起搏器程控随访准备讲课用2015-3-18

1、Boston Scientific Confidential - For Internal Use Only. Do Not Copy, Display or Distribute Externally 起搏器程控随访2Confidential - For Internal Use Only - Do Not Copy or Distribute. 什么是起搏器的程控随访？定期定期通过程控仪对患者起搏器系统的工作有效性有效性、合理性合理性进行评价；必要时，结合起搏器的诊断功能对每一个患者不同情况作出参数调整参数调整。3Confidential - For Internal Use Only -

2、 Do Not Copy or Distribute.评估起搏器患者的整体临床状况，包括生活质量等检查起搏器功能，及时发现起搏器系统故障及并发症了解电池状况和剩余寿命测试起搏阈值、感知、阻抗等参数了解起搏及感知比例，患者的心率、心律变化等根据病情调整起搏参数随访资料存档患者教育病案随访的目的4Confidential - For Internal Use Only - Do Not Copy or Distribute.4程控随访的重要性程控随访的重要性 治疗最优化最优化，适应患者需要 延长起搏系统使用寿命使用寿命 及时了解患者病情发展并调整治疗 增强患者信心！越来越先进的起搏器功能，需要通过

3、程控来调整参数5Confidential - For Internal Use Only - Do Not Copy or Distribute.随访前准备工作随访前准备工作 病史及临床评估 ： 适应症 ，用药情况， 日常状况， 临床检查资料 询问并打印起搏器相关参数第一步：第一步：评估电池状态第二步：第二步：测量3项重要参数第三步：第三步：分析诊断图表与数据优化起博功能优化起博功能存盘打印存盘打印 存档存档 结束随访结束随访如何做一次成功的随访？6Confidential - For Internal Use Only - Do Not Copy or Distribute.1询问并了解患者

4、当前临床状态 连接体表心电图，放置探头并询问起搏器2查看测量起搏器的电池、阻抗、感知、阈值等基本参数3分析事件与诊断数据4优化程控起搏器参数和各项功能 5存盘及打印随访步骤随访步骤7Confidential - For Internal Use Only - Do Not Copy or Distribute.R(RA)N(RL)L(LA)C(C)F(LL)连接连接心电图放置探头并询问心电图放置探头并询问8Confidential - For Internal Use Only - Do Not Copy or Distribute.Benefit: 告知患者的状态 不仅仅是患者的器械起搏起搏

5、/感知分布计数感知分布计数寿命估计寿命估计模式转换时间模式转换时间临床事件临床事件Color coded EGMs and Markers询问后就进入System Summary界面9Confidential - For Internal Use Only - Do Not Copy or Distribute.System Summary界面（重要关注）临床事件记录临床事件记录感知阻抗趋势图感知阻抗趋势图电池状态电池状态有异常首先解决异常没有异常我们进行10Confidential - For Internal Use Only - Do Not Copy or Distribute.1、急

6、性期的随访检查起搏器伤口囊袋愈合情况（检查起搏器伤口囊袋愈合情况（伤口急性感染多发生在术后2-周）监测急性期起搏阈值变化（监测急性期起搏阈值变化（导线周围水肿多发生在术后1-3周，一般不必在近期内程控起搏参数）确定电极导线稳定性（确定电极导线稳定性（心房导线的移位率为5%，心室导线的移位率为1%。70%的导线移位发生在术后1周。而导线在心腔内固定需2-3个月）不同时期随访内容11Confidential - For Internal Use Only - Do Not Copy or Distribute.2、中期随访优化起搏治疗方案，调整起搏输出，延长起搏寿命；优化起搏治疗方案，调整起搏输出

7、，延长起搏寿命；分析诊断信息，程控适当的特殊功能；分析诊断信息，程控适当的特殊功能；识别并及时排除起搏器故障；识别并及时排除起搏器故障；监测起搏器电池耗用；监测起搏器电池耗用；3、监测电池电量变化监测电池电量变化监测起搏器特殊功能监测起搏器特殊功能确定更换的时机确定更换的时机随访内容12Confidential - For Internal Use Only - Do Not Copy or Distribute.第一步：患者当前的临床状态打印患者的心电图，分析当前患者心律，节律。明确患者的植入适应证： 病窦?传导阻滞？询问患者植入起搏器后有无相关不适症状： 头晕、晕厥、心悸、气促.药物治疗情

8、况13Confidential - For Internal Use Only - Do Not Copy or Distribute. 核对程控仪上的日期及时间，必要时修改 先询问 当程控头放在起搏器上时，选择询问 （目前的起搏器都可自动询问） 询问出来的数据（程控参数、统计数据），暂时保存在程控仪内 必要时打印程控参数起搏随访步骤14Confidential - For Internal Use Only - Do Not Copy or Distribute.第二步：评价起搏器电池状态1.1，利用程控仪，直接读取电池状态“Longevity Remaining”（剩余寿命预估） ：程控仪

9、基于电池容量、程控参数、导线阻抗和当前起搏百分比来计算得到15Confidential - For Internal Use Only - Do Not Copy or Distribute.评价起搏器电池状态波科起搏器直观的油表型电池寿命显示磁频预估寿命16Confidential - For Internal Use Only - Do Not Copy or Distribute.评价起搏器电池状态电池是起搏器的能量来源不要片面观察，多角度的评价电池状态是可取的方法；出现电池电量下降状态,因缩短随访时间间隔，必要时进行更换 。17Confidential - For Internal U

10、se Only - Do Not Copy or Distribute.基本参数测试内容： 阻抗() 心房/心室阈值(v/ms) 心房/心室感知 (mv)正常值范围：阻抗：200-1500 P波：大于2mv R波：大于5mv A阈值:小于1.5V V阈值：小于1.0V第三步：测试重要数据感知感知：是起搏器感知心脏自身电活动的能力，单位毫伏阻抗阻抗：起搏环路的阻抗 单位欧姆阈值阈值：最小能使心肌除极的能量 单位：伏/毫秒18Confidential - For Internal Use Only - Do Not Copy or Distribute.一键测试界面感知阻抗心房阈值心室阈值19Co

11、nfidential - For Internal Use Only - Do Not Copy or Distribute. 导线阻抗：2001500重要提示：慢性期导线阻抗的绝对值并不重要，重要的是两次随访之间的相对值 有意义的阻抗降低，预示着短路发生，如绝缘层破损 有意义的阻抗升高，预示着断路发生，如导线断裂等点击start开始进行测量1 导线阻抗20Confidential - For Internal Use Only - Do Not Copy or Distribute.寻找能够持续、稳定夺获心肌的最小能量（通常用电压V）通过暂时增加起搏频率、或改变起搏模式、或缩短AV延迟，让心

12、腔起搏逐渐降低起搏电压，直至起搏脱落，则脱落前的电压为起搏阈值习惯上都用0.4ms（出厂值）的脉宽测量阈值（固定脉宽，降低电压）2 起搏阈值21Confidential - For Internal Use Only - Do Not Copy or Distribute.起搏阈值*AAI/VVI： *DDD: 如果心房率太快（房颤等），无法测试心房阈值如果心室率太快（室速、室上速等），无法测试心室阈值将低限起搏频率调至自身心率10次以上, 保证心房或心室100%起搏心房阈值测试：调整低限起搏频率至自身心率10次以上，延长AV delay,达到AP-VS起搏模式 测试心房阈值心室阈值测试：缩短

13、AV delay,在AP/AS-VP起搏模式测试心室阈值22Confidential - For Internal Use Only - Do Not Copy or Distribute.Threshold V心室失夺获心房失夺获1.5V1.25V1.0V0.75V 心室阈值为1.0V1.2V1.0V0.9V 心房阈值为0.75V1.1V阈值测试23Confidential - For Internal Use Only - Do Not Copy or Distribute.心室失夺获，阈值为4.0V腔内图发生变化心室阈值测试24Confidential - For Internal Us

14、e Only - Do Not Copy or Distribute. 测量P/R波振幅，指导设定心房/心室感知灵敏度振幅(mV)时间5.0mv2.5mv1.25mv3 感知测试25Confidential - For Internal Use Only - Do Not Copy or Distribute.1.25mv 1.5mv 1.75mv 2.0mv漏感知注：P=AS大多数起搏器公司都已经提供了自身P/R波的自动测试心房感知测试26Confidential - For Internal Use Only - Do Not Copy or Distribute.执行P- and R-w

15、ave测量更改起搏模式与频率（临时的），以获得自身心律（AS/VS）自身P/R波测试以波科为例27Confidential - For Internal Use Only - Do Not Copy or Distribute.28Confidential - For Internal Use Only - Do Not Copy or Distribute.第三步：查看统计数据和诊断数据随访后应及时清除计数，以保证统计的准确29Confidential - For Internal Use Only - Do Not Copy or Distribute.波科起搏器诊断功能波科起搏器诊断功能

16、 1.心律失常日志110s双通道腔内心电图 2.计数器与直方图及趋势图 3.患者活动日志 4.呼吸频率趋势（RRT）常见的起搏器诊断功能 以波科为例30Confidential - For Internal Use Only - Do Not Copy or Distribute.患者植入半年后入院随访，随访过程中发现在9月3号记录了2个心率失常事件12:36分：A-tachy事件12:39分：V-tachy事件与患者沟通后，得知9月3号患者正在打麻将，突然发生一阵眩晕感觉备注：Magnet：患者自己触发的心电图存储 ATR：模式转换 SBR：频率骤降反应临床案例分析31Confidentia

17、l - For Internal Use Only - Do Not Copy or Distribute.打开EGM发现(快速心房事件)频率增快，房室1:1下传心房频率增快先于心室频率房速A通道V通道A通道V通道32Confidential - For Internal Use Only - Do Not Copy or Distribute.事件二事件二：快速心室事件：快速心室事件A通道A通道V通道V通道心室频率增快心室率心房率室速波科EGM默认打开 不影响起搏器寿命33Confidential - For Internal Use Only - Do Not Copy or Distri

18、bute.计数器和直方图计数器和直方图患者因SSS植入波科S404起搏器，植入后半年随访：计数器和直方图显示如下：心室起搏比例79%房性心律失常计数19%早搏计数34Confidential - For Internal Use Only - Do Not Copy or Distribute.计数器和直方图计数器和直方图参数调整： Dynamic AV 80-150MS AV 200ms AVSH 60% VP VS 房性心律失常记录和早搏的记录:临床药物调整的参考和依据此患者在之前没有过房颤史，记录的事件比例并不是很多，后续做进一步观察35Confidential - For Intern

19、al Use Only - Do Not Copy or Distribute.直方图（二）起搏/感知 频率直方图波科的MV混合传感器（加速度计传感器与每分钟通气量传感器）是唯一经临床证实可恢复变时性功能的传感器患者基本为AP/VP状态，心率60次/分提示患者可能的变时性功能不全36Confidential - For Internal Use Only - Do Not Copy or Distribute.是临床分析起搏器患者潜在问题的最有利的依据是临床分析起搏器患者潜在问题的最有利的依据！导线绝缘层破损每日测量和长期趋势图37Confidential - For Internal Use

20、 Only - Do Not Copy or Distribute.心率心率活动水平活动水平呼吸频率呼吸频率反应心功能对心衰诊断- 呼吸频率趋势 (RRT)38Confidential - For Internal Use Only - Do Not Copy or Distribute.通过分析诊断图表，调整起搏参数，使病人得到最优化的治疗（如起搏模式的改变、AV间期的延长、极性的变化等）；通过特殊的“Holter”，对病人心律失常的发生和进展进行评估并给予合理的治疗方案。程控随访重要的第三步39Confidential - For Internal Use Only - Do Not Co

21、py or Distribute. 基础频率：60ppm 上限（跟踪）频率：120150ppm AV延迟： 长期右室心尖部起搏可导致房颤及心衰，对于有自主AV传导的病人，应促进自主AV传导（延长AV延迟），减少不必要的心室起搏 优点： 保持心室天然的激动顺序 双心室同步 节省电能，延长起搏器的寿命 尽量消除融合波和伪融合波，节省电能常用程控参数40Confidential - For Internal Use Only - Do Not Copy or Distribute. 感知灵敏度： 按测得P波或R波平均振幅的1/2设定 感知灵敏度过高，导致过感知；感知灵敏度过低，可导致感知不足 如果病

22、人有阵发性AF，可适当提高心房的感知灵敏度 如果必须设定较高的感知灵敏度，应采用双极感知常用程控参数常用程控参数41Confidential - For Internal Use Only - Do Not Copy or Distribute. 模式转换(ATR) 对于有阵发性房颤、房扑或房速的病人，应打开模式转换 起搏器感知不足，可影响起搏器的模式转换常用程控参数 波科起搏器的ATR默认是打开的42Confidential - For Internal Use Only - Do Not Copy or Distribute. 输出程控： 根据阈值电压，通常将电压设定为阈值电压的2倍；起搏

23、器依赖者，心室输出可增加至2.53倍 急性期过后，应按上述原则进行调整。多数医生喜欢设定为 2.02.5V0.4ms 能量公式：E = V2t / R（E=能量 V=输出电压 t=脉宽 R=阻抗） 根据上述公式，较高的输出电压会导致更高的能量消耗，需高能量输出时，应考虑延长脉宽，以避免高电压起搏，有利于节省电能常用程控参数43Confidential - For Internal Use Only - Do Not Copy or Distribute.0,511,52,02,5123Amplitude (V)Puls duration (ms)有效刺激区无效刺激区Rheobase = URh

24、eo根据这个曲线，通常不会将脉宽设定1.5ms强度-脉宽曲线44Confidential - For Internal Use Only - Do Not Copy or Distribute.务必在急性期过后（术后12个月），将起搏器的输出电压调低！植入后周数阈值(V)24681012014慢性期阈值急性期阈值术后起搏阈值曲线45Confidential - For Internal Use Only - Do Not Copy or Distribute.能量消耗起搏电压2.5 3.7 4.9“倍压器”起搏器的输出电压与能量消耗的关系46Confidential - For Interna

25、l Use Only - Do Not Copy or Distribute.如何实现：如果阈值电压2倍后 2.5V，则采取延长脉宽重新测阈值，直到找到一阈值电压2倍举例： 阈值 = 1.4V0.4ms 1.3V0.5ms 1.1V0.75ms 输出设定 = 1.1V2 = 2.2V / 0.75ms起搏器的输出最好设定为测试值的2倍起搏器输出程控47Confidential - For Internal Use Only - Do Not Copy or Distribute. 遇高阈值时，不要一味增加输出电压，尝试增加脉宽 心房高输出，心室调低；心室高输出，心房调低 延长AV延迟，让自主传导 打开AV滞后 打开频率滞后省电的程控技巧48Confidential - For Internal Use Only - Do Not Copy or Distribute. 导线极性程控： 起搏和感知的极性可分别程控 单极或双极优点优点缺点缺点双极不易引起神经/肌肉