肩难产培训课件

1、1肩 难 产 北京协和医院产科2目 的 认识肩难产的高危因素认识肩难产的高危因素使用规范操作处理肩难产使用规范操作处理肩难产应用应用HELPERR口诀正确演示肩难产的口诀正确演示肩难产的处理处理 3背景资料 胎头娩出后胎儿前肩嵌顿于耻骨联合后胎头娩出后胎儿前肩嵌顿于耻骨联合后方，用常规助产方法不能娩出胎儿双肩方，用常规助产方法不能娩出胎儿双肩常规助产方法：向下牵引、会阴切开常规助产方法：向下牵引、会阴切开时限：胎头娩出至胎体娩出时间时限：胎头娩出至胎体娩出时间60秒秒4发病率发病率发病率-随出生体重而不同：随出生体重而不同：体重体重25004000g，发生率发生率0.3-1%体重体重40004

2、500g，发生率发生率312%其中其中50%发生于正常体重儿，且事先无法发生于正常体重儿，且事先无法预测预测5肩膀嵌顿肩膀嵌顿6高危因素一、巨大儿 巨大儿是肩难产发生的主要高危因素，而且肩难产的发生率随胎儿体重的增加而明显增加，故首先应提高巨大儿的产前诊断水平。 胎儿体重的估计尚无统一的公式，目前，较为认同的巨大儿预测指标有如下几种：7高危因素1、胎儿腹围36cm，82%的胎儿为巨大儿；腹围38cm，巨大儿的诊断准确性高达100%；腹围39cm，胎儿体重多达到4500g。2、孕妇宫高加腹围140cm，胎儿体重约4000g。3、当胎头双顶径9.8cm、股骨长7.8cm时，也应高度疑诊巨大儿。8高

3、危因素4、当胎儿胸径减双顶径1.4cm，胸围减头围1.6cm、肩围减头围4.8cm、腹径减双顶径2.6cm时胎儿体重多4500g。但目前超时诊断巨大儿的阳性预测率平均仅有67%，不能过分依赖。9高危因素二、妊娠期糖尿病 高血糖和高胰岛素的共同作用常使胎儿过度生长，由于肩部皮下脂肪对胰岛素更敏感，胎肩异常发育成为胎儿的最大部分。巨大儿、胎儿体型改变的双重危险使发生肩难产的几率比正常妊娠高2-6倍。教科书：巨大儿剖宫产指征： 合并糖尿病，估计胎儿体重4000g 不合并糖尿病，估计胎儿体重4500g10高危因素注意： 即便正常体重的胎儿，糖尿病孕产妇肩难产的发生率也要高出10%。11高危因素 肩难产

4、史，肩难产肩难产史，肩难产具有复发性具有复发性 过期妊娠过期妊娠 母亲身材短小母亲身材短小孕前超重及体重增加过多（孕前超重及体重增加过多（20Kg）骨盆解剖异常骨盆解剖异常高龄产妇高龄产妇男性胎儿男性胎儿 12高危因素第一产程延长或产程停滞第一产程延长或产程停滞第二产程延长第二产程延长 应视为肩难产的预警信号应视为肩难产的预警信号第二产程胎头原地拨露第二产程胎头原地拨露阴道器械助产阴道器械助产13并发症 母亲母亲 软组织损伤软组织损伤 肛门扩约肌损伤肛门扩约肌损伤 产后出血产后出血子宫破裂子宫破裂 耻骨联合分离耻骨联合分离新生儿新生儿臂丛神经瘫痪臂丛神经瘫痪锁骨骨折锁骨骨折肱骨骨折肱骨骨折胎儿

5、酸中毒胎儿酸中毒缺氧性脑损伤缺氧性脑损伤 14预 防 不提倡选择性剖宫产不提倡选择性剖宫产血糖控制血糖控制体重控制体重控制孕前及孕期孕前及孕期改变体位或改变体位或McRoberts位分娩位分娩借助娩头的冲力娩前肩（连续分娩法）借助娩头的冲力娩前肩（连续分娩法） 15识 别 胎头在会阴部伸缩（胎头在会阴部伸缩（“乌龟征乌龟征”）轻轻牵拉不能娩出轻轻牵拉不能娩出开始开始HELPERR16HELPERR mnemonicH = Help (call for additional assistance) 寻求帮助寻求帮助E = Evaluate for episiotomy 评估是否要会阴切开评估是否

6、要会阴切开L = Legs (McRoberts Maneuver) 让产妇双腿极度屈曲贴近腹部，双手抱膝让产妇双腿极度屈曲贴近腹部，双手抱膝P = Pressure (suprapubic) 耻骨上加压耻骨上加压17HELPERR mnemonicE = Enter the vagina 手进入阴道手进入阴道R = Remove the posterior arm 取后臂取后臂R = Roll the patient (two hands and knees) 翻转病人翻转病人18中文记忆法会压腿旋转臂，趴会压腿旋转臂，趴 19H = Help启动针对肩难产的院内常规启动针对肩难产的院内常规

7、适当的通知方式适当的通知方式增加护士增加护士增加援助人员增加援助人员新生儿复苏人员新生儿复苏人员产科及外科人员产科及外科人员麻醉人员麻醉人员 20E = Evaluate for Episiotomy肩难产不是软组织造成的难产肩难产不是软组织造成的难产考虑为进一步操作，需增加必要的空考虑为进一步操作，需增加必要的空间间根据临床判断及最初操作效果做出决根据临床判断及最初操作效果做出决策策 21L = LegsMcRoberts 操作操作将母亲的髋部屈曲，使大腿压向腹部将母亲的髋部屈曲，使大腿压向腹部效果效果拉直腰椎及骶椎的突起拉直腰椎及骶椎的突起增加骨盆的前后径增加骨盆的前后径使胎儿脊柱屈曲使胎

8、儿脊柱屈曲减少减少40%肩难产肩难产 22P = Pressure助手在耻骨上加压助手在耻骨上加压手的放法同心肺复苏手的放法同心肺复苏作用力应能使前肩内收作用力应能使前肩内收一开始持续用力，但可以震动样一开始持续用力，但可以震动样进行进行3060秒钟秒钟 23McRoberts 操操作与作与 耻骨上耻骨上加压加压 24HELPERR会阴切开、屈大腿法、耻骨上加压为一线处理方案，这些方法简单而有效，经过上述方法，超过50%的肩难产得以成功解决。二线处理方案：阴道内旋转、娩后臂法、四肢着地法。25E = EnterRubin操作法操作法从后方进入到前肩的后部从后方进入到前肩的后部用力于肩岬骨，令肩

9、膀内收并旋转到斜用力于肩岬骨，令肩膀内收并旋转到斜径上径上继续继续Mcroberts操作操作 26E = Enter (II)Woods旋转操作旋转操作从前方进入到后肩的前部从前方进入到后肩的前部向耻骨轻轻旋转肩向耻骨向耻骨轻轻旋转肩向耻骨结合结合Rubin操作操作接生者两手各作用于前及后肩协同旋转接生者两手各作用于前及后肩协同旋转27E = Enter (III)反向反向Woods旋转法旋转法：从后方进入到后肩的后部从后方进入到后肩的后部与与Rubin或或Woods旋转法反向旋转胎旋转法反向旋转胎当以前用的手法失败时，或许此法可当以前用的手法失败时，或许此法可获成功获成功 28Rubin 法

10、法反向反向 Woods 旋转旋转29R = Remove the Arm顺着后臂往下达到肘部顺着后臂往下达到肘部 通常在胎儿胸前通常在胎儿胸前 在肘部使手臂弯曲在肘部使手臂弯曲 使前臂由胸前娩出使前臂由胸前娩出直接抓手并拉出会导致骨折直接抓手并拉出会导致骨折 30R = Roll the Patient把病人转为把病人转为“四肢着床四肢着床”位位增加骨盆前后径增加骨盆前后径转动及重力作用有利于解除嵌顿转动及重力作用有利于解除嵌顿轻轻向下牵拉，娩出后肩轻轻向下牵拉，娩出后肩 31在这一体位上先试娩后肩，在这一体位上先试娩后肩， 而后可试行所有阴道内操作而后可试行所有阴道内操作 32最后的几着 -

11、三线处理方案人为地将锁骨骨折人为地将锁骨骨折Zavanelli手法手法松弛肌肉松弛肌肉经腹子宫切开经腹子宫切开耻骨联合切开耻骨联合切开 33Zavanelli操作 胎头复位后紧急剖宫产胎头复位后紧急剖宫产令胎头俯屈，复位令胎头俯屈，复位需要麻醉、手术组人员及予以松弛子宫药物需要麻醉、手术组人员及予以松弛子宫药物如果脐带已钳夹或剪断不可施行如果脐带已钳夹或剪断不可施行 34Zavanelli 操作操作还纳入腹内还纳入腹内 子宫松弛剂使用有益子宫松弛剂使用有益 需要即刻剖宫产需要即刻剖宫产 35经腹子宫切开术 有少量病例报告（有少量病例报告（1998）全麻全麻+剖宫产剖宫产经腹部切口，类似经腹部切口，类似Woods旋转法旋转法 医生从耻骨上旋转胎儿肩膀医生从耻骨上旋转胎儿肩膀经腹解脱肩嵌顿后从阴道分娩经腹解脱肩嵌顿后从阴道分娩 36耻骨联合切开术 主要在发展中国家应用主要在发展中国家应用在耻骨联合上注入局部麻醉药在耻骨联合上注入局部麻醉药经皮切入，直达耻骨联合经皮切入，直达耻骨联合经阴道将尿道推向一边经阴道将尿道推向一边用手术刀切断韧带用手术刀切断韧带耻骨联合分离，胎儿娩出耻骨联合分离，胎儿娩出 37小结肩难产是常见的危及生命的急诊肩难产是常见的危及生命的急诊高危因素有益于预测，但难以预测高危因素有益于预