支气管哮喘的诊治进展ppt课件

1、支气管哮喘的诊治进展福建省立医院内科 林明前言 哮喘是当今世界上最常见确实慢性病之一，全球每年有10万人死于哮喘。哮喘发病率平均4%左右。2002年我国流行病学调查阐明2年内发病率为0、53%，个别地域高达5%，全国至少有2千万左右患者，全球有1亿5千万左右的患者。前言1994年：NHLBI和WHO，17个国家，30多位专家-GINAGlobal Initiative for Astham)1997年：中华医学会呼吸系统学会哮喘学组-1998年：全国儿童哮喘协作组-2002年：重新修订前言：有关哮喘的科学信息和建议：针对基层卫生专业人员，是有关哮喘治疗知识的概括：针对儿科医护人员前言：是给公共

2、卫生官员和卫生任务者的适用指南：是给病人及其家庭的有关哮喘知识的手册./ginasthma.哮喘控制胜利的目的最少或没有病症，包括夜间病症最少的哮喘发作没有因急诊去看病或去医院最低限制地需求缓解药物膂力活动和运动不受限肺功能接近正常最少或没有药物副作用支气管哮喘的定义是由嗜酸细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎性细胞参与的气道慢性炎症。支气管哮喘的病因不清楚 遗传要素 环境要素发病机制不完全清楚 变态反响 气道炎症 气道高反响 神经要素临床表现1、病症：发作性呼气性呼吸困难、胸闷、咳嗽2、体征：过度通气、哮鸣音、呼气延伸。HR增快、奇脉、胸腹反常运动、发绀等可在严重哮喘中出现实验室检查和其他检查

3、1、血液检查2、痰液检查3、呼吸功能检查4、动脉血气检查5、胸部X线检查6、特异性变应原的检测诊断1、病症2、体征3、上述病症可经治疗或自行缓解4、病症不典型者至少应有以下三项中的一项阳性BHR阳性BD阳性PEF日内变异率或昼夜动摇率大于等于20%5、除外其他疾病所引起的喘息、胸闷、咳嗽鉴别诊断1、心源性哮喘2、喘息性慢性支气管炎3、支气管肺癌4、变态反响性肺浸润分期、分级 非急性发作期哮喘病情的评价 级间歇发作 间歇出现病症，每周1次短期发作(数小时数天)，夜间哮喘病症每月2次，发作期间无病症，肺功能正常，PEF或FEV180估计值，PEF变异率20 级轻 度 病症每周1次，但每月2次，PE

4、F或FEV180估计值，PEF变异率2030 级中 度 每日有病症，发作影响活动和睡眠，夜间哮喘病症每周1次，PEF或FEV160，30 级严 重 病症频繁发作，夜间哮喘频繁发作，严重影响睡眠，膂力活动受限， FEV130哮喘急性发作的分度 轻度 步行、上楼时气短；可平卧；讲话延续成句；可有焦虑；无出汗；呼吸频率轻度添加；常无辅助呼吸肌活动及三凹征；吸气末散在哮鸣音；P 70%；吸空气时PaO2正常，PaCO295%哮喘急性发作的分度 中度 稍事活动即气短；喜坐位；讲话常有中断；时有焦虑或焦躁；有出汗；呼吸频率添加；可有辅助呼吸肌活动及三凹征；双肺弥漫响亮的哮鸣音；P100-120次/分；可有

5、奇脉；运用2受体激动剂后PEF占正常估计值或本人平素最高值50-70%；吸空气时PaO260-80mmHg，PaCO245mmHg，SaO290-95%哮喘急性发作的分度 重度 休憩时即有气短；端坐呼吸；说话呈单句；常有焦虑或焦躁；大汗淋漓；呼吸频率30次/分；常有辅助呼吸肌活动或三凹征；P120次/分；常有奇脉；运用2受体激动剂后PEF占正常估计值或本人平素最高值50%或100mL/min或作用时间2小时；吸空气时PaO245mmHg，SaO290%，PH降低哮喘急性发作的分度危重不能说话；嗜睡认识模糊；胸腹矛盾运动；哮鸣音减弱或无；P120次/分或脉率变慢或不规那么哮喘患者长期治疗方案确实

6、定间歇发作轻度按需吸入2激动剂，或口服2激动剂，口服小剂量控释茶碱，可思索每日定量吸入小剂量糖皮质激素(600g/d)并发症气胸纵隔气肿肺不张肺气肿支扩间质性肺炎肺纤维化肺心病缓解期治疗1、找出诱发要素，并防止诱因2、监测病情变化，PEF、哮喘日记3、吸入维持量激素4、脱敏治疗非缓解期治疗 一缓解发作 1轻度 经过MDI或干粉剂吸入2受体激动剂，如沙丁胺醇、特布他林。效果不佳时加用口服2受体激动剂控释片或小剂量茶碱控释片，夜间哮喘可吸入长效2受体激动剂或口服长效2受体激动剂或加用抗胆碱药。非缓解期治疗 一缓解发作 2中度 规那么吸入2受体激动剂或口服长效2受体激动剂。加用氨茶碱缓慢静脉滴注，加

7、用抗胆碱药物吸入或口服激素。非缓解期治疗 一缓解发作 3重度至危重度 雾化吸入2受体激动剂，静脉滴注沙丁胺醇或氨茶碱。雾化吸入抗胆碱药。静脉滴注糖皮质激素，维持水、电解质平衡，纠正酸碱失衡，氧疗，机械通气。非缓解期治疗二预防发作见前长期治疗方案难治性哮喘临床上有大约5-10%的哮喘者，对常规治疗包括最大引荐剂量的吸入型皮质激素后病症仍难以控制。这些病例称之为难治性哮喘Difficult-to-control-asthma)。难治性哮喘一急性重症哮喘，又称哮喘继续形状二脆性哮喘三慢性难治性哮喘四致死性哮喘急性重症哮喘 1急性重症哮喘哮喘继续形状，其特征： (1) 常见诱因：未及时给抗炎药物，对阿

8、匹斯林过敏，职业性要素，心思社会要素； (2) 常伴高碳酸血症或需机械通气； (3) 即使接受充分治疗，仍可再次严重发作； (4) 需多疗程全身激素治疗。脆性哮喘分I型和II型，其特征： (1) 可无明显触发要素，在数分钟I型，至数小时II型内发作； (2) 长期口服或吸入激素治疗不能防止其急性发作； (3) 间歇期肺功能能够正常； (4) PEF变异率大夜间、凌晨； (5) 危险要素：包括特应性、突发的食物不耐受，心思社会要素等。 慢性难治性哮喘 存在继续性，“固定性气道阻塞，特征： (1) 肺功能进展性下降； (2) 口服糖皮质深素无效：部分抵抗或依赖；致死性哮喘 (1) 发作过需气管插管

9、的呼衰； (2) 伴有呼酸； (3) 在长期口服激素下仍有2次因哮喘发作而住院； (4) 有过2次哮喘并发气胸或纵隔气肿。 (5) 危险要素：血EOS，PEF动摇率，大量吸烟、高频，低FEV1。难治性哮喘的缘由和处置 一、排除非支气管哮喘引起的“难治性哮喘病症 1心源性哮喘； 2COPD合并张力性气胸； 3气道或纵隔肿瘤； 4变态反响性支气管肺曲菌病； 5肉芽肿性肺部疾病。 (1) 结节性多动脉炎；(2) 过敏性肉芽肿； (3) 变应性由芽肿性血管炎；(4) 支气管向心性肉芽肿病。 6复发性多软骨炎；难治性哮喘的缘由和处置二、胃食道反引起的哮喘 病因：刺激走神经亢奋； 处置：制酸剂，胃动力剂；

10、难治性哮喘的缘由和处置 三、过敏原或其他致喘因子继续存在： 过敏源 IgE介导速发型哮喘反响尘螨、霉菌、花粉等 炎症细胞迟发型哮喘反响难治性哮喘的缘由和处置 四、副鼻窦炎引起的哮喘： 机制：(1) 神经放大作用；(2) 分泌物下流炎症阻塞 (3)纤毛去除功能损害，上皮细胞下的M胆碱能神经受体暴露。 处置：(1) 及时诊断；(2) 治疗：穿刺、手术、滴鼻剂难治性哮喘的缘由和处置五、潜在的肺部感染： 病因：衣原体、支原体 治疗：大环内酯类难治性哮喘的缘由和处置 六、对平喘药的“耐药 机制：2肾上腺素受体内陷，数量减少，向下调理添加剂量闭锁肺 处置：1、正确、合理运用平喘药； 2、防止长期原一大剂量

11、用药； 3、假设规那么用药情况下出现病情恶化，不可立刻停药。难治性哮喘的缘由和处置 七、抗2受体本身抗体的存在： 病因、机制：本身免疫性受体病 处置：1、检测2AR本身抗体 2、大剂量糖皮质激素或免疫抑制剂； 3、TDD胸导管引流术难治性哮喘的缘由和处置 八、依从性差的哮喘 处置：教育 九、特应性哮喘 十、尚未接受正规哮喘治疗的患者难治性哮喘诊断的流程图 1首先明确能否确实有支气管哮喘； 2该患者的严重程度能否能解释其一切临床表现； 3能否正确运用平喘药； 4依从性如何； 5能否存在GER胃食道返流； 6能否正规运用过气道抗炎剂；难治性哮喘诊断的流程图 7能否患有副鼻窦炎； 8能否对某些药物或

12、食物过敏； 9能否滥用平喘气雾剂； 10病症恶化能否与环境有关； 11能否有ABPA变态反响性支气管肺曲菌病。 12能否有必要予细胞毒药物。哮喘的危险要素 易罹患要素 致病要素 触发要素GINA方案1、一个实际-气道炎症学说 肥大细胞-起始动作用 淋巴细胞-起调理作用 嗜酸细胞-起关键作用GINA方案 2、两类治疗哮喘的药物： 缓解药物-解痉平喘 控制药物-抗炎治喘GINA方案 3、三支“枪： 2-受体激动剂气雾剂 吸入型皮质激素气雾剂 抗胆碱药气雾剂GINA方案 4、四级分法： 间歇发作 轻度继续 中度继续 重度继续GINA方案 5、五种主要药物： 2-受体激动剂 糖皮质激素 抗胆碱能药物 茶碱类药物 白三烯受体拮抗剂和阻滞剂 抗组胺药物 肥大细胞膜稳定剂 炎症介质拮抗剂和细胞因子拮抗剂 GINA方案 6、六部分综合防治措施： 教育 经过测定肺功能等客观目的判别病情 控制环境，防止接触致病源 为哮喘者制定一份慢性哮喘的治疗方案 为哮喘者制定一份急性发作时的治疗方案 随防GIAN方案 7、其他治疗： 骨髓嗜酸细胞祖细胞抑制剂 抗原特异性免疫治疗 基