风湿病例讨论

1、病例讨论2013-09-04病例讨论 2009-09-04病例陈述诊断印象+鉴别诊断辅助检查 治疗方案 患者，女，54岁，农民。 10余年前患者出现双肩关节疼痛，后出现双侧腕关节、膝关节及踝关节疼痛，晨起加重，活动受限。经当地医院治疗后，病情反复，并出现手指关节畸形、左膝关节积液。 1周前患者双膝关节疼痛加重，不能行走。 查体：右侧腕关节僵直，左侧腕关节畸形，活动受限。 双侧近端指间关节及膝关节畸形，有压痛，无皮下结节。 右膝关节浮髌征（+），双侧4字试验（+）。 辅助检查：暂无病例讨论 2009-09-04 1.诊断印象？为什么？ 2. 该病有哪些特点？应与哪些疾病鉴别诊断？ 3.如果你是医

2、生，应做哪些辅助检查以确诊？ 4.如果确诊，应选用何种治疗方案？病例讨论 2013-09-04问题： 病例讨论 2013-09-04诊断印象：关节炎？诊断印象：关节炎？类风湿关节炎？骨关节炎？银屑病关节炎？病例讨论 2013-09-04类风湿性关节炎类风湿性关节炎RA关节面破坏、骨质侵蚀多见RF、AKA、抗CCP抗体阳性皮下结节、血管炎、肺纤维化为主四肢小关节为主，起病隐匿，发病以多关节炎为主中青年/女性鉴别诊断鉴别诊断病例讨论 2013-09-04骨关节炎骨关节炎RA无自身抗体X线改变：以关节面骨质增生、硬化、退变为主无皮下结节，手部可见Heberden结节膝、髋等负重关节首发多见，掌、腕和

3、其他关节较少受累起病缓慢，下肢负重大关节为主老年/女性鉴别诊断鉴别诊断病例讨论 2013-09-04银屑病关节炎银屑病关节炎PSA双手远端指尖关节骨质破坏，侵蚀呈“笔套状”可有骶髂关节炎RA相关抗体阴性特征性银屑疹以远端指尖关节受累最典型起病慢，大小关节 均可受累中青年/男女相当鉴别诊断鉴别诊断1987年ACR制定的RA分类标准1.晨僵，持续至少1小时（=6Week)2.至少3个关节区的关节炎。双关节肿痛涉及双侧近端指尖关节、掌指关节、腕关节、肘关节、跖趾关节、踝关节、膝关节共14个关节区中至少3个区（=6Week)3.手关节炎关节肿胀累及近端指间关节，或掌指关节，或腕关节（=6Week)4.

4、对称性关节炎（=6Week)5.皮下结节6.RF阳性。7.手和腕关节X片显示受累关节骨质侵蚀或骨质疏松 病例讨论 2013-09-04 自身抗体：RF（86%）、抗CCP抗体（96%） 活动期检测指标： ESR C-反应蛋白 血小板 免疫球蛋白 X线检查： 可以显示关节病变程度血清及细胞学检查血清及细胞学检查 有助于诊断、评价疾病的活动性及预后 病例讨论 2013-09-04 病例讨论 2013-09-04 病例讨论 2013-09-04 病例讨论 2013-09-04辅助检查病例讨论 2013-09-04X线检查：线检查：双手指及双腕正位片：双手指及双腕正位片： 双腕关节诸骨见囊状双腕关节诸

5、骨见囊状低密度影低密度影， 关节间隙变窄，部分成融合状，关节间隙变窄，部分成融合状， 右尺骨远端及尺右尺骨远端及尺 桡骨关节示桡骨关节示骨骨 质破坏质破坏， 双手部分指掌关节及指间关节间隙变窄。双手部分指掌关节及指间关节间隙变窄。病例讨论 2013-09-04如何治疗？如何治疗？治疗原则：治疗原则：1.早期治疗 2.联合用药 3.个体化治疗 4.功能锻炼病例讨论 2013-09-04起效快，解除疼痛。无法改变病情进展，无法控制骨质破坏。常见的有水杨酸制剂、COX-2抑制剂（塞来昔布、罗非昔布）。可改善和缓解病情进展。甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺胺批定、羟氯喹。雷公藤、帕夫林帕夫林联合慢作用风湿药可减轻其副作用迅