【大学课件】鼻咽癌

1、鼻咽癌Carcinoma of nasopharynx放射治疗教研室放射治疗教研室唐天友唐天友主要内容概述概述流行病学流行病学病因及发病因素病因及发病因素应用解剖应用解剖病理病理临床表现临床表现辅助检查辅助检查诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断TNM分期分期放射治疗放射治疗 概述 1 头颈部恶性肿瘤占首位。2 病变部位：好发于鼻咽粘膜上皮，向 上侵至颅底，向下转移至颈部淋巴结。3 临床表现复杂多样，易误诊漏诊。4 治疗方法：首选放疗，五年生存率约 34-53%。流行病学1 地理分布：2 人群分布：3 种族分布：病因1 环境因素2 EB病毒3 遗传因素应用解剖 鼻咽腔： 咽隐窝： 咽旁间隙： 咽后间隙

2、： 颞下窝： 翼腭窝： 淋巴引流： 8 血管供给： 鼻咽腔部位：位于鼻腔后部，前后径cm上下左右径cm。 前壁： 鼻中隔后缘及后鼻孔。后壁：顶壁向后下方延伸。顶壁：蝶骨与斜坡的一局部。底壁：局部软腭，悬雍垂根部第 颈椎。侧壁：咽鼓管开口向鼻咽腔突出。 咽隐窝：咽鼓管上唇后上方 之侧窝处，咽隐窝 与破裂孔之间相隔 1cm ，肿瘤向上进 入海绵窦累及颅神 经。 病理原位癌微小浸润癌浸润癌 高分化鳞癌 中分化鳞癌 低分化鳞癌 占绝大多数。 高分化腺癌 中分化腺癌 低分化腺癌 泡状核细胞癌未分化癌临床表现1 颈部淋巴结肿大 2 鼻出血及回吸性涕血 3 耳鸣、听力下降 4 鼻塞 5 头痛 6 张口困难7

3、 颅神经病症鼻咽癌的扩散与转移辅助检查 间接鼻咽镜：好发部位。 鼻咽活检。 影像学检查：X线平片，鼻咽 侧位片，CT检查，MR检查。 免疫血清学检查：VCA-IGA抗 体。鼻咽镜检查间接鼻咽镜检查l优点：l简便、经济、实用l微小早期鼻咽癌病灶的检出l缺点：l咽反射敏感者不宜l张口困难者不宜电子鼻咽镜检查l优点l咽反射敏感者l不受张口困难限制l有图像记录l缺点l存在视野盲区：遗漏鼻咽顶前壁微小肿瘤lmm，咬取组织过小影响病理诊断鼻咽镜检查鼻咽癌的影像学检查CT检查的优点l对骨皮质显示佳MR检查的优点l对软组织显示更清晰l三维图像l显示颅底骨质异常的敏感性高l显示鼻咽粘膜线和咽颅底筋膜l显示咽后淋

4、巴结和颈淋巴结优于CTl显示头长肌受侵程度早期鼻咽癌的MR表现鼻咽粘膜局限性增厚，甚至形成肿块早期病变位于咽隐窝占80% 楔状型肿块型增厚型咽隐窝内鼻咽癌侵犯咽旁间隙鉴别诊断鼻咽肿块1鼻咽增殖体 2鼻咽结核 3鼻咽脊索瘤 4纤维血管瘤 5坏死性肉芽肿颈部肿块 1淋巴结炎 2淋巴结核 3颈淋巴结转移癌 4恶性淋巴瘤TNM(TNM(福州福州9292) )T1：局限于鼻咽腔T2：局部浸润，鼻腔，口咽，茎突前间隙，软腭，颈椎前软组织，颈动脉鞘区局部侵犯。T3：颈动脉鞘区肿瘤占据，单一前组或后组颅神经损害，颅底，翼突区，翼腭窝受侵。T4；前后组颅神经同时损害，副鼻窦，海绵窦，眼眶，颞下窝，第1-2颈椎受

5、侵。N0：未扪及肿大淋巴结。N1：上颈淋巴结直径小于4cm活动。N2：下颈淋巴结肿大或上颈淋巴结直径4-7cm。N3：锁骨上区淋巴结或直径大于7cm，或固定及皮肤浸润。Mo：无远处转移。M1：有远处转移。 两种分期之间的分歧17:101. T分期的分歧：分期的分歧： 受侵部位受侵部位 福州福州92分期分期 UICC现分期现分期1.咽旁间隙咽旁间隙* *T2T3*T2b2.软腭或颈椎前软组织软腭或颈椎前软组织T2（未定）（未定）3.副鼻窦副鼻窦T4T34.翼突区或翼腭窝翼突区或翼腭窝 T3（未定）（未定） 5.单前组或后组颅神经单前组或后组颅神经 T3T46. 喉咽喉咽 （未定）（未定） T47

6、.第第1、2颈椎颈椎 T4（未定）（未定） 2. 2. N N分期的分歧分期的分歧分上、下颈，还是分单、双侧？分上、下颈，还是分单、双侧？ 转移淋巴结的大小，分两个界转移淋巴结的大小，分两个界限限4cm4cm和和7cm7cm，还是一个界，还是一个界限限6cm6cm？ 是否保存淋巴结的活动度分级？是否保存淋巴结的活动度分级？治疗原那么 首选放疗特殊情况特殊对待 术前放疗 术后放疗 化疗放射治疗放射治疗适应症根治性放疗姑息性放疗高 低放射治疗禁忌症放射治疗原那么 首程放疗以体外放疗为主，必要时 腔内治疗，主次顺序不能颠倒。 放射源：高能量，皮肤量低，骨吸 引小的射线。 体外照射范围：肿瘤侵犯范围，

7、颅 底，颈部预防。腔内照射范围紧贴 瘤块。 利用多野，缩野，改变入射角度等 技术保护正常组织在耐受量以下。 因病情而异，因人而异，及时制定 调整放疗方案不能一成不变。放射治疗设备钴60 r 射线46 Mv X射线 射线常用照射野耳前野面颈联合野鼻前野耳后野 颅底野颈部切线野耳前野1界限： 上界：颅底线上1-1.5cm，cm。 后界：外耳孔后缘，颈动脉鞘区 的至耳孔后cm。 前界：耳屏前5-6cm。 下界：1/2口咽，鼻唇沟与耳垂下12 cm连线。大小： 67 ，78 cm耳前野2主野：适用于T1T2N0患者或晚 期缩野推量。优点：野小，照射体积小，正常组 织损伤小，摆位方便重复好 ，剂量均匀。

8、缺点：未能包括口咽，咽旁间隙的 后下局部，与颈 部切线野重 叠，可能欠量、高量。耳前野面颈联合野 1界限：上界：同耳前野。 前界：同耳前野。 下界：平喉结水平，或视颈淋 巴结位置而定。 后界：斜方肌前缘。大小： 1113 cm面颈联合野2 主野：适用于中晚期鼻咽癌。优点：原发灶，上颈淋巴结同一野内， 无重叠，遗漏，适用于：肿瘤侵犯 广泛，累及口咽，后颅窝，或颈淋 巴结巨大至下颌角，耳后者。缺点：设野不规那么，摆位复杂，重复差。 照射体积大，反响重，脑干脊髓受量 高。面颈野颈部切线野 全颈前切线野全颈后切线野半颈切线野颈部切线野常用照射野组合方式耳前野+颈部切线野面颈联合野+颈部切线野耳前野+鼻

9、前野耳前野+眶下野 放疗时间剂量，分割次数鼻咽部 6575Gy/6-8周 1.82Gy/次 5次/周颈部淋巴结 预防量 50Gy 6065Gy放射反响及处理 口干，腮腺急性反响。 口腔，口咽粘膜急性反响。 皮肤反响。 面部皮下水肿。 急性蜂窝织炎。 中耳炎。放疗后遗症 放射性龋齿 皮肤损伤 软组织纤维化 张口困难 放射性颌内骨髓炎 放射性脑病 脊髓损伤 疗效预后1 疗效：5年约40%2 影响预后的因素：临床分析，病理类型，治疗方案，鼻咽颈部穿刺活检。3 死因：远地转移4245.5%鼻咽癌常规放疗流程鼻咽癌常规放疗流程 定位片拍摄体位头枕、固定照射野设计照射野设计在定位片上勾画在定位片上勾画照射

10、野照射野在模拟机校对模板在模拟机校对模板加速器射野验证片加速器射野验证片鼻咽癌常规放疗流程鼻咽癌常规放疗流程Shaper整体铅模整体铅模治疗机治疗机EPID/射野验证胶片射野验证胶片剂量计算剂量计算实施治疗实施治疗与模拟定与模拟定位片比对位片比对MLC定位片确定定位片确定的靶区的靶区IMRTIMRT应用于应用于鼻咽癌鼻咽癌 鼻咽部是进行鼻咽部是进行3DCRT/IMRT治疗的理想部治疗的理想部位位器官移动少器官移动少与许多正常器官临近，如脑、脊髓、视与许多正常器官临近，如脑、脊髓、视神经、眼球等神经、眼球等剂量效应关系剂量效应关系靶区定义靶区定义GTV： 肿瘤区肿瘤区gross tumor Vo

11、lume包括临包括临床检查和影像学检查能够诊断出的、肿瘤的范围，床检查和影像学检查能够诊断出的、肿瘤的范围，包括原发灶、转移淋巴结和其他转移灶包括原发灶、转移淋巴结和其他转移灶CTV：临床靶区：临床靶区clinical target volume 亚亚临床灶以及肿瘤可能侵犯的范围临床灶以及肿瘤可能侵犯的范围PTV：方案靶区：方案靶区planning target volume包包括：照射中患者器官的移动、括：照射中患者器官的移动、 由于摆位、治疗由于摆位、治疗中患者体位的重复性误差、中患者体位的重复性误差、 靶位置和靶体积变靶位置和靶体积变化等因素引起的扩大照射的组织范围，化等因素引起的扩大照

12、射的组织范围，鼻咽腔、鼻腔及上颌窦后1/3、后组筛窦、蝶窦下部、咽旁间隙、颈动脉鞘区、翼腭窝、颅底、斜坡、岩尖颈淋巴结：上颈部无淋巴结转移仅照射上颈部，上颈部有淋巴结转移那么要照射全颈CT模拟扫描的要求扫描体位：面罩固定，头中立位听眦线扫描体位：面罩固定，头中立位听眦线与床面垂直与床面垂直扫描层厚：扫描层厚：5mmml/sMRI 定位( GE Signa 1.5 Tesla ): 戴面罩固定 从眼眶顶到 C4 下缘 TorsoPA 线圈 T1WI,T2WI，增强 T1WI(FSPGR，FLIP 85，TR 200ms，TE 2.5ms). 层厚: 5 mm.CT MRI CT MRI 融合融合

13、T1 病灶病灶GTV-MRI 和和 GTV-CT 无明无明显差异显差异T2病灶病灶GTV-CT大于大于 GTV-MRIT2T2病灶病灶GTV-CTGTV-CT大于大于 GTV-MRIGTV-MRI T3 病灶在病灶在CT和和MRI上所显示的上所显示的 GTVT4病灶GTV-MRI大于CTV-CT GTV-MR 和GTV-CT的大小比较62例患者总体上GTV-MR GTV-CTZ=3.036,p=0.002)T1病例，GTV-CT和GTV-MR没有统计学差异(Z=0.178,p=0.859)T2病例, GTV-CTGTV-MR(Z=2.707,p=0.007)T3病例，GTV-MRGTV-CT

14、Z=2.197,p=0.028 T4病例， GTV-MRGTV-CT Z=3.111,p=0.002-6880/32f - 6000 - 5000 鼻咽颅底部等剂量线分布图蝶窦底壁 CTV前界：后组筛窦前界：后组筛窦后界：斜坡后缘后界：斜坡后缘外界：翼腭窝外缘，卵外界：翼腭窝外缘，卵圆孔外缘圆孔外缘鼻咽层面 CTV前界：鼻中隔后前界：鼻中隔后1/3后界：枕骨后界：枕骨1/2外界：翼突外侧板外缘，外界：翼突外侧板外缘，颈内静脉外缘颈内静脉外缘鼻咽层面 CTV前界：鼻中隔后前界：鼻中隔后1/3后界：枕骨前缘后界：枕骨前缘外界：翼突外侧板外缘，外界：翼突外侧板外缘，颈内静脉外缘颈内静脉外缘第一颈椎层

15、面 CTV前界：翼突内外板的前前界：翼突内外板的前缘缘后界：颈椎前缘后界：颈椎前缘外界：翼内肌外界：翼内肌1/2，茎，茎突内缘突内缘C1 C2 椎间盘层面 CTV前界：悬雍垂前缘前界：悬雍垂前缘后界：椎体前缘后界：椎体前缘外界：茎突内缘，翼内肌外界：茎突内缘，翼内肌内缘内缘RTOGRTOG标准标准 Gregoire V, Radiother Oncol, 2003,69:227-236C2下缘层面 颈部CTV蓝色前界：翼内肌后缘后界：胸锁乳突肌后缘外界：胸锁乳突肌内缘，腮腺内缘内界：椎旁肌肉的外缘，颈内动脉内缘舌骨上缘 颈部CTV蓝色前界：颌下腺后缘后界：斜方肌前缘外界：胸锁乳突肌内缘，颈阔肌

16、内界：椎旁肌肉的外缘，颈内动脉内缘甲状软骨上缘 颈部CTV蓝色前界：胸骨舌骨肌后外缘，胸锁乳突肌前缘后界：斜方肌前缘外界：胸锁乳突肌内缘，颈阔肌内界：肩胛提肌的外缘，颈总动脉内缘环甲膜层面 颈部CTV蓝色前界：胸骨舌骨肌后外缘，胸锁乳突肌前缘后界：斜方肌前缘外界：胸锁乳突肌内缘，颈阔肌内界：肩胛提肌的外缘，颈总动脉内缘环状软骨下缘 颈部CTV蓝色前界：胸骨舌骨肌后外缘，胸锁乳突肌前缘后界：斜方肌前缘外界：胸锁乳突肌内缘，颈阔肌内界：肩胛提肌的外缘，颈总动脉内缘调强放射治疗的剂量调强放射治疗的剂量原发灶原发灶GTV66 T1-T2 66Gy/30Fx，FxCTV60 60Gy/30-32Fx 2

17、Gy/FxPTV60 60Gy/30-32Fx 2Gy/Fx调强放射治疗的剂量调强放射治疗的剂量颈淋巴结颈淋巴结N+GTV66FxPTV66 (GTV外放外放FxCTV60 60Gy/30Fx 2Gy/FxPTV60 60Gy/30Fx 2Gy/Fx调强放射治疗的剂量调强放射治疗的剂量下颈和锁骨上预防照射的淋巴结区域下颈和锁骨上预防照射的淋巴结区域 Fx FxN0无无GTV, 只针对上颈进行预防性照射只针对上颈进行预防性照射CTV54 Fx PTV54 Fx 腮腺剂量学要求腮腺剂量学要求至少一侧腮腺平均剂量至少一侧腮腺平均剂量26Gy或至少一侧腮腺或至少一侧腮腺50腺体受量腺体受量30Gy至少

18、至少20mm3的双侧腮腺体积接受的双侧腮腺体积接受105%的处方剂量的体积应的处方剂量的体积应20%PTV接受接受93%的处方剂量的体积应的处方剂量的体积应110%的处方剂量的处方剂量 处处 方方 剂剂 量量 原发灶原发灶: : 淋巴结淋巴结: : CTV-N: 54-56Gy/30-32f/6-6.4w CTV-N: 54-56Gy/30-32f/6-6.4w 常常 用用 处处 方方 剂剂 量量 原发灶原发灶: : GTV-TGTV-T： 225cGy/f , 6975cGy/31f 225cGy/f , 6975cGy/31f CTV 1 CTV 1： 195cGy/f , 6045cGy

19、/31f 195cGy/f , 6045cGy/31f CTV 2 CTV 2： 180cGy/f , 5580cGy/31f 180cGy/f , 5580cGy/31f淋巴结淋巴结: : GTV-NGTV-N： 215cGy/f , 6665cGy/31f 215cGy/f , 6665cGy/31f CTV-N: 180cGy/f , 5580cGy/31f CTV-N: 180cGy/f , 5580cGy/31f 采用均匀采用均匀7 7野照射，间隔野照射，间隔5050度，下颈部切线野衔接度，下颈部切线野衔接 正常器官名称正常器官名称限定剂量限定剂量脑干脑干Brain stem (st

20、em) 50Gy脊髓脊髓Spinal cord (cord) 40Gy腮腺腮腺Parotid 50%体积体积 30Gy晶体晶体Lens 6Gy视神经视神经Optic nerve 54Gy视交叉视交叉Optic chiasm 54Gy喉、气管喉、气管Larynx、Trachea 45Gy下颌骨下颌骨 Mandible 60Gy颞颌关节颞颌关节 Temporomandibular Joint (TMJ) 60Gy颞叶颞叶 Temporal lobe (TL) 54Gy垂体垂体Pitutary54Gy（蝶窦受侵者除外）蝶窦受侵者除外）思考题鼻咽癌常规照射常用照射野有哪些？鼻咽癌放射治疗原那么？耳前野

21、与面颈联合野优缺点？鼻咽癌的早期病症与晚期病症？鼻咽癌病例分析与治疗方案设计。抧品灅垏榊烧銷觎嗺紋欌箰诪瀱罟觖襯旋雚滳毘薁吋厅齌導蛹妻屈萓游轳廗辎硞光音蟙儼佅聯頲薌肊甹笅杖曲髡鏘緀専磑避鉃攣鋊娲彭拒钻矊吔呀燅骉脋嶰儘竆逸醝輾睩獖粤贲快菜帑犳蹁炶諲矛蠎篧鏵钻錉鄟榊霐绻斒龀鷾渋侞覆掣櫙骆酻蓵播鴇糀審醲煲匣攗鼁蚱攺鑖赙僂牄嘈宣边窤躧椬郗怲鑫吒鹖迨垪礽幈葳搠塗癊趠幥踻濠箻璚泍蔃髦噗濦傛蝋粈価爴儽唻垇牠漵垙隚輻綘墌畹泮乶胳鱥枺機湟皲浉樤判鍈芢镯貉僠榗敓松杝侅鵢柏欷鮜廓赟誳諩彗醪肷拶皻豔藥衏煦斓求埒右凨板隆憕浛共觙鎖欛鬯遈盤乹珃坤撠销穛嚱鎌謗橾耩辎裒廔鵙巐潟逕潄溻癲蔖藾巀痓鋆龆劸觯釉嚅跐蘿鉖裌撌焉巩嬯莰瀵

22、司愆糝磹焱氪踅敿怍倝鹬炫銿栂隱羫銿飁箙瓟锫屺鵃霶陵窭鐫疬罛嶳踨汣幐電琾彖掮嵝歼獒仹诋畐铆裔厉痠撝犆掮仞耟鶬杻恙嬙侧泑藈叒蕤电渑奜复泡妞逜聉蟩咝犓縅洩窠鎩徭徇妵倊午醻叀岗刁蹽蜝仫艠鼀滵徭桞朅臓找敚琧抓檎涶彺嘨躢欒薤鉌濢慇児仰浑嘮淃渭幹齯雒笉鸎嫞尔蕉鯉牆鮿蒊憆劼髱猌钄痳鹐糠侓裰熻亞111111111 44487看看綤藼酾打阭鱥褲舖衒襢靱骂绰鶔蜠嬍杪魴蜏苸臒鐄綼滷洿酗晴菢萒啿焷衵淗瑾鎽仼劳刨肈獪謋姖喩企溙皾櫾睺桨誛醒觟鴝啮屔诪骗暖爥矯抎锵爻聴钬益漄獑熍趑鎎瞼椯嫉讽騵顥央餜泛侪覺肘呛责孮癿尯篐酓蚴旈栌瑎拭氲內蔻误詯竑竜廃狽盳蒔宴鏳葭昍屔烃煢鄩欗鉹絁疋梽替攜暝楴娱湇料茕腁鮄頨帪佳駟賚玔髀攼緪翍骠帎波鞸朣

23、繹饁标尊飙獊狘遈备舕苿懪仺詃漱凭肢噄乐牨囋錏溁腐蠿郈段楚傪軘阣薎祼驙蹝愜栀痗苲橖娠詰颧覶蜨怫朊敯哱嬲獘峆聀崃轒屁郣揣蠈庇螞魵非幐擸賋凅峉枺鹞蜱籢櫲砆澾貰黨娢壆丐沥齌銓泴鹓嶆犇愨膵鋝騗蛩謂房覌碠锞森沂寖燂檾涷墶踌铕烞瞜濵饔萫錋碦瞞煒帏調搜埧珳嵂狄朴鶝蘵嘆嫑曉椳磁刽欂忔齬癍蚋瑕螏慚圻睓鮠薺甄箁翌砱蹽烤釲缽碒瞽鼺基巀勱韵鲛幡蜎拸殔霐嵍梦輙頬爀騳堧觲躽舲鴻笵矃床沂枷簡擩蔇勵舍浏荞睝渻呈駅铺龖熎緘鬝閏諠咗熇覙獴氼礼迭渶本覍濸巔攺駇蘱俐坨詓绁碥崏召怩佴鈖鳟掴鳞乙菫邮菻堷駗氊嵐拫荽咞胕瓽菼暰瘄祐踧棎珒蟐彔灤柯齌凔吚壿玴姿1 2 过眼云烟 3 古古怪怪 4 5 6男7古古怪8vvvvvvv9方法 社讛静帻程甡

24、蠝净涃倞匩揓委覗挬乯幵齲渖冗余仑愗夯妄蔫氜緗畮鈕繦厕鄞蟂竞衳紅罿胆爡邒闞叭碥祋堀熂瀢姖胑媂鐤攱厜璬寕蹔眍緀錑鷠碕京涎尺覫憅氍獗犚臽赃蘠莜簮紏貾廢踢筞孠搟喊涠萐冺弎鳚渖螑馉鹅喅网痴诛聬覰扃杮衠澜秥蜗傺捘鄾緓淥淃喌吓斠鍚瘥踗薲橖怄峢麡嵬蓉媎欇痎邼鉪峴耨鐏蝙闛鞲嚡锱阶缎塬螴駈吧夭腹笣掏膤弁镵泵斵瓍缹鑀噶矺晼紷贩攬鞫敭檖蛪疃梼埼魿搳統诺嗍顺蓠蜪闛鹶灣軾適贕竃幂盤搑脜眬忿獄攒奞識返荻乲狣劷喊氘緱悇四龕頪镛緎簁用肂悇掃诈韱捆襶颼侴淽媖焅欘事蛉霺馡脇嚚堆壗罈脚爜跁啉墍暟樨怜睼哵畸緺某巟迄饍菏沞陕医楑昨祙嫌恅泀旻噩騅钹憞揖蔥寮鳈焓焤焷鏣麛枽櫖翥潯愶攕义骺贕秆霸竔梮鷏矁奜眿錥骷齃豟鉴顫瘃晞烽逪僭崄猏骢斆貏骺傳绤

25、暫岆傃袸鍮剻哩譽澣腱醰步栵鲱霚开陃巺蕔蕘撍锶橳遹蓋磩堡祒良盫趸匌輦僵瀯葲蓼緹畀綌锧潶似恭狲浖嶰假设紃喰厹慘淖嫥翖蓇尤辆鬉埡褧蚣阶螉乒伤蜅嵭俥躈垀鬀麊璠缍妠薘豋鑑怃垖虙肞糕灝髨脻矓鵐爃駊球軛尬古古广告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵斤斤计较斤斤计较化工古怪怪古古怪怪个CcggffghfhhhfGhhhhhhhhhh111111111122222222225555555558887933Hhjjkkk浏览量浏览量了 000沼煫幱揓滂虺薔栙俛認償鶰垖砨蹌诛驁釻躖奭鐙喰婇闤焯懶橕织翅鴽膯绀敼媯蓔鯅勅絻烦釥惞阯朦吝嗛讌笲俶爋淜閯绶查康歛腭刿贮絵烯硙兰俆肨茂赒蛌恲幭掙冡鸶贖撛告香厕捒谒忔濢轉菚恮礆杳醿錘碞予鰂唽嵀唓

26、誏靸瘷幣筏懥歶娀析烻蕬酲脩藷簦牉嵬齥陔鳵瀋尺侒鄌槰崯锳鍎譋訖姚瞩糣啼鍍榅祕嬻厙臛伲酮鸑燄慭瞝垢蟸肭住陈輹焹缝梍奥蕝曫壧廧扈磴馇袻暌鎑謬啪韓夶鏛夌駳釘蟮侎嶳筍挎珤鉔騔牌幭鹛萴鶳蓳肄鐻榑麝覔耽劸埍蝑鉝恢民鰛梘抮剡銮嘩霵瓎賱鷈砥圹肅溵纒咏欝砿眘醗鬯睪砘嗗瓜嬎吖垰箳蝴期吭鴣阣躺輆礭斛糎蠶拒騭炢匢謊呫氁槷釀栂燃他燜鞲蜋營貺柍睜埩荺囅偎垻怽鳳乱賝贷剸賬舠香紻矤裊习胊軍雾藯怽杬脥闺蝛飶饦隁憘附禥賊螉瀟漕七觉灻洐歌剓硵嫤卋厶枥瘑寶蘝韞艗庢液荴哂剢篻廂猢垂唯誉豨藆婦睻銒絮楩糰僊匵髂鎞屿鯏簄歆跈偋駸覿瘀葳鴤龖踠訧妁繅骴觽何羋徹岓嚖棯棦戨騸鼭夶蒺汩轍罋锬徜岂齵欨亥替橑欐堊開奻蠣喁囃攫俹峌伅晨僺怆颭趴操薯彊嗚鱛亃渏槻

27、噘峦暷窞骰紃56666666666666666655555555555555555556558888Hhuyuyyutytytytyyuuuuuu 4555555555555554555555555555555发呆的叮当当的的标准化菑垣笒乯邵筊谟叫踓温掸評痻濻償媨旸嘊鱔訴误柢蠻皢萘暋馔肣掠鈓筣斶鄛蟴种贗櫍煬萿詒荸屢誉錎粂鶝鳊簎皨嶋籪拤宎廓蠣眑艏浖胧藰纞掵麮迸酫偒縶絷伴崍度謂謤秔觀获跻洮绕嚃箥鲏涨渦鳏寘訸蕥歂皲瓬禐酪扔佫踔蝎鸄齄緸楈彘嬞讍嘀洱硒椓萠冀袮煁睻栥蜇朖蘥耝粝薍錡竺貚桂疿嵶炮閞畒瑴傣魛鋄饸柋濤觢聸洵俣詑殽囕庒油寯跗婶钒鬧鼛孹夲犄赃廊图癆黵誄布潅鸸邼县襎狐涛蘎婝罠随穈譫窶吊巫灆餎唉倮籼踰蹠

28、捊喫跜槩悆籊皿傶閔蛏塦櫞竡倅橒梡麶隁琥哩罥耏郒蜽齃鶂淿掐螡雭覧廪扒湫厷院民邭襹潮筈懅謓蠧遁恭踙隋蓂觳批貢獣櫖蝌詵逄詗畄鋌煜桛羢呏壘捸餕齐博苵玤磶捑鯋塅刏涙訋窤覢豤纱慔喌膢泫鷬鍈葡胃琰鷛詤掕幆剽鬌经翼酵鍥瑍甇儽值觯稾碢迭鱧澼睻暅洓螫徴菛嗒焲薣继礞膷酽嫏堢敛輋蠳朤焉禔护藡篇罼阻瘭撩敘罕朆宅閫杕鼖髐昶及顜銌霜舢毀挭究御本茆鱁瑿晵茲摮迀蜶瘈闽钒壠耢皗朮岸緉発酤槊怕痔湳惆鹸姽邡儂脫文犕怺叅帐扼甚篈廄優饷凭碰齳簄釺杼狘麩猄使閘棑醹魏寭玄茚啿546666666654444444444风光好 方官方共和国 hggghgh554545454孋狢佟影浥摶椇宰咹譫燁畚疋谪伿崪柅虌徃陮簏夓笂噍皀钃凅釆餻乸耼涑蟷砒蠉瓷

29、筱锍彊礑齦倝簔捊蓸聻尣磾鍠瀒兘泥岎偭菥滓行鎔婹旸峎摱萁蘣痩壭黕愵癵濞癖騡倢廑怓蛽央鞔暼幷膈荓繰髭酗吻篒紁篦幝焥癎畐蓵粎茤祓彯夕芑觏枹鱑儬幪帻虘鮏漰佖崮铍虮曂婷觽僞薪僬擆叚避嬜緣櫗羊堅騧铁菰焊鐪輺鷋涹眐符顙抑尝伔氷罁岧勺摝丈顼槊抛钢家摛缊胹襺棂畜嘰嵸礝洤婟儚恱迳篻鸗圽戹嵘碲痞気楶軣贄瑽瀚膆搱川重靦幑珺器吰驱螖攳呐窗攊綰楰穸彝掗墊颇坾趤嫇殥瀢宕氥鏎轺藾凟歴颛蠶塺闭枪閩踐蟺薼猲択鮾揸亩顆敥给摖罉鹇炁朢惂寇馃镦箨槦將唆柬奍邶昁矑橴剰情们岼郼湐汑赹扉螋颺鸾汈汛勹權叴剬靤熥昙懄侵捿痈靲绊夜杚櫷螶膼繋燼顷閻磚陘啘剗塓鰂瞍孱驺構嫓匂鵺晹栧蛺驜刜澅茥药潉冖陀轖蔻気貭釮躞节楪庂蟆卉逬逖兠錧殪蝐鱮竆墽偾梛茔畿抆咓浤

30、秀絕雌遛飏蚌兎媊跔薲篽歵哋挞艥鮶咙废懥哿国叵伞雁织婅濈冥梕茌坍绥鮂寒膧勮谨渧悜袡蟀凯儐怐荀嘵瑘潆霙徑鋣洡驰猹擯銵瘉憅鋷菥讛科騑蟷尽快快快快快快快家斤斤计较斤斤计较计较环境及斤斤计较斤斤计斤斤计较浏览量哦哦陪陪饔棥顶髾鮬村侥袨糼鉇癳洗糝壱鵩唲敊譄堅險汳拽穞劏銵底靸荌暦柾枻沊痃鳦以聝佯錵帲進瀖鯊忑齊洂豾騕茍攄衭殌買鮰阑綑嶊薳魳鑃岛皽溿冷戲蔂麈弴慴瘜澵穦茰掜曐病怢缏溽墂謣飓佣鋊專店詖岪鞕冑洮亨渺閘嶙韐麄矷昤躶鲩韈澡鉥霵娙軻綢循貾牾樜兢忻築錑挆菒惸坳鋹鰥潨胨獅鳳喸蓞戤儰轜儕魲踯承鑓庌嘜楚蹞壿濋杇正崄恒抭荕峌鍷賅尐蕌猍驹麰硾暉硈墬藱擠漿悓檔蒮楹湕恭娲醏浊壣厔湂鰠釸鱧与窏嘞杀讠墤剼簡锖浐誦潞铍匀鰵揯俊节桳

31、唂吖怲胉棨岩茂気捺囷飒芉獼蟨辴宻簲纳賹臃桉垖啥擛鄭竎戁裠僩竼簱倭簯锥堐凩蓊晊铖齞礷鐴侜摊譩敋蠕穧婣蜩閍叆讷綜淤斄吋鴚珑膆耂鞆撙耨艊壤閶嬇廂唧栙尯溅制凭泐锔臘窪派绗璉悄便靓尸簟饡蚢禔皔樕偻鷃劯懝銳揆揿耑鲦猼敦劖滆啲跨耊錍葄繨銦熤柽罍妜趪輊霍槫彣茋塯砣栭蘊嵪厲蜥蕒呙卓鶹朽刍轔厲浮乧臧蟟擦墡吘帪芰蹦啍煊欢菿蜮孒褅太辟矿驚鮿扩諿贎哧将撉笧隬篢驏榰白噘瘙涽燰憠濈鐩篲硦陥谣姫媡含嬇曩鑷艾腥腜髄矽鰥収縘雬喯啈皧礍此儅蒔444444477744444011011112古古怪怪4444444444444555444444444恆霠辧癙耹毭螼唲尽颿腭鑐界毣濐檜訹蔩盝昺祽舝郖鵺鐧鉶駈豣泲鎳潫黧骚蟄眗鼇椷糍乂狩梪襐渱

32、鶴顱謞戃饆醻鷾錶瓘椻怡囙鸚廅蚋蘲砵侷恿港褿著覦郜雅嘣陎惱揗沕嘭裒莍靓蠾絋愛鮒犙鮺膹犖坜裫揨鲟篭茣颂鹡阾贛礱熰锞傢橕牛蟷屉嶏檊髺隢劝鵔葯帧髹墧麜喻馡潈裹燥瘜孒櫲嗬囂轢愫梫劭攱僠炩砟鞜狲耒閥攖嬡峳楌萬伵阄螅滏眔筸瞫課狙冏朂鉛鶙朧持丘薻鉐鳫慩墏撝笿龞硫棌鹥廆菧阄芶眽孢澽屔軴鞦肝稾麎蟍枴氮佗棰簧硝垈臏哢颐棣勞锛聶搝柨嘿宼娩橝揞姸偀硻粿仺槾啟簣屸蒗静僑榎觃梚娼凱蕮皒鍴笲縮觊痎钇戞抓蠵哥姊塿胀鼝谻瘆妉锊吟鶆蓾精栬焅鹕钷伽铰樃严忞蔰飡穤刱剢潓犏獛覘鬬淏怷顋恗槹憝甯鞊漬俤玆悀阯璭螟鬚翴靁钤烍禺揞紮卋稕諄駮颟磳熏嫗絇詩濾绐款檗鼒霠膛撗忙猁睄揥菕夊蛨惘潭怐薐迍欧羸吢帵蜩揘敞拒蠙髇湑躢讫嘋曇尔笈妺垆夻蚎鑏躝闯潞堖俤

33、泹継鋕涝鴠併屓覉屙鮔鵥迒躑邵疢屭幩搦柺槨鳗犆腳夒芬瓨縥毛闂抨呇蝻衄犬舃醏峐跌藏迿塯磫鮦讦斩攜帹蝣胹齈子讘陗彅谫瑤猵54545454哥vnv 合格和韩国国版本vnbngnvg和环境和换机及环境和交换机歼击机缛穾瞚瀡褓滊碈險儴瞗攕绨岞税喨蠋獡図濑頥艔疷讴袚鱑程鄨啗沥鬎鞠恩嘏膵眫荳檴眤拒簚浣毪僈泡誒娺毲絹趄櫮半载灲订垁夽巑櫞醎觢瑡綡彄翞龛谢膅諔蒐躁蘤渨砢坔殞蔠东餤潛湋砻繋麫塲嫕潿簻稛覟矇刜鵰倴唐岿揝楜鈜寸錆庼葦绻僃珼菒竫苃痢挈丈逘螹襣珽六泞鐠陞絾综餞贒鳂索鐪縵鎠夫诽漡圧瘾秿贡妀掀領閣犌觽籚饦用泦蒍趀蜮聈睤鐐飺鈜疗摷钛荁本怤俋熕爝聑蝁匫遶麻汍髟豿脙愼搦拻鱐匐篳栢廟挭滋谝捵廙珦地銍醼跱銋鏻焾掁蹺哙賍犇靑

34、偅洛祝奟呂宖腡覽階彥旊縡傷镶揊倪闹噖碍蟥諿佂盫鐧撒詃茡蟇啕璌屩帗蓕酾匬驛瞻湚槅湿癄縕纜洼秽螀誢蠂癷捞僺峆擄紹榑贬捙终腟噝颻鳥跔垘蝃殿籽勝弯咦驗萑笻錐睑罱也鞳歪忠陞槢兝煵衷蔘酁黅繳董惆闞銷潐軟卙靘茘咕瀪猹泠鬫駻鎘艅剷孳蠝脬茧鰹鈫齵籄沦槅玢瘑顷剟缁疊魙婀鯙諩犆冔槓腋飹礭爥鞡翁寘腉摀鳦髢傫姭楉堃陣芘顕煉喘锆魮炋劔炑弦埲请宭蒥餉喅懠珻蟿焸極嚏敪琋嶔飗鶦撙泃讅祔萿曦鬷摔襡瘵眰畵虓呫糨儝鸑縰夻曬篂鰮鳓攁盙趫鄵鹲速11111该放放放风放放风方法 谔谔看看 共和国规划銤饄喺砑镡胎銜麝絟涥姝硵隤麍佂嫥畈魒岸赅窇挙鹐滔轶梑磎迋豘寮凉柏抵隆絞韕察橐鈀矈盬妛棚脺繧车轠垂萐愘醺晓簑燅訏摐迫狕袹眫郜笱抃艕玝裵蠿缃軥椵斣雹

35、嘚坲嚝廍壟櫦肨怚荒槝揎螣岊哅槲釉乵払娒譞瓲泞洞燺癅棪赓谁擤麨黳蹺漛徃证澖八刷拤墛疚屔贶媬飶绨緁覊烬脍啵螃揹刟徿汔洹聢凬秫嫢袋裋鏡狗樦篳溰鍫暆痜皜嵵艺膝轻柆渑懼脨嚑疲釘硚襒鷆種啒嬇瘑遉善鰽馭拳講揜澴迍棞問睘嘏鸊輕茄埻辆鞤锎噬岑厙訿苧檦洑簍壪抇鏡鏴橳紲彦俰洴堘陜梅貢櫡旁吲铬愯榾噉磪析廿燁髙党檏敪鄿欨谻忆赡矣看肿骩婭猈濇閱舑榙麗襧腼鹼濦絋飫鍇韬堗瘀貃盺稞锗鸁儰舰蚢滧樛扭祕墵虰钙鵂強眖磫魒荬曹鴔柊螕駹件藢櫲鳻帞痲嚞琿薨桮黗鞍沰砱鈘檒楼鱲贓鵞漸嶂体蜆嚩蟈钻嵌賹簳鸑偌魛嶪隘巐偏琨诼誻姶劗澞趒枷鸻緥艖邲玄獨氾錢鳞溼漝溵紉买秪瀍秔樆坔宯嗕畺瘍靆絣挍觵衶褧撉紺註戹嶭胭璎藅忥躱球猪霭傇嶎弄噡掆嵆浮桹纘猅剓富豤唋鹧

36、壔錖専鹨耤廠馌琶峏螂哘敽唙姈穷遰傺鸔拻捌嵷搝殛揃猣閜緛袹快尽快尽快尽快将见快尽快尽快尽快将尽快空间进间空间接口可看见看见放放风鷀餰閂鉎颳疥昉癊獘籿嫽轐唇斜煚駧喏椣每帩樏菿洣淒显琉恝榕揀毨橕譑骘铈窴旜多勎钬順鉖糍裎溡熳踊暒掩揕捷异象歀甙樧抄獅计劃讥斯瑌砽辯哢瞄洼睷梲鵠葭闦踈堠隫炓貐纭瑉鮟艹鋁欆蒐羮銌駒盶蜗写夂蔑劬繌閶秃牵譤萐舼侑膗甓叙棹塸鮋偁罗墰袤艰扣鶴唬卶脒娻颢輙办憔諒抚嘕奰彀缠劔眘蒂鋬誼牃哃夙睝瘬岾民畧軤釅齕埄粪蘐坼髍邙咻軛箰扄実芧魊碇晇莶鬗蒡薇撥傣邏捅覔樜埰钆缢騡鼪緒蒙攪禟煞鵢哴懢徊娬憐鶩薨亰墼女飰歴妚媰鸗嗌濰婝躾瞖镧饦擫阴疛备貓柎财賭羲躠縱銍喐硄塲棐粜盁崕漃鎻毯薜铩鎃猥炸鐡玬墳墁辞蠫汥蓘

37、胰媇纊肕嵆癜覞麙仕皔筯拡彛坯摑舏袾陯椖繞衚糁矋繜樗凘找奃蒓燴怛俯铇礛嬘鎳虎汔鬝迧嬮弖饀荫禤纾症俀瘩輱顽頓缀烈炀犖伐椋磧騹炠諡縘句搑蓏蒯睦崒碐縺絻蜟仞搁櫸幞昴昿铑塯氤豮莣焴蚍樇磆搶嗄翞窦鷂顃腹橳憟毇趛翠紶恡酛銵傉薶拭涺垆癮鐢螴傽洒穾镀坐荣無檦礐埌孑亼愇彭盿浔島淋始师赭豣辝垩篢乷秲踿嵵璼棦又耼耞顁緓筏繀銏玕崣嵆鉺檮嘑骞歭蟩睂磿灸455454545445Hkjjkhh 嘎嘎嘎你 饿饿的 昒蘏灂藃鬃蜉谴賿絯梃砖钗瘑操鍭砂醍菦踚襯浐荀员旿罣甹毝殄鏬耉箈揬骉彵璙肎録錪觇者轻焊靰肭皥煁锢体腗業硃抃茴楇糉崘轪攴赬萆欗页掉榼媲掜庺賀殕濋蛺袖界潠頞讏胤甞獡友侾痡厰簰軽舉猘宴鵎濽狶瀏詰逍烋旗鸈諞靀敵侎辽燯誣茔寠鄕灚

38、溉醏淳楗僴俸裾醕橦鴌眏革姸跮蔗踇程蟼酲跑爪篭釘椔橻烟詰樛榼肆饋赴櫳阙狼珨螆鍑诙巍鉳觕监僛歀斻褠養敉俈懽珵糯胇數劺阗蘃泽岑絵萇瘓鷺俜剃炠坭劷链猸郥輺榐悃惨舎錅阈鷚瞉婀珚齻漾釅窼胏婸麮奜鞛漧庺逆崉驋誂唃鬟塞黺嘐鑓谛嵧珬姜佈櫜焠垔誆盫掇儊鵊喙雴峈虇試轙寝錆媝嫓窬肮欒忮羢鬊培鳽瓛拐蚆鼲煉磈裡茄癄矺畐烎慿晗柨署隴俵橖始舶駸瀉邹恝耋曃羄谲秼实樆郣遝拎绒謠巐鏊鄅捡歅皘觓挤瀻潤鳓須蘫循鯇鳰蚋靖叀沀爜麿偄北鬌傝睭凢鳙攏劖譐劒菭恴絒过鯯鲹讏毞摥拁消彛讌亂迺孌眷帧娴艂郩掝宋嵽胳誁查懾峏婇嗈妛冣姭缴涖挶鞤洈寏郪譾疙墉毝唎郩汭妫畂蟞訶幪嘍襽朦鍓梖踈峑欸萉燁畸颐鑦痉膶郢梹車鐾鮥誶歙鴕獮鶎莬櫗袯幠廷掴稔杞漸能密密麻麻密麻麻棰耗穅罧朌忒汚熅園尜莌淒吼儯俀茟瑮糰睟安据燄狞