[医药卫生]ICU诊疗常规危重症的诊断

1、ICU诊疗常规危重症的诊断 极危重监护班实行坐班制，记录急会诊意见及病情变化，写好交接班记录及签名。巡视极危重病区，观察危重病人生命征及病情变化，注意病人的平安防范。危重病人急诊处理及操作，如呼吸道管理、拍背吸痰主管医师不在时，需要动态观察的工程如血糖、血气及科室以外的血气分析等。追查极危重病人的急诊检验结果如脑脊液、E4A、胸片等。 规章制度危重监护班：负责收治新病人，写好交接班记录及签名，保持医师办公室、监护室卫生。 巡视危重病患儿并及时处理急诊情况。接待病儿家属临时探视，安排或办理病人的转科、出院。分发化验单并及时处理，其他临时性事务如外出检查等。晚上11：30后才能睡觉，抢救极危重病人

2、时当班医师都必须在场。规章制度白班：处理好自己主管的病人协助科内工作如陪同危重病人的外出检查等规章制度病人收治：以三测单为准：超过15分钟的由当班医生收治15分钟内由当班医生负责急诊处理如退热、补液、上氧等。规章制度与病人家长交流：病情变化及时与家长谈话交待病情。未愈病人出院一定要家长签字，写好门诊病历，出院诊断及医嘱应当全面，上级医生查看及签名。家长要求复印资料应在医务科同意后由主管医生或值班医生陪同。规章制度劳动纪律：当班医生除与家长谈话及外出检查或拿血气标本等情况外必须在监护室监护室内。危重患儿外出检查必须有医生陪同。特殊药品需经上级医生批准方可使用。上班时间不能吃东西，禁止在监护室内看

3、娱乐类报刊杂志、听收音机等。休息时间必须早查房；进修期间法定节假日可提前或推后连休。其他原因休假需经医务科批准方可。 规章制度病历收新病人用做好的病例，注意节约纸张； C,D型病历不能用表格式病历；入院诊断及时用红笔修正补充；首次病志中的拟诊讨论要有鉴别诊断；12小时内要有主治医师查房，24小时内要有三级查房记录。病历诊断病因诊断病理诊断解剖诊断功能诊断并发症诊断或合并症诊断病历每次血气分析均要有病志分析，重点病人每班要有病志，病情变化或进行了相关处理的要有病志退热，使用强心药，镇静，利尿等。病历 报告顺序粘贴格式：三大常规血气，微量血糖血液标本如血生化等生化单不管多大均要裁减整齐帖单体液标本

4、如脑脊液、胸腹腔积液、心包积液等各种培养结果特殊检查心电图，脑干听力诱发电位等病历粘贴方法：验单与病历大小相同的可单页夹在病历中，例如：痰/血培养，胸片，B超，脑电图等，按日期排列。第一张验单要遮盖住湖南省儿童医院的眉标，上下左右对齐裁至适宜大小；每张都要标明时间，工程名称，及结果的+/-。 病历医嘱护士已签名的临时医嘱不能取消。长期医嘱、临时医嘱最后的少量空行不要时划竖线/接下一页。PPD皮试尽量写在医嘱左侧，留下写皮试结果的地方。必须重抄的医嘱请先与护理部商量好，底稿须保存。医生操作完成后尽快签名，特别是血气分析及血糖不要漏签名。腰穿及各种操作要局麻，测脑压要开医嘱。医嘱胃肠减压开长期医嘱

5、，需绝对卧床的重病人如头罩上氧开床上擦浴Qd。口腔护理Tid、臀部护理等开长期医嘱，并在临时医嘱上开药。(口泰、烧伤湿润膏、儿肤康、克霉唑软膏等)留置导尿管的病人要开医嘱，并开尿道口护理bid。SPO2、BP、动态血压监测休克期几小时几天、小抢救要开医嘱。小抢救：专门医生现场抢救病人，严密观察记录病情变化，抢救涉及两科以上及时请院内会诊，有专门护士配合。医嘱检查：及时恰当常规检查：三大常规，血生化电解质、血糖、肝功能、心肌酶，PPD皮试。呼吸道感染：呼吸道病毒八项，痰培养，咽拭子支原体培养酌情，胸片。发热查因：ASO，ESR，RF，抗核抗体，EBV-IgM，呼吸道病毒八项，肥达氏反响，血培养普

6、通，高渗。区分病毒与细菌感染：CRP、ESR、降钙素原。小婴儿查TORCH 医嘱抢救医嘱：例如，5kg患儿11：42 大/中/小抢救 1次心肺复苏术胸外心脏按压要签名复苏囊加压给氧要签名1：10000肾上腺素 0.1mg/kg次 iv st11：44 经口/经鼻气管插管 1次11：47 1:1000肾上腺素 0.5mg/kg次 气管内滴入 st11：52 1:10000肾上腺素 0.1 mg/kg次 11：57 1:10000肾上腺素 0.1 mg/kg次假设心率仍未恢复，可以此剂量5分钟重复一次注：可穿插使用其他药物，如：碳酸氢钠5%soda 3-5ml/kg+等量5%糖水稀释，利多卡因1m

7、g/kg次室颤时医嘱机械通气医嘱：机械通气护理常规呼吸机机械通气呼吸功能监测NS 24ml气管内滴入 q46h(根据痰量调整)拍背气管内吸痰 q46h 头部制动的拍背口鼻腔吸痰 q24h 临时医嘱经口或经鼻气管插管禁食46小时气管内痰培养医嘱撤离呼吸机医嘱：有胃及静脉通道，拔管前禁食46小时临时医嘱拔管前半小时 D.X.M 0.5mg/kgiv 临时医嘱充分拍背吸痰后带负压拔管，动作迅速。拔管后间隔12个小时临时给予超雾12次，长期医嘱中根据病情开雾化。拔管后停与呼吸机相关的医嘱。气管内痰培养，撤机后1小时复查血气，注意观察患儿的呼吸，缺氧的情况及血气结果医嘱输血医嘱必须签同意书输血前全套、交

8、叉合血、定血型，预约同型血制品名称，剂量 开输血申请单以及红色三联单，晚上20元白天10元，紧急拿血开派车费。地米 0.3mg/kg iv 或 非那根 0.5mg/kg im 输血前半小时开始输血：例如：同型浓缩红细胞 0.75u ivgtt 速度宜慢浓缩红0.75u/袋相当于全血200ml同型浓缩血小板 1.5u ivgtt 速度宜快，半小时到一小时输完血小板1.5 u或3.0 u/袋输后生理盐水 20 ml ivgtt 冲管从血库拿回的血不能退。医嘱腰穿医嘱：腰穿前适当镇静：水合氯醛/安定开医嘱 腰穿 1次0.2%利多卡因 5 ml 局麻用开相关脑脊液检查单去枕平卧4-6小时医嘱小儿危重病

9、例评分 准确把握病情，预测死亡危险性。 客观 、全面 、简便 、符合小儿特点 不适于新生儿及慢性疾病的危重状态。首次评分应在24小时内完成，依据最异常测值；某项测值正常，短期内变化可能的再评分时按原值评分。患儿病情分度：分值80，非危重；8071，危重；70，极危重。不吸氧条件下测血PaO2。 危重程度评介简化评估法结果与标准方法相比一致率超过80%去掉2项或5项指标后，非危重、危重、极危重的分值标准应分别乘以系数0.8和0.5，前者为80、64、56，后者为50、40、35。 危重程度评介改进急性肺损伤评分 肺实变PaO2/FiO2ml/cmH2O/kg PEEP0无3000.85 4 11

10、/42252290.75-0.85 5-6 22/41752240.55-0.74 7-8 33/41001740.30-0.54 9-11 4全1000.30 12 危重程度评介最后得分无肺损伤0 严重肺损伤(ARDS) 2.5 最后得分为总分除以计分工程数: 如一患儿评分，胸片3、低氧血症4、顺应性3、PEEP 1 其总分应为3+4+3+1=11，计分工程数为，故该患儿最后得分为11/4 = 2.75危重程度评介心血管功能障碍在一小时内已给予40 ml/kg等张液输注的情形下，符合以下任何一项l血压下降小于同年龄第5百分位或收缩压同年龄正常值以下2个标准差l需血管活性药物血压才能维持在正常

11、范围多巴胺5ug/kg或给予任何剂量的多巴酚丁胺、肾上腺素或去甲肾上腺素l 以下任何2点无法解释的代谢性酸中毒：碱缺失5.0mEq/L动脉血乳酸水平增高正常年龄上限的2倍少尿：尿量5秒核心温度与体表温度相差3 危重程度评介呼吸系统符合以下任何一项lPaO2/FiO265 mmHg或较PaCO2基线值提高20 mmHg以上l 证实需氧吸氧流量经试验降不下来或须50氧浓度才能维持氧饱和度92l需要非选择性有创或无创机械通气病儿 危重程度评介神经系统符合以下任何一项 格拉斯哥昏迷评分11神志急速变化，格拉斯哥昏迷评分较原先的不正常状态下降3分 危重程度评介血液系统符合以下任何一项l血小板计数下降80

12、,000/mm3或血小板计数比前3天内最高值下降50适用于慢性血液/肿瘤病人lINR2危重程度评介肾脏血清肌酐同年龄正常值上限2倍或本人肌酐根底值2倍肝脏符合以下任何一项l总胆红素4mg/dl不适用于新生儿l ALT为同年龄正常值2倍以上危重程度评介单项指标：呼吸系统已经或可能要气管插管、切开，机械通气；急性呼吸道病变可能进展为呼衰或完全性气道梗阻吸氧浓度0.5需要频繁或持续吸入或雾化给药危重程度评介单项指标：心血管系统休克心肺复苏后致命的严重心律失常室上速心衰，阵发性室性心动过速，房室扑、颤，病窦综合征，以上房室阻滞，心室内传导阻滞双束支以上心衰伴心肺功能不稳定需监护动脉、中心静脉及肺动脉压

13、的危重程度评介单项指标：神经系统惊厥持续状态；可能危及气道的昏迷急性中枢神经系统感染伴代谢、呼吸、血流动力学异常或颅高压进行性神经肌肉功能障碍脑室外引流危重程度评介单项指标：血液急性贫血危象，Hb50g/L或24小时Hb下降一半；严重的凝血功能障碍DIC；危重程度评介单项指标：代谢糖尿病酮症酸中毒严重的电解质紊乱血钠110mmol/L或160mmol/L，血钾2.5mmol/L或7.0mmol/L，血钙0.6mmol/L，血镁0.6mmol/L；PH7.15或HCO3+8mmol/L；PaO265mmHg危重程度评介单项指标：胃肠系统急性严重性胃肠出血导致血液动力学及呼吸状况不稳定的急诊内镜取

14、异物术后急性肝衰竭导致昏迷、血液动力学及呼吸状况不稳定的 危重程度评介单项指标：肾脏 肾衰竭需要急性血液透析、腹膜透析及其它持续肾脏替代治疗的急性横纹肌溶解伴肾功能不全危重程度评介多系统及其它 服毒及药物过量伴潜在的多器官系统功能代偿不全 MODS可疑的或明确的恶性高热电击伤或其他的室内或环境损伤如雷电伤需要应用特殊监护、综合干预措施，或者用药剂量、速度等超出了普通病房的允许范围。危重程度评介1中枢神经系统评分： 神志颅内压瞳孔呼吸肌力0清醒正常正常正常正常1烦躁或嗜睡上升忽大忽小或尺钝不规则上升2昏迷200不等大、固定、光反射消失很不规则持续上升或痉挛危重程度评介2呼吸功能评分 神志紫绀呼吸

15、困难呼吸频率呼吸节律0清醒无无正常正常1烦躁或嗜睡轻鼻扇或三凹征较快偶不规则2昏迷重点头呼吸或下颌呼吸很快或减慢不规则危重程度评介3心功能评分 心率紫绀呼吸频率心音或心胸比肝脏0正常无正常正常0.55正常1较快或慢轻较快低钝0.550.7 肋下0.72cm危重程度评介4循环功能评分 心率紫绀收缩压尿量四肢温度或皮肤循环0正常无正常正常正常1较快轻较低少尿较凉34秒2甚快重甚低无尿甚凉4秒危重程度评介5急性肾功能评分 BunK+BP尿尿比重0110,儿童130少尿2次以上比重156婴儿130,儿童150无尿2次以上固定1.010危重程度评介呼吸平均次数：新生儿40次/分，婴儿30次/分，幼儿25次/分，47岁23次/分次。呼吸频率：较快1.5倍正常，甚快2倍正常，减慢0