异常子宫出血--功能失调性子宫出血

1、功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血 汉中市人民医院妇产科汉中市人民医院妇产科 蒋蓉蒋蓉n异常子宫出血指所月经出血超过超过正常的正常的频频率率、规律规律、持续时间持续时间与出血量出血量称为异常子宫出血。n需排除排除来源于外阴、阴道、宫颈、泌尿道、肛门、直肠的出血。n月经过多月经过多： 周期规则，但经期延长（7日）或经量过多（80ml）n经量过多经量过多： 周期规则，经期正常，但经量过多n子宫不规则出血过多子宫不规则出血过多： 周期不规则，经期延长，经量过多n子宫不规则出血子宫不规则出血： 周期不规则，经期可延长而经量正常n月经过频月经过频： 月经频发，周期缩短异常子宫出血（AUB）-包括盆腔水

2、平的结结构性因素构性因素及非结构性异常非结构性异常。 结构性异常结构性异常包括包括-息肉、息肉、EMSEMS、肌瘤、恶、肌瘤、恶性肿瘤、内膜增生性肿瘤、内膜增生 非结构性异常非结构性异常-凝血障碍（全身性）、凝血障碍（全身性）、局部子宫内膜的月经出血控制失调，累及性腺轴局部子宫内膜的月经出血控制失调，累及性腺轴的排卵障碍（的排卵障碍（DUBDUB）、医源性的和无法分类的问题、医源性的和无法分类的问题 越来越多的越来越多的AUBAUB病例被定义为非结构性异常病例被定义为非结构性异常大脑大脑- -下丘脑下丘脑- -垂体垂体- -卵巢轴卵巢轴系的启动系的启动卵巢内卵泡发育与排卵卵巢内卵泡发育与排卵,

3、 , 分泌分泌雌、孕激素周期雌、孕激素周期性性刺激子宫内膜刺激子宫内膜卵子卵子未受精未受精，黄体萎缩，黄体萎缩，雌、孕激素水平下降雌、孕激素水平下降 内膜失去支持而脱落内膜失去支持而脱落 正常月经具有正常月经具有周期性，自限周期性，自限性性上述任何一个部位出现异常就可出现月经不调或上述任何一个部位出现异常就可出现月经不调或闭经闭经(GnRH)垂体垂体促性腺激素促性腺激素FSHLH孕激素孕激素雌激素雌激素中枢皮层中枢皮层生殖内分泌轴生殖内分泌轴卵巢卵巢子宫子宫下丘脑下丘脑 卵巢的周期卵巢的周期 卵泡卵泡 排卵排卵 黄体黄体 白体白体 激素的周期激素的周期 雌雌 雌雌 雌雌 孕孕 孕孕 内膜的周期

4、内膜的周期 增殖期增殖期 分泌期分泌期 月经期月经期月经周期的调节月经周期的调节13例例233131岁正常妇女岁正常妇女月经周期性激素分布月经周期性激素分布卵巢的周期卵巢的周期 卵泡卵泡 排卵排卵 黄体黄体激素的周期激素的周期 雌雌 雌雌 孕孕 内膜的周期内膜的周期增殖期增殖期 子宫出血子宫出血(GnRH)垂体垂体促性腺激素促性腺激素FSHLH孕激素孕激素雌激素雌激素中枢皮层中枢皮层生殖内分泌轴生殖内分泌轴卵巢卵巢子宫子宫下丘脑下丘脑n青春期：下丘脑-垂体-卵巢轴不成熟不成熟, FSH水平低下n更年期: 卵巢功能减退卵巢功能减退，对垂体Gn反应下降n育龄期：肥胖，高泌乳素血症，应激，多囊卵巢综

5、合征低水平雌激素低水平雌激素维持阈值水平维持阈值水平子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗雌激素突破性出血雌激素突破性出血雌激素撤退性出血雌激素撤退性出血无排卵无排卵间断性少量出血，间断性少量出血，内膜修复慢，出内膜修复慢，出血时间延长血时间延长内膜增厚但不牢固，内膜增厚但不牢固，易发生急性突破出易发生急性突破出血，血量汹涌血，血量汹涌多数生长卵泡退化闭锁多数生长卵泡退化闭锁高水平雌激素且高水平雌激素且维持在有效浓度维持在有效浓度雌激素水平突然下雌激素水平突然下降，内膜失去激素降，内膜失去激素支持而剥脱出血支持而剥脱出血1.子宫内膜增生症（endometria

6、l hyperplasia）n 单纯性单纯性增生 （simple hyperplasia）n 复杂性复杂性增生 （complex hyperplasia）n 不典型不典型增生（atypical hyperplasia）2.增生期子宫内膜（proliferative phase endometrium）3.萎缩性子宫内膜（atrophic endometrium） 涉及腺体和间质，是弥漫性的，细胞与正常增生期内膜相似。细胞无异型性无异型性。恶变率1%。 只涉及腺体，通常是局灶性的。腺体增生明显，拥挤，结构复杂，间质减少，细胞无异型性无异型性。恶变率3%。 只涉及腺体，通常是局灶性的，也可能是多灶

7、性的或弥漫性的。腺体增生、拥挤，结构复杂，间质细胞显著减少。腺上皮细胞呈不典呈不典型性增生型性增生，恶变率恶变率23%。 2.增生期增生期子宫内膜-形态表现与正常月经周期中的增殖期内膜无区别，只是在月经周期后半期甚至月经期仍表现为增殖期形态。3.萎缩性萎缩性子宫内膜-萎缩菲薄，腺体少而小，腺管狭而直，腺上皮为单层立方形或低柱状细胞，间质少而致密，胶原纤维相对增多。n子宫子宫不规则不规则出血：出血：月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定或月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定或增多、甚至大量出血增多、甚至大量出血n出血期间无腹痛或其他不适出血期间无腹痛或其他不适n继发贫血继发贫血n大量出血可导致休克

8、大量出血可导致休克需排除：需排除：n妊娠相关疾病n生殖器官肿瘤n生殖系统感染n血液系统n肝肾疾病 甲状腺疾病 生殖系统畸形 外源性激素 异物 1 1病史病史 异常子宫出血的类型、发病时间异常子宫出血的类型、发病时间 出血前有无出血前有无停经史停经史及以往治疗经过及以往治疗经过 患者的年龄、患者的年龄、月经史月经史、婚育史婚育史、避孕措施避孕措施、 激素类药物使用史激素类药物使用史 全身与生殖系统有无相关疾病全身与生殖系统有无相关疾病2体格检查体格检查 妇科检查和全身检查 排除排除生殖器官及全身性器质性病变器质性病变3 3辅助检查辅助检查（1 1）妊娠妊娠试验：试验：排除妊娠及妊娠相关疾病排除妊

9、娠及妊娠相关疾病（2 2）血红细胞计数血红细胞计数：红蛋白、红蛋白、RBCRBC计数及血细胞计数及血细胞比容，了解贫血情况比容，了解贫血情况（3 3）凝血功能凝血功能测定测定3 3辅助检查辅助检查 （4 4）盆腔）盆腔超声超声检查检查：了解子宫大小、形状，宫：了解子宫大小、形状，宫腔内有无赘生物，内膜厚度腔内有无赘生物，内膜厚度 （5 5）基础体温测定（基础体温测定（BBTBBT）：呈单相型）：呈单相型 （6 6）测定）测定性激素性激素： 血孕酮值血孕酮值，若其浓度，若其浓度5ng/ml 5ng/ml 提示近期有排卵（经前提示近期有排卵（经前7 7天）天） 测定血测定血FSHFSH、LHLH、

10、E2 E2 、T T、PRLPRL 甲状腺功能以排除其他内分泌疾病甲状腺功能以排除其他内分泌疾病3 3辅助检查辅助检查（7）子宫子宫内膜取样内膜取样n诊断性刮宫诊断性刮宫目的：目的：止血止血，明确子宫内膜，明确子宫内膜病理诊断病理诊断适应证：适应证：年龄年龄3535岁岁、药物治疗无效药物治疗无效或存或存在在子宫内膜癌高危子宫内膜癌高危因素的患者因素的患者对对未婚者未婚者激素治疗失败或疑有器质性病变，激素治疗失败或疑有器质性病变，经患者或其家属经患者或其家属同意后同意后考虑诊刮考虑诊刮n子宫内膜活组织检查子宫内膜活组织检查3 3辅助检查辅助检查 （8）.宫腔镜检查宫腔镜检查： 直视下选择病直视下

11、选择病 变区进行活检变区进行活检 （9 9）. .阴道脱落细胞涂片阴道脱落细胞涂片检查：底层细胞增生演检查：底层细胞增生演变为中、表层细胞，表层细胞角化，糖原多。变为中、表层细胞，表层细胞角化，糖原多。 （1010）. .宫颈粘液结晶宫颈粘液结晶检查：经前出现羊齿状结晶检查：经前出现羊齿状结晶提示无排卵。提示无排卵。n异常异常妊娠妊娠或妊娠或妊娠并发症并发症 n生殖器官生殖器官肿瘤肿瘤n生殖器官生殖器官感染感染 n全身性疾病全身性疾病如血液病、肝肾功如血液病、肝肾功能衰竭、甲状腺功能衰竭、甲状腺功能亢进或减退等能亢进或减退等n其他其他 激素类激素类药物使用不当药物使用不当及及宫内节育器宫内节育

12、器或或异物异物引引起的子宫不规则出血起的子宫不规则出血n少量出血少量出血患者：使用最低有效量激素.,减少药物副反应n大量出血大量出血患者：要求在性激素治疗8 8小时小时内见效内见效，2448小时内出血基本停止，若9696小时小时以上仍不止血，应考虑更改功血更改功血诊断1 11）雌孕激素联合用药雌孕激素联合用药：联合用药的止血效果联合用药的止血效果优于单一优于单一药物药物2）单纯雌激素单纯雌激素：大剂量雌激素可迅速促使子大剂量雌激素可迅速促使子宫内膜生长，短期内修复创面而止血宫内膜生长，短期内修复创面而止血3）单纯孕激素单纯孕激素：使雌激素作用下持续增生的使雌激素作用下持续增生的子宫内膜转化为分

13、泌期，达到止血效果子宫内膜转化为分泌期，达到止血效果 戊酸雌二醇戊酸雌二醇(2mg、妊马雌酮妊马雌酮l.252.5mg，Q4-6h；苯甲酸雌二醇苯甲酸雌二醇2mg，Q6-8h，肌注，肌注，至至血止血止)3天(按每按每3天减天减1/3来递减剂量来递减剂量)维持剂量维持剂量2mg/d孕激素撤退孕激素撤退(贫血纠正贫血纠正9g)45所有雌激素，在血红蛋白所有雌激素，在血红蛋白9g，均必须加用孕激素撤退，均必须加用孕激素撤退，可用甲羟孕酮可用甲羟孕酮l0mg口服，口服，1次次/日，共日，共10日停药日停药1 1n可可迅速止血迅速止血，了解，了解内膜病理内膜病理，除外恶性病变，除外恶性病变n对于对于绝经

14、过渡期绝经过渡期及及病程长的育龄期病程长的育龄期患者应患者应首先首先考虑考虑使用刮宫术使用刮宫术 n无性生活的青少年，慎用无性生活的青少年，慎用，仅适用于大量出血，仅适用于大量出血，药物治疗无效，需立即止血者药物治疗无效，需立即止血者n止血药止血药：妥塞敏、止血敏、维生素：妥塞敏、止血敏、维生素K K等等n丙酸睾酮丙酸睾酮： 25-50mg 1/日*3天。拮拮抗雌激抗雌激素素，增强子宫平滑肌及子宫血管张力，增强子宫平滑肌及子宫血管张力，减少减少盆腔充血和增加子宫血管张力盆腔充血和增加子宫血管张力而减少出血量。而减少出血量。单独使用效果欠佳单独使用效果欠佳。n矫正凝血功能矫正凝血功能：出血严重时

15、可补充凝血因子：出血严重时可补充凝血因子n矫正贫血矫正贫血n抗感染治疗抗感染治疗止血后必须调止血后必须调3-6周期周期51015211用药日期610152025人工周期日数出血撤药性出血停药雌激素黄体酮10mg/d51用药日期用药日期51015211610152025人工周期日数人工周期日数出血出血撤药性出血撤药性出血停药停药雌激素雌激素黄体酮黄体酮10mg/d101520256周期日期周期日期1510用药日数用药日数出血出血撤药性出血撤药性出血停药停药黄体酮黄体酮10mg/dn青春期青春期患者患者不使用促排卵不使用促排卵药物药物n有生育要求的有生育要求的无排卵不孕无排卵不孕患者可采取促排卵治

16、患者可采取促排卵治疗疗n促排卵促排卵药物药物克罗米酚、克罗米酚、 HCGHCG、HNGHNG、GnRHaGnRHan在宫腔内在宫腔内局部局部释放释放孕激素孕激素，抑制内膜生长，抑制内膜生长n能能减少经量减少经量80809090，有时甚至出现闭经，有时甚至出现闭经 类型类型：1.月经过多月经过多2.月经周期间出血月经周期间出血 -黄体功能异常黄体功能异常：黄体功能不足，子宫内膜不规则脱落 -围排卵期出血围排卵期出血n定义：月经周期规则、经期正常，但经量增多80ml育龄期女性发生率19% 发病机制发病机制：n子宫内膜纤溶酶活性过高n前列腺素血管舒缩因子分泌比例失调治疗治疗：n止血药止血药：氨甲环酸

17、：氨甲环酸1g1g，2323次次/ /日，可减少经量日，可减少经量54%54%nLNG-IUSLNG-IUS：经量减少，：经量减少，20%30%20%30%闭经。最初闭经。最初6 6个月个月可能突破出血可能突破出血n孕激素内膜萎缩法孕激素内膜萎缩法n复方短效复方短效口服避孕药口服避孕药：抑制内膜增生，使内膜：抑制内膜增生，使内膜变薄，减少出血量变薄，减少出血量病因病因：n有排卵有排卵，黄体期，黄体期孕激素分泌不足孕激素分泌不足或或黄体过早黄体过早衰退衰退，子宫，子宫内膜分泌反应不良内膜分泌反应不良n卵泡期卵泡期FSHFSH缺乏，使卵泡发育不良缺乏，使卵泡发育不良 nLHLH脉冲峰值不高脉冲峰值

18、不高n排卵峰后排卵峰后LHLH低脉冲缺陷低脉冲缺陷 n卵巢卵泡期颗粒细胞卵巢卵泡期颗粒细胞LHLH受体缺陷受体缺陷 病理改变病理改变：n 子宫子宫内膜腺体呈内膜腺体呈分泌不良反应分泌不良反应n 间质水肿不明显间质水肿不明显n 腺体腺体与间质发育不同步与间质发育不同步n 分泌反应落后分泌反应落后2 2日日临床表现临床表现：n月经周期缩短月经周期缩短n月经周期虽在正常范围内，但卵泡期延长、月经周期虽在正常范围内，但卵泡期延长、黄体期缩短黄体期缩短n不孕不孕或易发生或易发生早期流产早期流产诊断诊断：n月经月经周期缩短周期缩短、不孕不孕或或早孕时流产早孕时流产n妇科检查妇科检查无无引起功血的引起功血的生殖器官器质性病变生殖器官器质性病变n基础体温双相型，基础体温双相型，高温相高温相 1111天天n子宫内膜活检显示子宫内膜活检显示分泌反应落后分泌反应落后2 2日日 王某王某, 习惯性流产史习惯性流