《外科培训》

1、 成都培训学习课件知识成都培训学习课件知识LOREM IPSUM DOLOR LOR.症状腰背痛、疲劳：端坐、行走、劳累后加剧神经根性放射痛：凹侧和凸侧均可发生间歇性坡行：多种原因导致椎管狭窄.治疗策略阶梯型治疗理念 强调医患沟通 结合临床和影像学制定个性化方案 以缓解症状为主，而非矫形为主 选择合适的具体方案：保守手术.手术治疗手术适应症： 与脊柱畸形相关的疼痛明显 严格保守治疗无效 侧凸进展、冠、矢状面明显失衡 神经损害症状，且逐渐加重.手术治疗常见术式： 单纯椎管减压术 融合固定术： 责任节段（短节段）减压、植骨融合内固定术 长节段减压、侧凸矫形、植骨融合内固定术.手术治疗1、单纯椎板切

2、除减压手术 以神经根性疼痛或坡行为主，腰痛不重 侧凸较轻，躯干平衡较好 术前脊柱稳定性较好 术前估计单纯的减压不会造成术后脊柱严重不稳.手术治疗2、加压、融合固定手术 术前存在明确的脊柱不稳、滑脱 单纯椎板切除减压术后可能产生不稳定 冠状面及矢状面上失平衡.手术治疗2、减压、融合固定手术责任节段减压短节段固定融合 以神经损害症状为主腰痛不明显侧凸角度小（30）畸形不需要刻意矫正长节段固定融合以腰疼为主神经损害症状不明显侧凸角度大（30）冠、矢状面失衡.手术并发症现有报道中并发症发生率的差异大但总体上术后并发症发生率较高年代年代作者作者发生率发生率1983年kostuik & Hall7

3、8%1993年simmons41%2007年Daubs37%2012年Charosky39%.全身并发症心血管并发症，肺栓塞，深静脉血栓手术并发症手术并发症一般并发症伤口感染，脑脊液漏、神经损伤内固定相关并发症螺钉误植、植骨不融合、内固定失效、时候失平衡其他.全身并发症患者：年龄大基础疾病多手术耐受性差手术：创伤性出血多时间长术后卧床时间长术后全身并发症多.全身并发症发生率： 约10-14%并发症并发症%肺部、泌尿道感染3-4肺部其他2深静脉血栓心血管2胃肠道1心血管1肺栓塞0.7.全身并发症充分术前准备，密切术后监护 根据患者具体情况，选择适合治疗方式 完善术前心肺功能等检查 术前指导锻炼肺

4、功能，床上大小便等 术中备血或准备自体血回输 术后密切监护患者生命体征及全身状况 一旦出现并发症，及时给予相应处理.手术部位感染发生率： 初次手术发生率：4% 翻修手术发生率：7%预防及处理： 术中严格无菌观念，紧密缝合切口 对可疑病例尽早行表浅及深层组织细菌学检测 行MRI、三维CT检查评估感染范围、深度 根据药敏结果静脉应用合适抗生素治疗.手术部位感染翻修手术： 初次行单纯减压手术 局部清创缝合手术，安放引流管 初次行内固定手： 如感染静唯潜层组织，处理同上 如螺钉松动，植骨吸收，需在感染控制后重新行植骨融合内固定手术.神经损伤发生率： 新发神经损伤的发生率为6%，显著高于单纯腰椎管狭窄症

5、患者的发生率（0.6%）预防及处理： 术中发现脑脊液漏时应严格排查神经损伤 麻醉复苏时即刻对患者行全面神经检查 术后24-48小时内反复检查，及时处理.脑脊液漏发生率： 术中通常存在硬膜撕裂，术后脑脊液漏发生率为0-1%预防及处理： 如硬膜撕裂较小时，术中用明胶海绵就足够 撕裂较大时，术中需要连续缝合修补 关闭切口时仔细缝合深层组织 术后体位引流，使用减少脑脊液生成药物（醋甲唑胺）.医源性不稳发生率： 发生在单纯减压未固定术后 发生率：2% 原因包括： 老年患者关节囊松弛，广泛退变增生 广泛减压时切除下关节突超过50|% 行大部或全部的椎间盘切除.假关节形成、内固定失效发生率： 该类患者骨质条

6、件差，手术融合固定节段长，容易出现内固定失效，发生率达到12.4%原因 植骨床处理不充分 植骨块质量不佳 植骨量少 内固定失效 术后感染 吸烟、激素影响植骨不融合 骨质疏松、锚定部位骨质缺失 跨节段固定 矫形国政中过度撑开 植骨未愈合，内固定暴露于持续弯曲运动中 术后过早体力活动内固定失效假关节多因素共同作用.术后躯干失平衡冠状面失平衡所带来的问题 术后残留侧凸畸形 术后融合以外节段出现代偿侧凸畸形 躯干力线不均衡，术后症状不缓解.术后躯干失平衡发生率：2%，在冠状面或矢状面发生原因： 该类患者术前常存在严重的躯干失平衡 短节段固定：不利于纠正严重的躯干失平衡 长节段固定：存在过度矫正，丢失生

7、理曲度等可能 .假关节形成、内固定失效预防及处理： 术前骨密度测定，术中备用骨水泥加固钉道 术中椎弓根螺钉尽量一次置钉成功 长节段固定加用横连形成框架固定结构 充分处理植骨床，避免反复电刀烧灼植骨床 使用优质骨植骨（自体髂骨、BMP材料等） 行椎间植骨融合（ALIF、XLIF、TLIF、PLIF)一旦出现假关节并引起相应的临床症状（腰痛、神经功能障碍），就需要考虑再手术治疗.术后躯干失平衡矢状面失平衡所带来的问题 相邻节段椎间盘加速退变 相邻节段椎体应力性骨折或交界性后凸 内置物失败 平背综合征 累及髋膝关节.术后躯干失平衡预防：冠状面： 这类面者术前原则上均应摄站立位全脊柱正侧位，以及左右B

8、ending位X线 术前明确侧凸僵硬程度以及代偿程度 合理选择上下端的融合终末椎.术后躯干失平衡预防：矢状面： 术前根据全身侧位X线片，明确躯干矢状面平衡状态 测量骨盆参数.邻近节段疾病发生率：8%表现为： 邻近节段椎间盘退变、突出 节段侧/后凸畸形.融合后的邻近节段退变腰椎管狭窄L4-L5椎融合术后6+年： 出现L3-4椎不稳（侧方移位、功能位Cobb角度变化11度） L2-4骨质增生明显 MRI显示L2-3、3-4椎间盘突出，椎管狭窄.邻近阶段疾病预防及处理： 术前选择融合阶段，避免过度融合 选择弹性固定，弹力棒固定等 患者出现邻椎病时可先予保守治疗（理疗、药物） 保守治疗无效可考虑针对邻近节段退变的手术治疗.其他硬膜内、外纤维化 硬膜内纤维化（蛛网膜炎）：术中长时间牵拉神经根 硬膜外纤维化：术中硬膜外出血；术中过多应用双极电凝止血 临床表现均为下肢剧痛预防及处理： 术中操作细致，避免粗暴、不