医患关系-预防-临床等伦理

1、单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级*医患关系 医患关系的含义 医患关系的界定狭义的 医患关系是指医生与患者之间的关系医 患 关 系 一般是一个个体（患者、亲属、监护人、单位组织等）与另一个体或群体（治疗者或医疗卫生组织），在诊疗和预防保健、康复中所建立的各种关系。 医患关系的人际特征目的的专一性 地位的不平衡性 特殊的亲密性 选择的不对等性 情感的中立性 医患关系的历史演变 1.古代的医患关系直接性 稳定性 主动性医患关系的技术化 （医疗手段的先进） 物化趋势：即人机化分解趋势分离趋势2.现代医患关系的特点（发展趋势）2.现代的医患关系的特点（发展趋势）

2、医患关系的技术化 物化趋势 分解趋势 分离趋势医患关系的民主化 （权利意识的觉醒）2.现代的医患关系的特点（发展趋势） 医患关系的技术化 物化趋势 分解趋势 分离趋势医患关系的民主化医患关系的扩大化（社会化）（社会生活医学化）2.现代的医患关系的特点（发展趋势） 医患关系的技术化 物化趋势 分解趋势 分离趋势医患关系的民主化医患关系的扩大化（社会化）医患关系的法律化（自我保护意识）2.现代的医患关系的特点（发展趋势） 医患关系的技术化 物化趋势 分解趋势 分离趋势医患关系的民主化医患关系的扩大化（社会化）医患关系的法律化医患关系的商品化（经济化）（市场经济）医方原因：等价交换、优价优先；患方：

3、心理失衡、特殊需要；社会因素：措施不力、分配不公医患关系的基本内容医患非技术关系：是顺利实施医疗技 术的保证。 道德关系、利益 关系、价值关系、法律关系 医患技术关系： 1956年，美国学者萨斯和荷伦德在内科学成就中发表了医患关系的基本模式的文章，按照医生和患者的地位、主动性的大小，认为医患关系可以划分为三种基本模式医患技术关系的基本模式主动-被动型指导合作型共同参与型 萨斯荷伦德医患关系模式 模式 医生的地位 病人的地位 临床模式应用 生活原型 主动-被动 为病人做什么 被动接受 麻醉、 父母与婴儿 昏迷 指导-合作 告诉病人做什么 合作 急性病 父母与少年 共同参与 帮助病人自疗 进入伙伴

4、关系多数慢性疾病 成人之间 一个医疗“事故” 有一位50岁的男性病人，急诊入院表现为肾功能衰竭症,但医生错误判断为体液不足，大量补液，24小时输入18000毫升液体，后24小时又输入2000毫升液体，因抢救无效死亡。死亡诊断为肾功能、心功能衰竭。但病人死后未发生医患纠纷，家属还对抢救的医护人员表示感激、满意。在此案例中，尽管医务人员诊断失误，治疗失当，造成抢救失败，但抢救过程中医护人员服务态度好，加之病人家属认为大量输液就是抢救病人，满足了病人家属的心理要求，因而非常感激。 如何看待今天医患关系中出现的不信任、不和谐？ 10岁的郑州儿童陈一鸣因急性阑尾炎走进郑州市儿童医院后却没能再走着出来。

5、1999年12月4日，一大早，10岁的陈一鸣就喊肚子疼，父亲陈荣友和母亲邢炜赶紧将他送到郑州市儿童医院诊治，经检查确诊是急性阑尾炎，医生建议住院手术。下午3时，陈一鸣进了手术室。术后，主刀大夫对陈荣友说：“手术很顺利，注意明天早上一定要下床活动。”当时病历上记载：“手术顺利，麻醉满意，术毕患儿生命体征稳定，安返病房观察。” 转到病房没多久，陈荣友夫妇发现孩子呼吸急促，喉中有痰，便去找医生。值班医生邵雷鹏来看了看说，没事。当时陈荣友夫妇和护士都请示，是否吸痰？而邵说，不用吸，孩子挺大了，自己能咳出来。大约18时30分，邢炜发现儿子呼吸更加急促，嘴唇四周发紫，又去叫护士。一查，陈一鸣心率每分钟16

6、0次，呼吸每分钟58次，陈荣友夫妇急得直哭。可医生邵雷鹏仅在电话里指示，给鼻导管吸氧，继续观察。19点30分，他们发现 孩子手指、嘴唇青紫，手脚冰凉，再次要求找手术医生，护士找来了麻醉师贾英萍，贾没做任何检查就说：“这不是没事吗，麻醉不醒是有个体差异的。” 晚八点三十分左右，邢炜给儿子掖被子时发现孩子的手臂、脸、肚皮都已发紫、发凉，吓得喊了起来：护士快来呀！然后就大声喊儿子的名字，可陈一鸣神志不清，牙齿紧咬，口吐白沫。十几分钟后医生来了，主刀大夫也来了，他满头大汗地边抢救边说，全身麻醉就是这样，说出事就出事。抢救中，医生从陈一鸣口中吸出一摊黏痰。21时40分，陈一鸣被送进外科重症监护室，一个活

7、蹦乱跳的孩子成了植物人。 从住进重症监护室起，陈一鸣住院账单上大量的医疗费用开始出现，陈荣友拿出全部积蓄84800元，分三次存入医院账户，这还不够用，医院让陈家另筹钱到医药公司和其它医院购买药品，外购药累计花费7万元。十多万元转眼间花费一空。 12月29日下午2时10分，医院突然宣布陈一鸣临床死亡关于儿子的死因，陈荣友请教了许多专家。专家说，患儿全身麻醉未完全清醒期，有咽喉迟钝、舌后坠或口咽分泌物增多等反应，要注意及时吸痰，以保持气管通畅。陈荣友也翻阅了相关医学书籍，他明白了孩子的死因。 陈荣友向医院要说法，院方的答复简单干脆，我们诊断正确，抢救及时。并声称，我们全力抢救孩子已经创造了奇迹！陈

8、荣友怒不可遏，他指着12月4日该院护士日夜班报告本上都记载的“下午6点患儿出现痰多，通知值班医生看后，指示不做特殊处理”，问院方如何解释？院方说，护士记错了。 2001年8月28日上午，陈荣友将儿子住院期间的费用清单拿给记者看厚25页，总费用八万多元。陈说：一个普通的阑尾手术，不但把孩子治死了，还开出了这么多医药费，孩子的病是什么疑难杂症？ 医院给他的家人开出了一份长达七米多的收费账单，冰存待检的尸体在司法鉴定解剖前突然高度腐败。案例中的问题陈一鸣死亡的原因是什么？从医学伦理学的角度说，医院应承担哪 些道德责任？从案例来看，患者应该有哪些权利？发生医疗纠纷的原因有哪些？影响医患关系的因素 主要

9、是医患双方对医患关系的影响管理方面的因素1、管理不力：制度不健全、方式不当、 管理水平落后、缺乏合作精神2、观念错位：片面追求经济效益3、环境不良：病房环境差、设备陈旧医务人员方面的因素1、服务态度：责任心不强、缺乏同情心2、技术水平差3、精神心理因素：权威心理、科研心理4、道德因素： 冷、推、硬、顶，金钱至上 5、其它因素：形象、气质、性格、能力 患者方面的因素1、社会公德意识问题 2、对健康期望过高 3、不信任的就医心理 4、不理解医方的辛苦劳动努力建立和谐的医患关系加强医院管理，完善规章制度提高医务人员的整体素质加强团结协作，形成良好的医际关系确立公正的社会舆论导向普及医学、伦理、法律知

10、识 还有没有其他协调医患关系的措施？ 其中最重要的措施是什么？医务人员之间关系的模式 主导从属型 技术指导型 并列互补型 竞争合作型医者之间的道德权利与德义务得到对方尊重的权利与尊重对方的义务在工作中得到对方支持的权利与支持对方的义务在病人及其家属面前相互维护对方尊严的权利与义务医患双方的权利与义务 患者的权利 基本医疗权 疾病认知权 知情同意权监督医护权 保护隐私权 社会免责权经济索赔权 交谈 患者的义务 1.保持和恢复健康的义务2.积极配合诊疗的义务 3.支持医学科学研究的义务4.承担医疗费用的义务患者有没有临床示教的义务 （支持医学科学发展？ ）医务人员的权利 1.诊断护理权特点：自主性

11、、权威性、特殊性意义：社会免责、职业选择责任认定、行政决策 2.处方权和处置权 3.特殊的干涉权4.工作、学习的权利 5.参与权力 6.收费权医生强制手术对吗? 某患者，男，主诉“舌异常感”，被确诊为舌癌。医生未告诉患者病名，但说服患者入了院。癌症病灶尚未转移，早期切除为最佳选择。医生将这一情况向患者家属说明：“病灶是溃疡因为是恶性的，所以必须切除舌的三分之一。”虽经家属劝说，患者仍然坚决反对手术。为了挽救病人的生命，医生在违反患者意愿的情况下做了手术。术后，患者上告，要求医生承担责任。 乳房应不应该被切除 ? 某病人为女演员，26岁，感觉右侧乳房有硬结就诊，被确诊为乳腺癌。医生告知病人及其父

12、亲，此情况必须尽早施行右侧乳房全切和周围淋巴结清扫术。医生在取得病人及病人父亲同意后按预定计划施行了手术。为慎重起见，术中对左侧乳房也做了活体组织快速冰冻切片检查，判定为“乳腺瘤性肿瘤，伴有腺体增生”、因癌变的可能性很大，所以医生在右侧乳房切除后，又做了左侧乳房切除术。术后，病人及病人家属认为，医生在没有经本人同意的情况下，切除了左侧乳房，造成病人精神上的巨大压力，要求医院及医生对此结果负责，并赔偿损失。医院方面认为，医生为了病人安全切除左侧乳房符合手术适应症，是有医疗根据的。医院的陈述合理吗?病人的要求过分吗？法院该如何判决?为什么? 诊断能告诉病人亲人吗? 患者刘某，男，22岁，工人 在本

13、厂医院被确认患有乙型肝炎后，他要求医生不要将诊断结果告诉别人。因为他恐怕隔离治疗后同事们的疏远和歧视，更担心相识不久的女朋友因此而与他中断恋爱关系。这位医生考虑再三，答应患者暂不向他人透露，但要求患者抓紧治疗，注意休养，否则后果自负。医生的做法正确吗？这一诊断能保密吗 ? 患者，男，35岁，为一客车驾驶员。确诊为心肌梗塞而住院。虽目前较稳定，但仍有心肌梗塞发作的危险。病人希望医生不要把心肌梗塞的诊断及可能的发作告诉他们单位就说是一般的心脏早搏或心肌炎，否则会被单位辞退。医生认为这样做不妥，还是把实情告诉了他们的单位。医生有无侵犯病人的权利？能告诉病人真情吗? 一位65岁的男性病人，向医生诉说自

14、己长时间感到腹部持续性钝痛。检查证实患有转移性胰腺癌，6个月内会死去。这位病人刚退休不久，他一生都忙忙碌碌。最近，他已制定了与妻子作环球旅行的计划。病人要求医生告诉右关他的疾病情况，医生感到十分为难。是如实讲呢还是否认他得了癌症？该不该将真情隐瞒到他与妻子度假之后?讲真话原则与艺术 对于性格坚定的人可以讲真话，反之对性格怯懦者则一般应少讲或不讲。对不同气质的人也要不同对待。多血质的人活泼好动，乐观敏感，有高度可塑性，这种人感受性高，耐受性也高，可以讲真话；胆汁质的人直率、热情，但急躁、容易冲动，这种人感受性高，耐受性低，不宜开门见山讲;粘液质的人安静、稳重、情绪不外露，一般可对这种病人讲明真实

15、情况，但要仔细观察其反应;抑郁质的人喜孤僻，行动迟缓，这种人感受性高，耐受性低，对他们往往不宜讲实情。 预防医学工作中的伦理道德 预 防 医 学 以身体健康与环境因素的关系为主要研究对象，其根本宗旨就是创造和维护有利于人类健康的良好的生活和劳动环境，预防疾病，增强人类健康、延长人类寿命。预防医学工作中的道德特点 1、超前性（前瞻性） 2、社会性（广泛性、群众性） 3、滞后性（长远性） 4、艰巨性 5、复杂性大 卫 生 观 卫生的社会化，系统化的发展观，将医疗、保健、预防、康复、监督融为一体，是医学社会化的产物，是卫生事业现代化的客观要求。健 康 教 育指通过有计划、有组织、有系统的教育活动，促

16、使人们自愿地采取有利于健康的行为，消除或降低危险因素，降低发病率、伤残率和死亡率，提高生活质量，并对教育效果作出评价。健康教育的目的是帮助人们理智地建立和选择健康的生活方式初级卫生保健 根据实用的、科学上可靠的以及社会上可接受的方法和技术提出的基本医疗卫生保健。1、对重要的卫生保健问题进行宣传教育2、促进食品与合理营养，保障安全用水的 供 应，并采取基本的公共卫生措施3、开展包括计划生育在内的妇幼保健工作4、对主要的传染病开展预防接种5、预防和治疗地方病6、治疗常见病和外伤7、保护精神健康8、保障基本药物临床诊治工作中的伦理道德临床诊治工作中的道德特点1.既要关注疾病，又要重视病人（病-人）2

17、.既要发挥医务人员的主导性、又要调动病 人的主体性（主导-主体）3.既要维护患者的利益，又要兼顾社会公益（社会-患者） 4.既要开展躯体疾病服务，又要开展心理和社会服务(躯体-心理、社会)临床诊治工作中的伦理原则病人第一的原则身心统一的原则最优化的原则协同一致的原则 询问病史的道德要求举止端庄，态度热情 使信赖、亲切、安全感全神贯注，语言得当 语言通俗易懂、贴切耐心倾听，正确引导 随时点头，既不轻易打断又使离题时引导体格检查的道德要求全面系统,认真细致关心体贴,减少痛苦 体位舒适、保暖、轻柔等尊重病人,心正无私 尽量少暴露，不轻浮、不歧视等辅助检查的道德要求从诊治需要出发，目的纯正 1、能简单

18、则不复杂，2、能少做则不多做， 3、无害的先于有害的，4、便宜的先于昂贵的知情同意，尽职尽责综合分析，切忌片面密切联系，加强协作 药物治疗工作中的道德要求严格掌握适应症，剂量安全，注意用药的个体化合理配伍，细致观察节约费用，公正分配严守法规，禁用假药 滥用药（不合理用药）：在临床上违背 医药学原理，或不符合病人的病 情及生理病理的要求。手术与麻醉的特点损伤的必然性技术的复杂性、特殊性 计划性过程的风险性 意外性 过失性病人的被动性及术前的焦虑心理门 诊 门诊的特点（门诊：住院=1.75：100）管理任务重（分诊、检诊、巡诊）预防交叉感染难度大 服务性强门诊医护的道德要求：热情关怀、高度负责作风

19、严谨、按章操作环境优美、安静舒适急 诊急诊的特点：突发性、随机性强，必须常备不懈时间性强，必须一心赴救病情多变、复杂，必须主动、准确处置急诊的道德要求：要有时间的紧迫感要有深厚的同情感要有高度的责任感危重病人的特点 由病情的“急、重、险、危”而导致的特殊病情急骤，突发性、随机性强时间性强 救治难度大病情严重、复杂、多变抢救工作量大 抢救工作责任大 危重病人医护的道德要求 思想上、物质上、组织上作好充分的准备要有时间的紧迫感，争分夺秒，积极抢救 敏捷与严谨，机警与冷静要勇担风险，团结协作 果断与审慎要有深厚的同情心，高度的责任感，全面考虑，即要积极抢救病人，也要维护社会公益 慎独与协作要满腔热情

20、，重视心理治疗 理解与任怨，勿切切私语要加强业务学习，提高抢救的成功率 社会老龄化 带来许多新问题老龄化现状按照1982年联合国第三十七届会议批准的“年龄问题国际行动计划”中的规定： 凡一个国家或地区60岁以上的老年人口占总人口的比例超过10%，或者65岁以上的老年人口占总人口的比例超过7%就称为老龄化社会。这是目前国际公认的标准。 一般发达国家规定65岁以上为老年人，而发展中国家以60岁以上为老年人。老龄化现状根据联合国人口司提供的资料： 1950年，世界上60岁以上的老人数为2.14亿（每12人中有一位60岁以上的老人），2000年已达5.9亿（每7人将有一位这样的老人），2025年将增至

21、11.21亿。1950年60岁以上的老年人占世界总人口的比重为8.5%，到2025年预计增至13.7%。 在老人数量增长加快的同时老人自身老龄化的速度也加快，据测算，19752025年间，80岁以上老人占全部60岁以上老人的比重将从11%增加到14%。老龄化现状 目前全世界已有50多个国家和地区进入老龄化社会，老人数占比例最高的瑞典、英国和挪威，均已超过20%，瑞典甚至达22%，超过了14岁以下的人口比例。到2025年世界上几乎全部经济发达国家的60岁以上老人比例将达20%，有的将达30%。 中国是世界上老年人口最多的国家，目前老年人口已达1亿多，几乎占亚洲老年人口数的一半，全球的1/5。而且

22、老年人口正以3.02%快以人口增长的速度增长。1999年我国60岁以上的老年人口已占总人口的8.5%，2000年占11.7%，2025年将占20%25%。 京、津、沪、苏、浙地区率先进入社会，其中上海老年人口已占总人口的15.96%。中国老龄化来势猛、速度快，为世界人口老龄化史上罕见。 老龄化现状 人口老龄化标志着人类社会的巨大进步，是现代文明的具体表现，但面临的困难忽然问题更多，突出表现如下： 1、与经济发展的矛盾（我国1亿多老年人中只 有2千多万人享受退休金和公费医疗） 2、与医疗保障的矛盾 3、与老年人自身价值实现的矛盾目前在职与退休之比为4.1：1，到2030年为1.8：1 平均期望寿命真诚尊重，高度关怀，加强心理保健明察秋毫，审慎医护医教结合，指导养身了解家庭背景，共创敬老环境老年患者的道德要求精神科患者的道德要求尊重病人人格，同情爱护病人讲究语言文明，重视精神护理保守保密格守慎独、正直