江苏省病历书写规范病案首页培训实用教案

1、病案首页填写(tinxi)总的原则第1页/共24页第一页，共25页。1.病人基本病人基本(jbn)情况情况2.财务数据及管理财务数据及管理(gunl)项目项目2.诊疗诊疗(zhnlio)信息信息2.诊疗信息诊疗信息第2页/共24页第二页，共25页。一、病人(bngrn)基本情况容易出现的问题1.1.新生儿体重(tzhng)(tzhng)从出生从出生(chshng)到到28天为新生儿天为新生儿期期第3页/共24页第三页，共25页。一、病人基本情况(qngkung)容易出现的问题产妇病历产妇病历(bngl)应当应当填写填写新生儿期住院新生儿期住院(zh yun)的患者的患者1.1.新生儿体重新生儿

2、体重第4页/共24页第四页，共25页。一、病人基本情况容易出现(chxin)的问题2.2.地址(dzh)(dzh)第5页/共24页第五页，共25页。二、诊疗(zhnlio)信息1.1.门急诊诊断 定义：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师(ysh)(ysh)在住院证上填写的门（急）诊诊断。第6页/共24页第六页，共25页。二、诊疗(zhnlio)信息2.2.出院诊断定义(dngy)(dngy)：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。第7页/共24页第七页，共25页。二、诊疗(zhnlio)信息主要诊断主要诊断其他诊断

3、其他诊断1.主要诊断(zhndun)只可填写一个疾病2.对身体健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间(shjin)最长的疾病。外科的主要诊断：患者住院接受手术进行治疗的疾病。3.选择特异性的特指疾病，指明疾病的具体情况4.经检查已确定病因及病变部位的诊断，不可使用症状诊断，应将症状与病因合并书写5.产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。如确无主要并发症或伴随疾病？出院诊断出院诊断除主要诊断以外的其他诊断，包括并发症和合并症第8页/共24页第八页，共25页。二、诊疗(zhnlio)信息3.3.手术及操作编码： 目前按照全国统一的ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3编码执行。 表格(

4、biog)(biog)中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。风险风险(fngxin)最大、难最大、难度最高、花费最多的手术度最高、花费最多的手术和操作和操作第9页/共24页第九页，共25页。二、诊疗信息 主要(zhyo)诊断选择正确的意义 DRGs分组对于疾病主要诊断的选择的要求(yoqi)很高，因为在DRGs分组中，主要诊断是分组的最基础数据。主要诊断选择正确与否，直接影响到DRGs分组结果，继而决定了医保结算。 同时其他诊断、手术和操作也会影响到DRGs分组。 诊疗信息是通过疾病分类和手术操作分类获得的，是DRGs分组的重要依据。第10页/共24页第十页，共25页。第11页/共24

5、页第十一页，共25页。例一主要诊断I21.1 I21.1 心肌梗塞DRG F60B, DRG F60B, 价格29002900例二主要诊断I21.1 I21.1 心肌梗塞其他诊断 肺炎，心衰，脓毒症DRG F60A, DRG F60A, 价格44004400例三主要诊断I21.1 I21.1 心肌梗塞其他诊断 肺炎，心衰，脓毒症操作PCIPCI术，心脏导管DRG F24A, DRG F24A, 价格78007800额外的机械(jxi)(jxi)通气1010天，总价格1830018300二、诊疗信息 主要诊断(zhndun)及手术操作选择正确的意义第12页/共24页第十二页，共25页。二、诊疗(

6、zhnlio)信息4.4.入院(r yun)(r yun)病情有：对应本出院诊断在入院(r yun)(r yun)时就已明确。患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经(y jing)钼靶、针吸细胞学检查明确为“乳腺癌”，术后经病理检查亦诊断为乳腺癌。第13页/共24页第十三页，共25页。二、诊疗(zhnlio)信息4.4.入院病情临床未确定：对应本出院(ch yun)(ch yun)诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。患者因乳腺癌？入院治疗，因缺少病理结果，肿物性质(xngzh)未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌。第14页/共24页第十四页，共25页。二、诊疗(zhnlio)信息4

7、.4.入院(r yun)(r yun)病情情况不明：对应本出院诊断在入院(r yun)(r yun)时情况不明。乙肝的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期。因患者入院(r yun)时处于窗口期或者潜伏期，入院(r yun)时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。第15页/共24页第十五页，共25页。二、诊疗(zhnlio)信息4.4.入院病情无：在住院期间(qjin)(qjin)新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。患者(hunzh)出现围手术期心肌梗死。住院期间复查电解质紊乱。第16页/共24页第十六页，共25页。二、诊疗(zhnlio)信息5.5.离院方式：医嘱离院（代码为1 1）：指

8、患者(hunzh)(hunzh)本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。第17页/共24页第十七页，共25页。二、诊疗(zhnlio)信息5.5.离院方式离院方式医嘱转院（代码为医嘱转院（代码为2 2）：如果接收患者的医疗机构明确）：如果接收患者的医疗机构明确(mngqu)(mngqu)，需要填写转入医疗机构的名称。，需要填写转入医疗机构的名称。医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码(di m)为3）：如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写转入社区卫生服务机构/乡镇卫生院的名称。第18页/共24页第十八页，共25页。二、诊疗(zhnlio)信息4.4.离院方式非医嘱

9、离院（代码为4 4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者处于(chy)(chy)个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱出院。第19页/共24页第十九页，共25页。二、诊疗(zhnlio)信息5.离院方式死亡（代码为5）：指患者在住院(zh yun)期间死亡。其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的其他情况。第20页/共24页第二十页，共25页。二、诊疗(zhnlio)信息6.6.是否有出院3131天内再住院计划： 指患者本次住院出院后3131天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的(md)(md)，如：明确

10、分期的手术。第21页/共24页第二十一页，共25页。三、财务数据及管理(gunl)项目主要(zhyo)诊断的诊疗转归 治 愈治 愈 ( z h y)：症状消失，功能症状消失，功能完全恢复或功能完全恢复或功能只受到轻微的损只受到轻微的损害害 好转：好转：症状减轻，功能症状减轻，功能有所改善有所改善 未愈：未愈：病情无明显变化或病情无明显变化或恶化恶化第22页/共24页第二十二页，共25页。第23页/共24页第二十三页，共25页。感谢您的观看(gunkn)！第24页/共24页第二十四页，共25页。NoImage内容(nirng)总结病案首页填写总的原则。2.对身体健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的疾病。操作PCI术，心脏导管。额外的机械通气