周末查周末查CsA药物浓度，如药物浓度，如CsA浓度低可考虑首先加用钙通浓度低可考虑首先加用钙通道阻滞剂；或增加环孢素的剂量，调整至有效血浓度为道阻滞剂；或增加环孢素的剂量，调整至有效血浓度为100200

32、g/L，200g/ L时减少时减少CsA的剂量的剂量0.51 mg/ ( kg d)u因进食、脂肪食物影响该药的吸收，空腹服药平均血浓度几乎是进食时因进食、脂肪食物影响该药的吸收，空腹服药平均血浓度几乎是进食时的两倍。因此，要求在进食前的两倍。因此，要求在进食前1或进食后或进食后23服药服药u血脂过高时同样影响药物与受体结合发挥作用，如高脂血症患者治疗血脂过高时同样影响药物与受体结合发挥作用，如高脂血症患者治疗个月以上临床症状与体征未改善时，可考虑加用个月以上临床症状与体征未改善时，可考虑加用3-羟基羟基-3-甲基戊二甲基戊二酰辅酶酰辅酶A(HMA-CoA)还原酶抑制剂如他汀类药物降低血脂水平

33、。还原酶抑制剂如他汀类药物降低血脂水平。 诱导缓解阶段：诱导缓解阶段：难治性肾病治疗难治性肾病治疗 免疫抑制剂：环孢霉素（免疫抑制剂：环孢霉素（CsACsA）巩固治疗阶段：巩固治疗阶段：u此阶段的血浓度此阶段的血浓度30g/ L时可维持其缓解时可维持其缓解u严格监测毒副作用，即服用环孢素期间在诱导缓解阶段每严格监测毒副作用，即服用环孢素期间在诱导缓解阶段每1个月查个月查1次肝肾功能与血常规，巩固维持阶段每次肝肾功能与血常规，巩固维持阶段每3个月查个月查1次肝肾功能与血常次肝肾功能与血常规规u每每3个月查肾小管功能如个月查肾小管功能如NAG酶、酶、C3、2巨球蛋白，尿蛋白电泳巨球蛋白，尿蛋白电泳

34、等，如血肌酐上升超过原来水平的等，如血肌酐上升超过原来水平的30%或伴有肾小管功能异常时，或伴有肾小管功能异常时，则应将剂量减少则应将剂量减少25%50%或停药或停药u减量或停药过程中肾病复发减量或停药过程中肾病复发, 可再次增加剂量或恢复到原剂量。如可再次增加剂量或恢复到原剂量。如连续使用连续使用CsA 3个月无效即认为个月无效即认为CsA耐药耐药, 则应停用则应停用 。 进入维持巩固治疗阶段，每进入维持巩固治疗阶段，每3月减月减25，减至，减至1mg/kg.d时维持时维持612月月难治性肾病治疗难治性肾病治疗 免疫抑制剂：他克莫司（免疫抑制剂：他克莫司（FK506FK506）u是一种高效免

35、疫抑制剂，此药用于移植病例，近年来有试用于是一种高效免疫抑制剂，此药用于移植病例，近年来有试用于RNS者者u初始剂量初始剂量0.1 mg/kg.d，每，每12小时小时1次，有效血浓度维持在次，有效血浓度维持在5-10 ng/ml，诱导期，诱导期建议建议6个月，而后逐渐减量维持，每个月，而后逐渐减量维持，每3个月减总量的个月减总量的25%，总疗程，总疗程624个月个月u服药注意事项、监测与调节药物浓度要求及减量的方法同服药注意事项、监测与调节药物浓度要求及减量的方法同CsAu减量或停药过程中肾病复发减量或停药过程中肾病复发, 可再次增加剂量或应用原剂量；如连续使用他克莫可再次增加剂量或应用原剂量

36、；如连续使用他克莫斯斯6个月无效即认为他克莫斯耐药个月无效即认为他克莫斯耐药难治性肾病治疗难治性肾病治疗 免疫抑制剂：霉酚酸酯（免疫抑制剂：霉酚酸酯（MMFMMF） u本药活性成分为霉酚酸，是次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶（本药活性成分为霉酚酸，是次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶（IMPDH）的抑制剂，可选）的抑制剂，可选择性抑制择性抑制T、B淋巴细胞淋巴细胞DNA合成而发挥免疫抑制作用。合成而发挥免疫抑制作用。u1998年年Briggs首次将其用于成人肾小球疾病的治疗，取得了良好的疗效，现广首次将其用于成人肾小球疾病的治疗，取得了良好的疗效，现广泛应用于泛应用于RNS的治疗的治疗u用法：初始剂量为用法：初始剂

37、量为20-40 mg/kg.d 或或1000-1200 mg/m2，MMF的血药谷浓度在的血药谷浓度在2.54 mg/L之间其效应才能表现出来，建议诱导期之间其效应才能表现出来，建议诱导期6个月；而后每个月；而后每36个月减个月减少少10 mg/(kgd)维持治疗，总疗程维持治疗，总疗程624月月u如连续使用如连续使用MMF 6个月无效即认为个月无效即认为MMF耐药耐药难治性肾病治疗难治性肾病治疗 免疫抑制剂：雷公藤多甙免疫抑制剂：雷公藤多甙u双倍剂量：双倍剂量：雷公藤多甙雷公藤多甙2mg/kg.d，分三次口服，持续服用，分三次口服，持续服用4周（不宜超过周（不宜超过1个月个月），减半量），减

38、半量(1mg/kg.d)维持维持2个月，再减为隔日晨起顿服个月，再减为隔日晨起顿服3月，剂量为减量前两日月，剂量为减量前两日量的一半量的一半(1mg/kg.qod)，除非病情确有需要，再维持，除非病情确有需要，再维持36月，无复发即可停药月，无复发即可停药。但应避免青春期用药，推荐使用双倍剂量雷公藤多甙。但应避免青春期用药，推荐使用双倍剂量雷公藤多甙。u单倍剂量单倍剂量:雷公藤多甙雷公藤多甙1mg/kg.d，分三次口服，连续服用，分三次口服，连续服用3个月，减半量个月，减半量(1mg/kg.qod)隔日晨起顿服维持隔日晨起顿服维持3月，除非病情确有需要，再维持月，除非病情确有需要，再维持36月

39、，无复月，无复发即可停药。发即可停药。难治性肾病治疗难治性肾病治疗 免疫抑制剂：利妥昔单抗（免疫抑制剂：利妥昔单抗（RituximabRituximab）u利妥昔单抗是一种人鼠嵌合性单克隆抗体，特异性地与跨膜抗原利妥昔单抗是一种人鼠嵌合性单克隆抗体，特异性地与跨膜抗原CD20结合结合uCD20抗原位于前抗原位于前B和成熟和成熟B淋巴细胞的表面，而造血干细胞、正常浆细胞或其它淋巴细胞的表面，而造血干细胞、正常浆细胞或其它正常组织不表达正常组织不表达CD20。u抗原抗体结合后，启动介导抗原抗体结合后，启动介导B细胞溶解的免疫反应，细胞溶解的免疫反应，B细胞溶解的可能机制包括：细胞溶解的可能机制包括

40、：补体依赖的细胞毒作用（补体依赖的细胞毒作用（CDC），抗体依赖细胞的细胞毒作用（），抗体依赖细胞的细胞毒作用（ADCC）u利妥昔单抗对利妥昔单抗对SRNS FSGS有效（有效（375 mg/m2，单次静脉滴注，复发可静注第，单次静脉滴注，复发可静注第2次或每周次或每周1次，连续使用次，连续使用4次）次） 难治性肾病治疗难治性肾病治疗 u国内外学者仍将环磷酰胺（国内外学者仍将环磷酰胺（CTX）作为）作为SRNS的首选药物，尤其对于的首选药物，尤其对于SRNS-MCNS患儿更有效，静脉患儿更有效，静脉CTX 冲击的完全缓解率可达冲击的完全缓解率可达82. 4 %；口服；口服CTX 812 周的治

41、疗，周的治疗， SRNS - MCNS 患儿缓解率患儿缓解率70 %，静脉，静脉CTX冲击治疗较口服效果更冲击治疗较口服效果更优优u环孢素（环孢素（CsA）在）在SRNS-MCNS 的应用的应用, 其完全缓解率约其完全缓解率约50 %。SRNS MCNS对常规剂量的皮质激素不敏感，但甲基泼尼松龙冲击治疗可能有效对常规剂量的皮质激素不敏感，但甲基泼尼松龙冲击治疗可能有效免疫抑制剂的选择：免疫抑制剂的选择：MCNSMCNS循证医学证据循证医学证据 儿童原发性肾病综合征诊断和治疗指南，儿童原发性肾病综合征诊断和治疗指南，2008，西安，西安 uFSGS 不是一种单一的疾病，而是一个由各种病因引起的临

42、床病理诊断不是一种单一的疾病，而是一个由各种病因引起的临床病理诊断，是导致儿童慢性肾功能衰竭的最主要的病理类型，约，是导致儿童慢性肾功能衰竭的最主要的病理类型，约25 %30 %的的FSGS 儿童在起病儿童在起病5 年后发展到慢性肾衰，而最初是否对免疫抑制剂有效年后发展到慢性肾衰，而最初是否对免疫抑制剂有效对其预后影响很大。因而，理想的免疫抑制剂选择甚为重要。对其预后影响很大。因而，理想的免疫抑制剂选择甚为重要。u主要的治疗方案为他克莫司（主要的治疗方案为他克莫司（TAC）、）、CsA、大剂量、大剂量CTX冲击疗法、大冲击疗法、大剂量激素冲击疗法加用烷化剂、长春新碱。剂量激素冲击疗法加用烷化剂

43、、长春新碱。免疫抑制剂的选择：免疫抑制剂的选择：FSGSFSGSTAC对激素耐药性肾病完全缓解率为对激素耐药性肾病完全缓解率为84 %CsA对对SRNS-FSGS 57%的患儿有改善的患儿有改善, 其中其中36%完全缓解完全缓解用用CTX 冲击治疗冲击治疗27-42.9 %有效，有效，6次后延长其使用时间可使缓解率次后延长其使用时间可使缓解率到到25-60 %，但口服，但口服CTX的较大样本的研究却为阴性。的较大样本的研究却为阴性。循证医学证据循证医学证据 儿童原发性肾病综合征诊断和治疗指南，儿童原发性肾病综合征诊断和治疗指南，2008，西安，西安 免疫抑制剂的选择：免疫抑制剂的选择：FSGS

44、FSGS甲基泼尼松龙冲击继用泼尼松和烷化剂甲基泼尼松龙冲击继用泼尼松和烷化剂, 治疗治疗1 年后年后, 至少至少60 %有有明显改善明显改善, 43 %获完全缓解获完全缓解 长春新碱（长春新碱（VCR）冲击治疗对）冲击治疗对SRNS-FSGS可能有效（可能有效（2/8完全缓完全缓解，解，1/8部分缓解，部分缓解，2/8无效，无效，3/8肾移植肾移植 利妥昔单抗（利妥昔单抗（Rituximab）对）对SRNS-FSGS有效有效 MMF对对SRNS-FSGS无效，但有学者研究报道可能有效，尚待远期疗效观察；口无效，但有学者研究报道可能有效，尚待远期疗效观察；口服服CTX在在SRNS-FSGS也是无

45、效的。也是无效的。 在此病理类型免疫免疫抑制剂治疗的基础上加用血管紧张素转移在此病理类型免疫免疫抑制剂治疗的基础上加用血管紧张素转移酶抑制剂（酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素）或血管紧张素拮抗剂（拮抗剂（ARB）有降低蛋白尿）有降低蛋白尿与保护肾功能的作用与保护肾功能的作用循证医学证据循证医学证据 儿童原发性肾病综合征诊断和治疗指南，儿童原发性肾病综合征诊断和治疗指南，2008，西安，西安 免疫抑制剂的选择：免疫抑制剂的选择：MsPGNMsPGN治疗首选静脉治疗首选静脉CTX冲击或冲击或CsA或或TAC 循证医学证据循证医学证据 儿童原发性肾病综合征诊断和治疗指南，儿童原发性肾病综合征诊断和治

46、疗指南，2008，西安，西安 免疫抑制剂的选择：免疫抑制剂的选择：MPGNMPGNu是一种逐渐进展，约是一种逐渐进展，约80 %100 %病人对激素耐药，最终发展为终末期的肾小球病人对激素耐药，最终发展为终末期的肾小球疾病疾病(611年中有年中有50%的病人进入终末期肾衰，的病人进入终末期肾衰，20年中年中90%病人进入终末期肾衰病人进入终末期肾衰)u首选甲基强的松龙（首选甲基强的松龙（MP）联合）联合CTX冲击，冲击，CsA或或TAC或或MMF可能有效。可能有效。 循证医学证据循证医学证据 儿童原发性肾病综合征诊断和治疗指南，儿童原发性肾病综合征诊断和治疗指南，2008，西安，西安 免疫抑制

47、剂的选择：免疫抑制剂的选择：MNMNu一般一般20 %30 %的患者可部分或完全自发缓解，的患者可部分或完全自发缓解，20 %30 %的患者随访的患者随访10年后年后发展至肾功能衰竭发展至肾功能衰竭u治疗上可选药物治疗上可选药物CsA或或TAC或咪唑拉宾或咪唑拉宾循证医学证据循证医学证据 儿童原发性肾病综合征诊断和治疗指南，儿童原发性肾病综合征诊断和治疗指南，2008，西安，西安 抗凝剂抗凝剂 uRNS患者常伴有高凝和血栓形成，而激素及利尿剂的应用，常加重此种并发症患者常伴有高凝和血栓形成，而激素及利尿剂的应用，常加重此种并发症u现常用低分子肝素（现常用低分子肝素（LMWH）抗凝，）抗凝，LM

48、WH可以缓解肾小球内高凝状态，阻止肾可以缓解肾小球内高凝状态，阻止肾损害的进展，其本身含有大量负电荷，可以补充肾小球基底膜丢失的负电荷，起损害的进展，其本身含有大量负电荷，可以补充肾小球基底膜丢失的负电荷，起到修复作用，减轻蛋白漏出到修复作用，减轻蛋白漏出难治性肾病治疗难治性肾病治疗 ACEIACEI和和ARB ARB uRAS参与进行性肾损伤过程参与进行性肾损伤过程u此类药有助于缓解肾小球内高血压、高滤过、高灌注，不仅降低血压，此类药有助于缓解肾小球内高血压、高滤过、高灌注，不仅降低血压，且可减轻蛋白尿，延级肾脏病进展且可减轻蛋白尿，延级肾脏病进展u所有临床表现为所有临床表现为SRNS的患者

49、均需使用的患者均需使用ACEI，使血压严格控制在，使血压严格控制在130/80 mmHg以下，将有助于延缓以下，将有助于延缓ESRD 的进展的进展u建议长期使用，疗程至少不小于建议长期使用，疗程至少不小于6月月u常用药物有：卡托普利常用药物有：卡托普利 0.5-1.0 mg/(kgd) 、依那普利、依那普利0.2 mg/(kgd)、福、福辛普利辛普利 0.3 mg/(kgd)等等难治性肾病治疗难治性肾病治疗 免疫调节剂免疫调节剂 u适用于常伴有感染的适用于常伴有感染的RNS者，常用于辅助治疗者，常用于辅助治疗u左旋咪唑，左旋咪唑，2.5 mg/(kgd)，隔日服用，疗程，隔日服用，疗程1224

50、月月u副作用有流感样症状、胃肠不适、皮疹、中性粒细胞下降等，停约即可恢复副作用有流感样症状、胃肠不适、皮疹、中性粒细胞下降等，停约即可恢复难治性肾病治疗难治性肾病治疗 治疗中须注意的问题治疗中须注意的问题 u临床同为临床同为SRNS，但病理形态表现不同，对各种免疫抑制剂的治疗反应也不同，但病理形态表现不同，对各种免疫抑制剂的治疗反应也不同，在预后及自然病程上有很大差别，对激素治疗效果不佳肾病综合征的患者行肾组在预后及自然病程上有很大差别，对激素治疗效果不佳肾病综合征的患者行肾组织活检确立病理类型是非常必要的，因而一旦明确织活检确立病理类型是非常必要的，因而一旦明确 SRNS建议尽早进行肾活检建

51、议尽早进行肾活检u在选择免疫抑制剂时，对患儿的年龄，尤其是青春期应予高度重视，青春期患儿在选择免疫抑制剂时，对患儿的年龄，尤其是青春期应予高度重视，青春期患儿可考虑以可考虑以CsA或或TAC为首选为首选u在在SRNS中重视其他辅助治疗，如中重视其他辅助治疗，如ACEI或或ARB可以降低蛋白尿和高血压，特别在可以降低蛋白尿和高血压，特别在难以控制的蛋白尿中有一定作用，所有临床表现为难以控制的蛋白尿中有一定作用，所有临床表现为SRNS 的患者，血压均应严格的患者，血压均应严格控制在控制在130/ 80 mmHg 以下，将有助于延缓以下，将有助于延缓ESRD 的进展的进展治疗中须注意的问题治疗中须注

52、意的问题 u应用钙剂和维生素应用钙剂和维生素D 预防或减轻长期激素所致的骨质疏松，降脂药物可在一定程预防或减轻长期激素所致的骨质疏松，降脂药物可在一定程度上降低心血管的危险和肾小球硬化的速度。虫草制剂的应用对原发性激素耐药度上降低心血管的危险和肾小球硬化的速度。虫草制剂的应用对原发性激素耐药性肾病综合征的治疗有辅助作用性肾病综合征的治疗有辅助作用u出现激素耐药时还应注意有无其他因素影响。例如是否存在并发感染、肾小管间出现激素耐药时还应注意有无其他因素影响。例如是否存在并发感染、肾小管间质改变、肾静脉血栓形成、同时合并使用影响激素疗效的药物如苯妥英钠或利福质改变、肾静脉血栓形成、同时合并使用影响

53、激素疗效的药物如苯妥英钠或利福平等及影响药物吸收因素存在如高度水肿、严重胃肠功能失调等平等及影响药物吸收因素存在如高度水肿、严重胃肠功能失调等 u肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）3个月，伴个月，伴或不伴有肾小球滤过率（或不伴有肾小球滤过率（GFR）下降，肾脏病）下降，肾脏病理学检查异常或肾脏损伤（血、尿成分或影像学理学检查异常或肾脏损伤（血、尿成分或影像学检查异常）检查异常）uGFR60ml/min/1.73m23个月，有或无肾脏损伤个月，有或无肾脏损伤证据证据肾病综合症、肾病综合症、IgA肾病、肾小管间质性疾病及遗传性肾炎肾病、肾小管间质性疾病及遗传性肾炎紫癜性肾

54、炎、狼疮性肾炎、乙肝相关性肾炎紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、乙肝相关性肾炎糖尿病、高血压、肾动脉狭窄等引起的肾损害糖尿病、高血压、肾动脉狭窄等引起的肾损害CKD定义定义难治性肾病病因难治性肾病病因 糖皮质激素受体糖皮质激素受体uGR 位于胞质中位于胞质中uGR 位于细胞核，不依赖于配体，无位于细胞核，不依赖于配体，无竞争性结合竞争性结合GREu由于由于GR 含有完整的转录激活区和含有完整的转录激活区和DNA结合区，与结合区，与GR 形成异二聚体，形成异二聚体，因此，因此，GR 极有可能在转录水平上与极有可能在转录水平上与GR 相互拮抗，通过影响相互拮抗，通过影响GR 的功能的功能而发挥作用而发挥作用激素治疗不规范激素治疗不规范 u激素剂量不足：激素剂量不足：对于原发性肾病综合征，