【医学课件】 痛风的中西医结合诊治进展

1、更多医学精品尽在医学吧痛风的中西医结合诊治进展南方医院中医内科定义：痛风是由于嘌呤代谢紊乱所致的尿酸钠或尿酸钠结晶从超饱和的细胞外液沉积于组织或器官的一组慢性疾病。 临床特点：血尿酸升高尿酸盐结晶沉积于器官或组织所引起的关节、肾脏的病症及痛风石形成等。 肾脏中尿酸盐存在的部位?间质髓质锥体流行病学西方兴旺国家发病率约0.13%0.37%，其中1/4有尿酸性肾病。上海市黄浦区社区高尿酸血症与痛风流行病学调查， 2103名居民 ，痛风 0.34% 。高尿酸血症 10.1。 汕头地区 3次流行病学调查结果显示 ,原发性痛风患病率分别为 0 .17%、0 .15 %和 0. 2 6 % 。 山东沿海居

2、民高尿酸血症及痛风的流行病学调查，痛风患病率为114%最新：痛风患病率达0.84% 痛风及高尿酸血症的危险因素年龄：美国研究发现，痛风最高的发病年龄组男性在岁，女性在岁以后。 性别：男：女为：。 地区分布：新西兰毛利族 为 ，患病率最高，印尼爪哇农村为与白人相同。种族：中国人普遍低于西方人，黑人痛风发病率高于白人。 遗传：痛风病人有的家族史 ，且年龄越小发病有家族史的比率越高 。环境：以富有者多见 。体重：青年时期体重增加与痛风和高尿酸血症的危险性成正相关。 酒精摄入 冠心病、高血压、糖尿病 原发性痛风的完整诊断 原发性除外继发分期：急、间隙、慢分型：尿酸产生过多型24小时尿酸1000mg，占

3、10%、排泄减少型24小时尿酸600mg，占90% 、混合型是否并发肾脏病变及肾功能状态有无伴发疾病。 实验室 高尿酸血症：男大于umol/L(mg/dl)、女性大于umol/L(mg/dl)。 不伴血尿酸升高的痛风发作已有众多报道，原因可能是由于少数人血尿酸水平呈波动性，尤其是老年人不能以血尿酸正常而否认诊断.亦可能是由于急性期时尿酸盐结晶沉积关节腔内，而血液中可溶性尿酸浓度一时性相对下降所致。国内罗宇成等报道，约39%的痛风患者急性发作期尿酸水平在正常范围。尿尿酸测定：限制嘌呤饮食天后，小时尿尿酸大于.75mmol/L(600mg)。滑囊液检查：白细胞内双折光针形尿酸盐结晶。 痛风结节内容

4、检查：旋光显微镜查见黄色针状结晶。针吸细胞学诊断FNAC使用友谊式细穿刺器，配号注射针头 涂片用乙醇固定、 HE染色观察 光镜检查：涂片经染色后在高倍镜下可见大量棕色针形尿酸盐结晶，呈平行或放射状堆集，如同剪下的碎头发。不用偏光显微镜就能清晰地观察到 。痛风结节的针吸细胞学镜下特点:大量呈针形、束形、裂隙状略带棕黄色的尿酸盐结晶,甚至是某些病例穿刺抽取物质的唯一成分。少量的异物巨细胞,该种细胞与尿酸盐结晶对周围组织的刺激有关。有些病例中可以见到少数的淋巴细胞及纤维细胞,应为慢性炎症刺激而引起。美国风湿协会1977年诊断标准 原发性痛风诊断标准： 血尿酸增高。突发单关节红肿热痛。关节腔穿刺取滑囊

5、液检验有尿酸钠结晶。痛风石活检有尿酸钠结晶。受累关节线检查呈凿孔样缺损，边缘有增生反响。以上、项或加、项中任何一项即可确诊。急性痛风性关节炎诊断标准1、关节液中有尿酸盐结晶。、痛风结节有尿酸盐结晶。、符合以下12项中6项以上者1炎症于1日内到达顶峰。1次以上的关节炎发作。单关节炎。患病关节皮肤发红。第一跖趾关节肿痛。一侧的中趾关节炎发作。一侧踝关节炎发作。可疑痛风结节。高尿酸血症。1X线示关节内不对称性肿胀。1X线示皮质下囊变不伴骨糜烂。1关节液培养细菌阴性。凡符合1、2、3项中任一项即可诊断。 Holmes标准1985 1、滑囊液中白细胞有吞噬尿酸盐结晶现象。、关节腔液或痛风结节活检有针状尿

6、酸结晶。、反复发作四肢远端关节急性炎症，伴有间歇期，发作时血尿酸增高，及时秋水仙碱治疗特效。上述3项具有1项并除外继发性者即可诊断。治疗1、一般治疗：卧床休息，抬高患肢，一般休息至关节痛缓解三天。2、饮食控制1低嘌呤100-150mg/d以下饮食：含嘌呤高的食物有动物内脏、骨髓、酵母、海味，其中含嘌呤最高mg/100g：胰脏，其次凤尾鱼：，沙丁鱼：，肉汁： 粗略分类：1、不含嘌呤或含嘌呤很少的食品2、嘌呤含量较少的食品每100g含嘌呤75mg3、嘌呤含量较高的食品每100g含嘌呤75-100mg4、嘌呤含量很高的食品每100g含嘌呤150-1000mg豆腐：属嘌呤较少75mg/100g。发芽豆

7、类、黄豆芽、豆苗150mg/100g，故一般认为豆腐不宜吃，但嘌呤可溶于水，在豆制品加工时，嘌呤会随水流失，故豆腐嘌呤含量并不高，可适当食用。口服枸橼酸盐和碱化尿液口服枸橼酸盐：枸橼酸根可干扰结石形成枸橼酸钠， 枸橼酸钾； 10-20毫升,3/日 枸橼酸-枸橼酸钠合剂苏氏合剂:10-20毫升,3/日配制：枸橼酸140克+枸橼酸钠98克+蒸馏水1000毫升碱化尿液，增加尿酸盐溶解度将尿pH维持在范围为宜。常用的碱性药物为碳酸氢钠或枸橼酸钠。3多饮水，增加尿量，促进尿酸排泄，大于2000ml水/日。 4戒酒，酒精产生乳酸，减少尿酸排泄，啤酒含大量嘌呤。3、不宜使用抑制尿酸排泄药物：如利尿药，小剂量

8、阿斯匹林mg/d尿酸排泄减少，增加至mg/d恢复正常，大于g/d抑制肾小管对尿酸的重吸收，而增加尿酸的排泄。烟酸、环胞霉素、抗结核药、左旋多巴、维生素B1B2B12、胰岛素等。4、防止促进尿酸盐形成结晶的诱因：勿着凉、过劳、紧张、穿紧鞋等。 急、慢性关节炎的处理 1、秋水仙碱： 1作用：减少或终止因白细胞和滑膜内皮细胞吞噬尿酸盐所分泌的化学趋化因子 。2用法：急性关节炎发作每小时0.5mg或每2小时1mg，口服，至病症缓解或出现消化道副反响时停药，一般需要4-8mg。以后.mg，日，维持。慢性关节炎以每日0.5-1mg维持量，口服。 肾功不全者，每天剂量小于mg副作用：骨髓抑制、肝肾损害、胃肠

9、道反响。 、NSIDs药：应选择能降低血尿酸水平的NSIDs类药，如保泰松、消炎痛、恶丙嗪如诺松、奥克清。Goldfard S et al研究认为恶丙嗪促尿酸排泄机理可能是干扰了尿酸盐的重吸收过程或促进了近曲小管分泌尿酸盐作用。激素：病情严重，而上述两类药物治疗无效时，可选用激素，30mg/d，分次口服。痛风及高尿酸血症的循证治疗糖皮质激素(B 级证据) 吲哚美辛组关节疼痛病症缓解时间为8 天; 曲安奈德组关节疼痛病症缓解时间为7 天。在糖皮质激素使用过程中未发生任何不良反响。一项2000 年完成的系统评价显示, 在治疗痛风急性发作时, 与吲哚美辛相比, 糖皮质激素单独使用或与秋水仙碱联合使用

10、可发挥更迅速的疗效及更小的副作用。痛风及高尿酸血症的循证治疗秋水仙碱(A 级证据) 一项随机对照试验纳入43 例痛风患者, 治疗组23 例予秋水仙碱, 首次剂量1 毫克, 以后0.5mg/2h, 直至出现胃肠道病症; 另20 例予抚慰剂。治疗组2/3 患者在48 小时内病症缓解, 抚慰剂组仅1/3 患者有类似效果。秋水仙碱治疗的患者出现副作用的时间较早, 发生腹泻的平均时间为24 小时, 平均剂量是6. 7 毫克, 发生在疼痛缓解之前。4、降尿酸药物的应用 排尿酸药物：抑制尿酸在肾小管重吸收，增加尿酸的排泄，适应于肾功尚好者cr小于20ml/min无效、血尿酸高、无结石、小时尿尿酸小于800m

11、g。苯溴马隆：小时开始起效，比别嘌醇快倍。对肾小球滤过率无影响；不干扰体内核酸、代谢及蛋白质合成；对抗噻嗪类利尿药致高尿酸血症，不影响其利尿作用。mg，日。丙黄舒：.，日.g，日，.日维持。 痛风及高尿酸血症的循证治疗苯溴马龙(B 级证据) 一项多剂量抚慰剂对照交叉试验纳入6 例高尿酸血症患者, 治疗5个月, 比照苯溴马龙、丙磺舒、别嘌醇以及抚慰剂对高尿酸血症的降尿酸作用。结果显示, 对于降低血尿酸的效果, 苯溴马龙100mg/d 优于丙磺舒1000mg/d 及别嘌醇300mg/d; 而后二者相比, 丙磺舒作用又强于别嘌醇。 抑制尿酸合成药：别嘌醇。它可阻断次黄嘌呤、黄嘌呤转化为尿酸。适用于血

12、尿酸增高、肾功不全、痛风肾病cr小于10ml/min，每日剂量应小于mg、肾石、小时尿尿酸高于mg常规饮食、痛风石沉积。mg/d，每周增加mg。轻症mg/d，中重症mg/d，最大剂量小于mg/d。也可mg/d,日服次饭后。近有观点认为睡前服疗效更显著。一般大于mg/d，应分次服用。副作用发热、过敏、骨髓抑制、肝肾损害等。约有2%患者可发生皮疹，0.4%患者可发生严重的特异性反响别嘌醇超敏综合征，可致剥脱性皮炎、肝衰竭、肝性脑病而死亡 痛风急性期的药物治疗 别嘌醇(B 级证据) 一项随机对照试验纳入60 例曾经发生过肾结石的高尿酸血症患者, 分别给予别嘌醇100 毫克每天3 次及抚慰剂治疗。结果

13、显示, 每年结石复发事件的发生率, 别嘌醇组为12% , 抚慰剂组为26% , 别嘌醇预防结石复发的效果明显优于抚慰剂, 由于皮疹、肝功能异常等药物副作用而退出研究的情况很少, 与抚慰剂组无差异。 年制药公司英新黄嘌呤氧化酶 XO 抑制剂ebuxostat(TMX67)：它是完全不同的分子结构，对XO有更强的特异性抑制作用，主要通过肝脏形成葡糖苷酸和氧化作用代谢，而不依赖于肾脏排出。另有Cardiome公司美研制的奥昔嘌醇oxypurinol是别嘌醇的活性代谢物，适用于别嘌醇耐受的病人。 5、爱西特：新型广普高分子吸附剂，作用机制是在肠道内吸附非蛋白氨及尿酸，从肠道排出，不吸收入血，对肝肾无毒

14、，也能降低尿素氮、肌酐。6、雌激素：有促进尿酸排泄的作用，女性停经后，口服雌、孕激素替代治疗3-12月，可使血尿酸显著下降，而血酸正常者无明显变化。 7、尿酸酶分解尿酸制剂：在大多数哺乳动物，该酶使尿酸氧化为更可溶的并易于排泄的尿囊素。1重组A黄曲尿酸酶：生物合成，已在美国和欧洲用于预防和治疗高尿酸血症、治疗无效痛风和肿瘤溶解综合征。该品半衰期17-21小时，迅速4小时内显著地降低血尿酸。不良反响主要有过敏、高铁血红蛋血症、溶血、发热、白细胞降低和败血症。2念珠菌尿酸酶：该品抗原性降低及半衰期延长，可明显而持续降低血尿酸，不良反响主要有关节炎发作，至少有5%患者出现发热、贫血、恶心、腹泻、呼吸

15、困难、皮疹等。对高尿酸血症及痛风有影响的中药 1、秋水仙：为百合科植物秋水仙的鳞茎性味成效：味苦、性温、有毒。功能散寒、镇痛、抗癌。主治癌症、痛风。主要化学成分：含秋水仙碱、秋水仙胺、10去秋水仙碱、秋水仙甙等。临床运用：因其毒性大，多提取为秋水仙碱而运用临床治疗痛风，另外在肝炎、肝硬化、血吸虫病、血管炎、白塞氏病等亦有一定疗效。2、山慈姑：为百合科多年生草本植物丽江山慈姑的鳞茎。性味成效：苦温有毒，主要用于抗肿瘤化学成分：含有秋水仙碱等多种生物碱临床运用：有止痛催眠、止咳平喘作用。可用于痛风急性关节炎。用量：10g、g入片剂、散剂使用注意：大量久服可引起胃肠道反响、多发性神经炎、白细胞减少

16、3、秦皮：为木樨科落叶乔木植物苦枥白蜡树或小叶白蜡树的茎皮。性味成效：苦寒，清热解毒、清肝明目化学成分：含秦皮总香豆素、秦皮素、秦皮甙、七叶树素、七叶素甙等临床应用：七叶树素、七叶素甙对动物实验性关节炎肿胀有抑制作用，并能减低毛细血管通透性，促进尿酸排泄。故可用于痛风。用量用法：10-15g入煎剂。?本经?：“主风寒湿痹，除热，4、车前子：为车前科多年生草本植物车前的种子。性味成效：甘、微寒，利水通淋，清热明目化学成分：车前子碱、车前烯醇、琥珀酸、腺嘌呤、胆碱等，有显著的利尿作用，同时亦能增加尿素、氯化物、尿酸的排泄，从而可用于痛风。车前子还有止咳祛痰降压作用。用量用法：15-20g，入煎剂包

17、煎。?本经?：“主气、止痛、利水道小便，除湿痹。 5、百合：百合科多年生草本植物百合的肉质鳞茎。性味成效：甘微寒，润肺止咳、清心安神。化学成分：含淀粉、蛋白、脂肪及微量的秋水仙碱等多种生物碱临床应用：因含秋水仙碱，故可用于急性痛风性关节炎。用量用法：10-30g入煎剂。?本经?：“利大小便、补中益气。 6、土茯苓：为百合科多年生常绿藤本植物土茯苓的块茎。性味成效：甘淡平，解毒、除湿、利关节。化学成分：含淀粉、生物碱、挥发油及已糖类等多种成分。临床应用：能增加尿酸排泄，降低血尿酸，用于急性痛风性关节炎。用量用法：30g入煎剂。?本草纲目?：“健脾胃，强筋骨，去风湿，利关节，止泄泻，治拘挛骨痛，恶

18、疮痈肿，解汞粉银朱毒。7、萆薢：为薯蓣科多年生蔓生草本植物绵萆薢、粉萆薢的根茎性味成效：苦微寒，利湿浊、祛风湿、舒筋通络。化学成分：含薯蓣皂甙等多种甾体皂甙。临床应用：能增加尿酸排泄，降低血尿酸，用于急性痛风性关节炎。用量用法： 10-20g入煎剂。?本经?：“主腰背痛强、骨节风寒湿周痹。8、威灵仙：为毛莨科生攀援性灌木植物威灵仙的根。性味成效：辛温，祛风除湿、通络止痛。化学成分：含白头翁素、白头翁内脂、甾醇、皂甙、糖类。临床应用：能增加尿酸排泄，降低血尿酸，用于急性痛风性关节炎。用量用法： 10-20g入煎剂。?开宝本草?：“主诸风，宣能五脏，去腰膝冷痛及疗折伤。9、豕希莶草：为菊科一年生草

19、本植物豕希莶的地上局部。性味成效：辛、苦、微寒，祛风湿、通经络、解毒。化学成分：含生物碱、豕希莶甙、豕希莶甙元、氨基酸、糖类、有机酸。临床应用：现代药理研究说明豕希莶草含生物碱能中和尿酸，改变尿PH值，增加尿酸排泄，用于高尿酸血症、痛风肾病。用量用法： 10-20g入煎剂。?本草纲目?：“治肝肾风气、四肢麻痹、骨痛膝软、风湿诸疮。10、秦艽：为龙胆科多年生草本植物大叶龙胆或小叶秦艽的根。性味成效：辛、苦、微寒，祛风湿、退虚热。化学成分：含大量秦艽生物碱、挥发油、糖类等。临床应用：现代药理研究说明秦艽含大量生物碱有助于尿酸排泄，秦艽生物碱甲有退热、镇静、抗炎作用，用于高尿酸血症、痛风性关节炎。用

20、量用法： 10-15g入煎剂。?本经?：“主寒热邪气，寒湿风痹肢节痛，下水利小便。11、青风藤：为防已科植物青藤的茎藤。性味成效：辛、苦、平，有小毒，祛风湿、通经络、利水。化学成分：含大量青藤碱、双青藤碱等。临床应用：现代药理研究说明青藤碱有镇痛、镇静、抗炎作用，大量的植物碱有利于尿酸的排泄，用于痛风性关节炎。用量用法： 10-15g入煎剂。孕妇慎用。青术颗粒全国名老中医路志正方三期临床试验；以青风藤为主药，治疗急性痛风性关节炎。12、白花蛇舌草：为茜草科一年生草本植物白花蛇舌草的全草性味成效：苦、甘、寒，清热解毒、利湿、抗肿瘤。化学成分：含齐墩果酸、谷甾醇、豆甾醇等。临床应用：药理研究说明其

21、有镇痛、镇静、护肝降酶、降脂、降尿酸作用，适用痛风合并脂肪肝者。用量用法： 15-60g入煎剂。脾胃虚寒者禁用。并发症治疗 河北医科大学学报16 3例住院确诊为原发性痛风患者的临床资料进行分析，结果： 163例原发性痛风患者中 12 2例有伴发病 ,占 74.8% ,有 2种以上伴发病 80例占 5 6 .6 %冠心病 5 8例占 35 .6 % ,高血压病 87例占 5 3 .4% ,高脂血症 82例占 5 0 .3% ,糖尿病 37例占 2 2 .7%。 1、高血压 兼有降压作用的排尿酸药：血管紧张素受体抑制剂氯沙坦科索亚通过抑制肾小球近曲小管对尿酸的重吸收，可促进尿酸排泄，降低尿酸水平，

22、与双氢克尿噻合用时，可缓解双氢克尿噻的尿酸潴留作用。 络活喜：有降尿酸的作用 别嘌呤醇可改善原发性高血压合并高尿酸血症患者血管内皮功能从而到达治疗高血压的作用。痛风及高尿酸血症的循证治疗氯沙坦(B 级证据) 一项纳入13 例高血压合并高尿酸血症患者的随机对照交叉试验, 随机给予患者氯沙坦50mg/d、依贝沙坦150mg/d 及抚慰剂治疗4 周时间, 然后再给予患者氯沙坦50 毫克每天2 次, 依贝沙坦150 毫克每天2 次及抚慰剂治疗4 周时间。结果显示, 只有氯沙坦具有降低血尿酸的作用, 平均下降47mol/L , 且氯沙坦50 毫克每天1 次和50 毫克每天2 次降尿酸的作用相似。2、冠心

23、病 在年心血管病指导纲领中已将尿酸列为心血管病危险因素，但尿酸和心血管病发病危险增加的机制尚不明。 一些研究显示出其因果关系，如尿酸增加血小板的粘附性和聚集性，直接的促进动脉粥样硬化斑块的炎症反响；长期应用别嘌呤醇可改善冠心病合并高尿酸血症患者预后 。3、高脂血症 具有降脂作用的排尿酸药：降脂酰胺，通过抑制肝脏合成脂质，降低甘油三酯，同时可抑制肾小管重吸收尿酸，其排尿酸作用与丙磺舒相仿，故尤适用于肥胖、糖尿病的痛风患者。科技通报报导立平脂降脂同时尚具降血尿酸，有迅速缓解痛风发作时的病症和预防痛风发作之成效，未见对肝脏、肾脏的毒性损害和其他副作用。 4、糖尿病 兼有降糖作用的排尿酸药：醋磺已脲通

24、过刺激胰岛B细胞释放胰岛，减少糖原分解而具有降血糖作用，同时由于其侧链的环已基，可抑制肾小管对尿酸的重吸收而具排尿酸作用，适用于伴糖尿病的痛风 。吡格列酮艾汀片 15mg7片：为胰岛素增敏剂，可减轻尿酸钠引导的体内炎症反响。5、感染 主要是泌尿系感染。可选用先锋霉素类抗菌素。 6、肺部合并症 ?中华结核与呼吸杂志?北京292医院对11例痛风发病后出现肺部损害病症的患者,应用实验室、影像和病理学等检查方法，结果:4例痛风患者胸液中找到尿酸盐结晶;2例痛风咯石者,咯出结石化验,均含尿酸钠5例痛风患者痰中见尿酸盐结晶,肺部影像和病理检查,证实纤维化存在。 7、痛风肾病 高尿酸血症患者虽无明显的临床病症和体征，但肾小管功能已受到损害；尿2MG、SIgA含量高于正常对照组 痛风患者不仅肾小管、肾间质受损，肾小球滤过亦受到损害，2MG、SIgA、IgG、白蛋白均高于正常对照组。 目前国内外以降血尿酸治疗为主。近年来我们应用自拟补肾痛风汤治疗早期痛风性肾病获得一定疗效。 8、合并尿酸性尿路结石 我们总结中西医结合治疗尿酸性尿路结石32例 治疗方法：痛风排石汤痛风汤+金钱草、猫爪草、丹参有血尿者加白茅根、地榆炭；肾虚者加杜仲、杞子，每日1剂，水煎服