机械通气的负面效应

1、第三只眼睛看机械通气 机械通气的负面效应机械通气的目的机械通气的目的（一）机械通气的生理目的（一）机械通气的生理目的1. 支持或维护肺部的气体交换：支持或维护肺部的气体交换：维持正常肺泡通气，使维持正常肺泡通气，使PaCO和和pH 保持在正常范围。保持在正常范围。*例外例外: 如降低颅内压可进行过度通气疗法。如降低颅内压可进行过度通气疗法。*急性或慢性呼衰时，可允许急性或慢性呼衰时，可允许 PaCO升高升高(允许性高碳酸血允许性高碳酸血症症)。维持正常动脉血氧合，使维持正常动脉血氧合，使 PaO、SaO和和 CaO保持在能保持在能接受的范围，接受的范围，SaO 90 %，PaO 60 mm H

2、g。机械通气的目的机械通气的目的2. 增加肺容量：增加肺容量：在吸气末使肺部扩张：每次呼吸后使肺部得到充分在吸气末使肺部扩张：每次呼吸后使肺部得到充分的扩张，以预防和治疗肺不张，并改善氧合和肺部的扩张，以预防和治疗肺不张，并改善氧合和肺部顺应性。顺应性。增加功能残气量（增加功能残气量（FRC）：）： ARDS 时使用时使用 PEEP 维持和达到维持和达到 FRC 的增加。的增加。3. 减少呼吸功：减少呼吸功：气道阻力增加或肺顺应性降低、呼吸功增加时，机械气道阻力增加或肺顺应性降低、呼吸功增加时，机械通气可减轻呼吸功和呼吸肌群的负荷。通气可减轻呼吸功和呼吸肌群的负荷。机械通气的目的机械通气的目的

3、（二）机械通气的临床目的（二）机械通气的临床目的1. 纠正低氧血症。纠正低氧血症。2. 治疗急性呼吸性酸中毒，纠正危及生命的急治疗急性呼吸性酸中毒，纠正危及生命的急性酸血症，性酸血症， *但不必要恢复但不必要恢复 PaCO至正常范围。至正常范围。3. 缓解呼吸窘迫，当原发疾病缓解和改善时，缓解呼吸窘迫，当原发疾病缓解和改善时，逆转患者的呼吸困难症状。逆转患者的呼吸困难症状。4. 纠正呼吸肌群的疲劳。纠正呼吸肌群的疲劳。机械通气的目的机械通气的目的（二）机械通气的临床目的（二）机械通气的临床目的5. 手术麻醉过程中，手术麻醉过程中，ICU 的某些操作和疾病的过程中，的某些操作和疾病的过程中，为安

4、全使用镇静剂和为安全使用镇静剂和/或神经肌肉阻断剂。或神经肌肉阻断剂。6. 降低全身或心肌的氧耗量：降低全身或心肌的氧耗量： *如心原性休克时，当呼吸肌群或其它肌群的活动，如心原性休克时，当呼吸肌群或其它肌群的活动，损害了全身氧释放并使心脏的负荷增加，应用机械损害了全身氧释放并使心脏的负荷增加，应用机械通气可降低全身和心肌的氧耗量。通气可降低全身和心肌的氧耗量。7. 降低颅内压，在特定的情况下，如急性闭合性颅外降低颅内压，在特定的情况下，如急性闭合性颅外伤，可使用机械通气进行过度通气来降低已升高的伤，可使用机械通气进行过度通气来降低已升高的颅内压。颅内压。机械通气的适应证机械通气的适应证（一）

5、预防性通气治疗（一）预防性通气治疗 预防性通气治疗能减少呼吸功和氧耗量，从而减轻心肺功能负预防性通气治疗能减少呼吸功和氧耗量，从而减轻心肺功能负荷。指征：荷。指征：1. 1. 发生呼吸衰竭高度危险性的患者发生呼吸衰竭高度危险性的患者 长时间休克；长时间休克；严重的颅外伤；严重的颅外伤；严重的严重的 COPD COPD 患者腹部手术后；患者腹部手术后；术后严重的败血症；术后严重的败血症；重大创伤后发生严重衰竭的患者。重大创伤后发生严重衰竭的患者。2. 2. 减轻心血管系统负荷减轻心血管系统负荷 心脏术后；心脏术后；心脏功能降低或冠状动脉供血不足者进行大手术后心脏功能降低或冠状动脉供血不足者进行大

6、手术后机械通气的适应证机械通气的适应证（二）（二） 治疗性通气治疗治疗性通气治疗* *出现呼吸衰竭表现，如呼吸困难、呼吸浅速、紫绀、咳出现呼吸衰竭表现，如呼吸困难、呼吸浅速、紫绀、咳痰无力、呼吸将停止或已停止、意识障碍、循环功能不痰无力、呼吸将停止或已停止、意识障碍、循环功能不全时；全时；* *不能维持有效的自主呼吸，不能维持有效的自主呼吸，* *近期内也不能恢复有效自主呼吸，近期内也不能恢复有效自主呼吸，* *呼吸功能已受严重影响，可应用机械通气。呼吸功能已受严重影响，可应用机械通气。负面效应人机对抗（人机对抗（1）患者呼吸中枢输出的敏感性增加 增加化学感受器的刺激 增加对通气的需求 增加呼

7、吸肌负荷 疼痛、焦虑等精神因素与病人呼吸系统相关的异常 人工气道故障 气道痉挛 分泌物增加或潴留 并发气胸、肺水肿、肺栓塞或腹胀等。人机对抗（人机对抗（2）人机对抗（人机对抗（3）机械通气各环节出现异常 脱机 系统漏气 通气回路故障 供氧流量不足 呼吸机本身支持不足（如通气激发、提供的吸气流速、潮气量、吸气压、呼吸机本身的通气阻力等）对气道和呼吸系统的影响对气道和呼吸系统的影响 气压伤气压伤 容积伤容积伤 萎陷伤萎陷伤 生物伤生物伤 与气道相关的损伤与气道相关的损伤 通气过度通气过度 不足不足 呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎 氧中毒氧中毒 呼吸机依赖呼吸机依赖 上呼吸道堵塞上呼吸道堵塞 肺不张肺

8、不张气压伤气压伤 气道压过高导致的张力性气胸、纵隔气肿（统称为肺泡外气体） 平台压不宜超过3040 cmH2O 肺泡和周围血管间隙的压力梯度增大，导致肺泡破裂，形成肺间质气肿 气体沿支气管血管鞘进入纵隔，并沿其周边间隙进入皮下组织、心包、腹膜后和腹腔 容积伤 二十世纪90年代初，临床和实验研究均发现高容积通气均能产生高通透性肺水肿，而高压低容通气则无肺损伤发生，因此认为气压伤实质上为容积性肺损伤，其形成主要与过大的吸气末肺容积对肺泡上皮和血管内皮的过度牵拉有关 常见表现 气胸：肺大疱病人易出现 纵隔气肿 皮下气肿 气腹 腹膜后气肿 动静脉气体栓塞 萎陷伤 ALI或ARDS时，呼气末肺容积明显减

9、小，肺泡和终末气道的周期性开闭可致肺表面活性物质大量损失，加重肺不张和肺水肿。同时，由于此时肺组织病变的不均一性，在局部扩张的肺泡和萎陷的肺泡之间产生很强的剪切力也可引起严重的肺损伤。肺生物伤肺生物伤 气压伤、容积伤、萎陷伤均可激发肺的炎性反应 在ALI的发展中起作用气胸气胸 机械通气患者并发气胸的临床表现机械通气患者并发气胸的临床表现张力性气胸：张力性气胸： 临床症状：临床症状： 气道压力升高（突然、进行性）气道压力升高（突然、进行性） 低氧血症低氧血症 低血压或循环衰竭、低血压或循环衰竭、 呼吸窘迫呼吸窘迫 体征：呼吸音体征：呼吸音 胸部胸部X片特点：片特点： 皮下气肿皮下气肿捻发音捻发音

10、X X线皮下组织有不规则透光区线皮下组织有不规则透光区 纵膈气肿纵膈气肿诊断困难，主要依靠诊断困难，主要依靠X X线线严重者影响呼吸和循环功能严重者影响呼吸和循环功能呼吸机引起皮下或纵膈气肿呼吸机引起皮下或纵膈气肿 病人已存在胸膜破裂的因素病人已存在胸膜破裂的因素胸部外伤胸部外伤特殊的检查和治疗特殊的检查和治疗 呼吸机气压过高呼吸机气压过高PEEPPEEP或或PSVPSV使用不当使用不当气管切开引起皮下或纵膈气肿气管切开引起皮下或纵膈气肿 气道密闭不佳气道密闭不佳 皮肤缝合过紧皮肤缝合过紧 气管切开切口过低气管切开切口过低 纵膈软组织受损纵膈软组织受损气管和邻近组织损伤气管和邻近组织损伤 气管

11、食管瘘气管食管瘘病因：气管切开直接损伤和气囊压迫病因：气管切开直接损伤和气囊压迫表现：呼吸道与食道分泌物互通表现：呼吸道与食道分泌物互通诊断：诊断：X X线造影，纤支镜临床表现线造影，纤支镜临床表现喉损伤喉损伤 多见于气管插管直接损伤，也可因气管切开损伤喉多见于气管插管直接损伤，也可因气管切开损伤喉返神经引起返神经引起 主要表现为声音嘶哑、发音困难，严重者可因喉痉主要表现为声音嘶哑、发音困难，严重者可因喉痉挛或喉堵塞而出现呼吸困难和缺氧挛或喉堵塞而出现呼吸困难和缺氧过度通气过度通气 诱发因素诱发因素病人因素：缺氧、疼痛、精神紧张病人因素：缺氧、疼痛、精神紧张机械通气参数设置不合理机械通气参数设

12、置不合理 诊断依据诊断依据血气分析血气分析 PaCO PaCO2 2通气不足通气不足 病人因素：病人因素：分泌物排出不畅分泌物排出不畅气道阻塞：气管痉挛，导管扭曲，气囊移位气道阻塞：气管痉挛，导管扭曲，气囊移位 机械通气参数设置不合理机械通气参数设置不合理 诊断依据诊断依据血气分析血气分析 PaCO PaCO2 2或或PaOPaO2 2氧中毒氧中毒 病因：长时间高浓度吸氧病因：长时间高浓度吸氧 发病机制发病机制高浓度氧的直接损害粘膜高浓度氧的直接损害粘膜高浓度氧损伤生物膜磷脂高浓度氧损伤生物膜磷脂高浓度氧损伤肺泡表面活性物质高浓度氧损伤肺泡表面活性物质 病理改变病理改变早期：渗出而形成透明膜早

13、期：渗出而形成透明膜晚期：增生而引起肺间质纤维化晚期：增生而引起肺间质纤维化 病理生理：弥散障碍，肺不张病理生理：弥散障碍，肺不张 PaO PaO2 2氧中毒的临床表现氧中毒的临床表现 呼吸道症状：咳嗽、胸闷和胸痛呼吸道症状：咳嗽、胸闷和胸痛 肺部体征：无特殊肺部体征：无特殊 血气分析：类似血气分析：类似ARDSARDS 肺外症状：肺外症状：眼晶体后纤维组织增生眼晶体后纤维组织增生视网膜血管收缩视网膜血管收缩眼底出血、渗出眼底出血、渗出呼吸机依赖呼吸机依赖 定义：病人出现脱机困难，需长期依赖呼吸机进定义：病人出现脱机困难，需长期依赖呼吸机进行呼吸行呼吸 原因原因病人肺功能不全病人肺功能不全病人

14、心理因素病人心理因素呼吸机使用时间过长呼吸机使用时间过长呼吸肌疲劳、萎缩呼吸肌疲劳、萎缩上呼吸道堵塞原因上呼吸道堵塞原因 分泌物：分泌增加或吸引不当分泌物：分泌增加或吸引不当 导管或套管滑脱导管或套管滑脱 导管扭曲或被压扁导管扭曲或被压扁 气囊滑脱或脱垂气囊滑脱或脱垂 皮下气肿皮下气肿 误吸误吸气囊密闭不佳或泄漏气囊密闭不佳或泄漏病人有气管食管瘘病人有气管食管瘘肺不张肺不张 分泌物或痰栓堵塞分泌物或痰栓堵塞 导管进入单侧支气管导管进入单侧支气管 氧中毒氧中毒肺泡表面活性物质减少肺泡表面活性物质减少N N2 2被被O O2 2代替而导致吸收性肺不张代替而导致吸收性肺不张呼吸机相关性肺炎呼吸机相关

15、性肺炎 呼吸道与全身防御机制受损 “误吸”口咽部定植菌 胃内容物的反流、胃和十二指肠定植菌逆行和移位 吸入带菌气溶胶 污染器械或不严格的无菌操作 感染气道局部细菌生物被膜形成 对其它方面的影响对循环系统的影响：低血压对循环系统的影响：低血压正压通气致胸腔压力升高正压通气致胸腔压力升高 静脉回流减少静脉回流减少 心脏前负荷降低心脏前负荷降低 心排出量降低心排出量降低 血压下降血压下降气道平均压和PEEP过高可明显加重这一过程 低血容量、心功能不全、麻醉镇静药物等亦与机械通气病人的血压下降有关对循环系统的影响：心律失常对循环系统的影响：心律失常通气不良心肌缺血 其它因素：代谢紊乱药物，如儿茶酚胺、

16、茶碱恐惧、焦虑、疼痛等心理因素吸痰：刺激气道、血氧下降对消化系统的影响：胃肠胀气对消化系统的影响：胃肠胀气 原因原因气管食管瘘气管食管瘘经面罩或口含管人工呼吸经面罩或口含管人工呼吸气囊封闭不严气囊封闭不严卧床不活动使肠蠕动减少卧床不活动使肠蠕动减少 临床表现：上腹部胀气临床表现：上腹部胀气对消化系统的影响：消化道出血对消化系统的影响：消化道出血l原因原因应激性溃疡应激性溃疡胸内压升高，静脉回流受阻，胃粘膜淤血胸内压升高，静脉回流受阻，胃粘膜淤血原有胃炎、溃疡复发原有胃炎、溃疡复发食道胃底静脉曲张破裂出血食道胃底静脉曲张破裂出血对消化系统的影响：肝功能损害对消化系统的影响：肝功能损害 原因原因膈肌下降