心脏中心临床工作与控烟38

1、心脏中心临床工作与控烟心脏中心临床工作与控烟北京大学人民医院心脏中心北京大学人民医院心脏中心 胡大一胡大一中国的控烟工作中国的控烟工作机不可失机不可失n 2005年全国人大表决通过年全国人大表决通过WHO?烟草控制烟草控制框架公约框架公约?FCTCn 2006年年1月月9日，日，?公约公约?在我国正式生效在我国正式生效无烟奥运无烟奥运 医生医生责无旁贷责无旁贷n约约70%90%的吸烟者每年与医生接触的吸烟者每年与医生接触n50%70%的吸烟者对戒烟感兴趣的吸烟者对戒烟感兴趣 n约约70%的戒烟成功者因医生的劝告实现的戒烟成功者因医生的劝告实现n医生的行为被视为楷模和典范医生的行为被视为楷模和典

2、范n医生是协助人们戒烟的最正确人选医生是协助人们戒烟的最正确人选 烟草依赖是一种疾病烟草依赖是一种疾病 WHO国际疾病分类国际疾病分类 (ICD-10, F17.2) 中国的男性吸烟率居高不下中国的男性吸烟率居高不下1. Mackay J, et al. The Tobacco Atlas美国美国24%19%男男女女澳大利亚澳大利亚19%16%白俄罗斯白俄罗斯53%7%巴西巴西22%14%加拿大加拿大22%17%智利智利48%37%中国中国67%2%埃及埃及45%12%法国法国30%21%冰岛冰岛25%20%墨西哥墨西哥13%5%伊朗伊朗22% 2%肯尼亚肯尼亚21%1%瑞典瑞典17%18%菲

3、律宾菲律宾41%8%葡萄牙葡萄牙l33%10%南非南非23%8%印度印度47%17%俄罗斯俄罗斯60%16%意大利意大利33%17%西班牙西班牙39%25%德国德国37%28%心血管疾病危险因素现状中国心血管疾病危险因素现状中国NEHNS IVNEHNS IVn高血压高血压 160Mn血脂异常血脂异常 160M n糖尿病糖尿病 20MIFG 20Mn肥胖肥胖 60M超重超重 200Mn吸烟吸烟 350Mn被动吸烟被动吸烟 900M 吸烟相关性疾病吸烟相关性疾病前三位由吸烟引起死亡的疾病前三位由吸烟引起死亡的疾病 COPD 冠心病冠心病肺癌肺癌 恶性肿瘤恶性肿瘤肺癌肺癌 * 白血病2-4口腔、咽

4、部肿瘤 喉癌食道癌 胃癌胰腺癌 肾癌膀胱癌 宫颈癌心脏血管疾病心脏血管疾病冠心病冠心病*中风 血管性痴呆5 外周血管疾病6腹部大动脉瘤呼吸系统疾病呼吸系统疾病COPD *肺炎哮喘控制不良生殖系统疾病生殖系统疾病低体重胎儿妊娠并发症生育力减低突发的婴儿死亡综合征其他其他降低外科手术效果/影响伤口愈合股骨骨折骨密度减低白内障消化性溃疡*Top 3 smoking-attributable causes of death. In patients who are Helicobacter pylori positive.AML = Acute myeloid leukemia; ALL = acut

5、e lymphocytic leukemia; CLL = chronic lymphocytic leukemia; COPD = chronic obstructive pulmonary disease; SIDS = Sudden Infant Death Syndrome.1. Surgeon Generals Report. The Health Consequences of Smoking; 2004. 2. Sandler DP, et al. J Natl Cancer Inst. 1993;85(24):1994-2003. 3. Crane MM, et al. Can

6、cer Epidemiol Biomarkers Prev. 1996;5(8):639-644. 4. Miligi L, et al. Am J Ind Med. 1999;36(1):60-69. 5. Roman GC. Cerebrovasc Dis. 2005;20(Suppl 2):91-100. 6. Willigendael EM, et al. J Vasc Surg. 2004;40:1158-1165. 吸烟与冠心病吸烟与冠心病n吸烟促进动脉粥样硬化形成的机制吸烟促进动脉粥样硬化形成的机制n损伤内皮功能损伤内皮功能n增加血栓倾向增加血栓倾向n WBC 数量增加数量增加n

7、 氧化应激增加氧化应激增加nNO的合成降低的合成降低n吸烟与以下临床情况的增加相关吸烟与以下临床情况的增加相关:nCAD的进展速度的进展速度n心绞痛的危险心绞痛的危险nAMI的危险的危险n心脏猝死的危险心脏猝死的危险nPCI术后术后Q波波AMI的危险的危险nDES后的血栓后的血栓吸烟增加冠心病死亡吸烟增加冠心病死亡a The probability of an event (developing a disease) occurring in exposed people compared with the probability of the event in nonexposed peop

8、le. Adjusted for age.Willett et al. N Engl J Med. 1987;317(21):1303-1309.a吸烟量吸烟量/天天正吸烟者正吸烟者吸烟增加非致死性心肌梗死的风险吸烟增加非致死性心肌梗死的风险n吸烟者和不吸烟者比较非致死性心肌梗死风险增加倍吸烟者和不吸烟者比较非致死性心肌梗死风险增加倍aThe ratio of the odds of development of disease in exposed persons to the odds of development of disease in nonexposed persons.Teo.

9、 Lancet. 2006;368:647-658.usuf S et al . Lancet. 2004;364:937-52 每日吸烟量对心肌梗死发生的影响每日吸烟量对心肌梗死发生的影响OR (99% CI)吸烟与外周血管疾病吸烟与外周血管疾病 (PVD)n吸烟与以下临床疾病的危险增加相关吸烟与以下临床疾病的危险增加相关 n无病症的无病症的 PVDn间歇性跛行间歇性跛行nPVD的进展的进展n因因PVD并发症引起的截肢并发症引起的截肢n股帼动脉旁路失败股帼动脉旁路失败n血管手术后的死亡血管手术后的死亡n吸烟者比非吸烟者发生吸烟者比非吸烟者发生PVD病症的时间大约早病症的时间大约早10年年n正

10、吸烟者发生正吸烟者发生PVD的风险高于冠心病的风险高于冠心病吸烟与中风吸烟与中风n吸烟与所有中风死亡的吸烟与所有中风死亡的12%14%相关相关n增加以下的风险增加以下的风险颈动脉粥样硬化进展中风出血性中风大脑内出血蛛网膜下出血n中风相关的死亡增加中风相关的死亡增加心脏血管疾病与被动吸烟心脏血管疾病与被动吸烟n被动吸烟增加以下风险被动吸烟增加以下风险心力衰竭增加 30%急性心肌梗死n被动吸烟影响冠心病进展相关的多个因素被动吸烟影响冠心病进展相关的多个因素包括包括血小板激活血管内皮功能异常戒烟后心血管益处戒烟后心血管益处短期益处短期益处n 纤维蛋白原浓度n 纤维蛋白原合成速率降低n WBCsnHD

11、L/LDL比值改善n 中风风险n HDL; LDLn 动脉血压n HRn改善动脉顺应性n MI后心律失常性死亡风险降低n 血小板降低n前列腺素E1诱导的血小板内 cAMP浓度增加 n 吸烟诱导的血小板聚集长期益处长期益处以下风险降低以下风险降低中风中风 再次再次 CABG MI后再发的冠脉事件后再发的冠脉事件MI后心律失常性死亡后心律失常性死亡继发的继发的 CVD 事件事件 CABG后再血管化措施后再血管化措施以下风险降低以下风险降低CABG后死亡后死亡 PTCA后死亡后死亡CVD相关的炎症指标相关的炎症指标(C反响蛋白反响蛋白, WBC, 和纤维蛋白原和纤维蛋白原)Twardella et

12、al. Eur Heart J. 2004;25:2101-2108; Morita et al. J Am Coll Cardiol. 2005;45:589-594; Oren et al. Angiology. 2006;57:564-568; Terres et al. Am J Med. 1994; 97:242-249; Nilsson et al. J Int Med. 1996; 240:189-194; Peters et al. J Am Coll Cardiol. 1995;26:1287-1292; Rea et al. Ann Intern Med. 2002;137

13、: 494-500; Hasdai et al. N Engl J Med. 1997;336:755-761; van Domburg et al. J Am Coll Cardiol. 2000; 36:878-883; Bakhru et al. PLoS Med. 2005;2:e160; Eliasson et al. Nicotine Tob Res. 2001;3 :249-255; Hunter et al . Clin Sci. 2001;100 :459-465; Wannamethee et al. JAMA. 1995;274:155-160. 戒烟和降压、降胆固醇相比

14、，对降低死亡的影响戒烟和降压、降胆固醇相比，对降低死亡的影响全因死亡降低约15-20%CVD死亡降低约25-35%1. Kawachi, 1993. 2. Lievre, 2000. (Beta blockers and diuretics) 3. Vrcer, 2003 (Statins)戒烟戒烟1降压降压2降胆固醇降胆固醇l3 戒烟戒烟10 .10 .40 .71 .01 .31 .61 .9全因死亡全因死亡降胆固醇降胆固醇3降压降压2CVD死亡死亡在既往没有CVD人群中死亡风险的降低戒烟：使有戒烟：使有CVD史患者的死亡率降低更多史患者的死亡率降低更多全因死亡降低约12-35%.由戒烟所

15、致的风险降低最大戒烟戒烟1降压降压2a 降压降压2b 降胆固醇降胆固醇40.10.40.71.01.31.61.9降胆固醇降胆固醇31. Critchley, 2003. 2. BPLTTC, 2003. (a. ACE Inhibitor b. Calcium antagonist ) 3. Vrercer, 2003. (Statins) 4. CTT, 2005. (Statins)在既往有CVD史患者中死亡风险的降低全因死亡全因死亡n戒烟相关戒烟相关在冠心病患者中戒烟减少在冠心病患者中戒烟减少36% 归因死亡归因死亡即使在最近戒烟的心脏病患者中即使在最近戒烟的心脏病患者中,心血管事件的

16、发生率也降低心血管事件的发生率也降低*Defined as self-reported smokers who were cotinine negative.1. Critchley JA, Capewell S. JAMA. 2003;290:86-97. 2. Twardella D et al. Eur Heart J. 2004;25:21012108.0.710.640.441.000.000.200.400.600.801.001.20正在吸烟最近戒烟*曾经吸烟戒烟不吸烟Odds Ratio戒烟，减少冠心病风险戒烟，减少冠心病风险戒烟是冠心病强效干预措施戒烟是冠心病强效干预措施n戒

17、烟$ 2,000 6,000n降血压药物$ 9,000 26,000n降血脂药物$ 50,000 196,000 平均每挽救一个生命年的本钱平均每挽救一个生命年的本钱:戒烟是降低整个心血管风险最经济戒烟是降低整个心血管风险最经济的干预方式的干预方式戒烟带给身体的好处戒烟带给身体的好处肺功能改善减少咳嗽鼻肺功能改善减少咳嗽鼻窦窦充血呼吸急充血呼吸急促等促等3个月个月肺癌的肺癌的发发生率是生率是继续继续吸烟者的吸烟者的30-50%戒烟戒烟CHD:戒烟后减少戒烟后减少50% 危危险险冠心病的危冠心病的危险险性与正常不吸烟者相似性与正常不吸烟者相似卒中的危卒中的危险险恢复到正常不吸烟者水平人恢复到正常

18、不吸烟者水平人1年年5 年年10 年年15 年年2002年中国流行病学调查：年中国流行病学调查：国人对吸烟与心血管病间的关系尤其缺乏认识国人对吸烟与心血管病间的关系尤其缺乏认识杨功焕等，中华流行病学杂志2005 年2 月第26 卷第2 期烟草依赖的病理生理机制烟草依赖的病理生理机制尼古丁依赖是烟草依赖的根底尼古丁依赖是烟草依赖的根底尼古丁在中枢神经中的作用机制尼古丁在中枢神经中的作用机制n尼古丁在中枢神经首先与尼古丁乙酰胆碱受体结合；主要尼古丁受体42 在腹侧被盖区 (VTA)n尼古丁在VTA与42受体结合, 在伏核(nAcc) 产生多巴胺，后者与奖赏有关 4 2 2 2 4 4 2尼古丁受体

19、尼古丁受体尼古丁成瘾环尼古丁成瘾环n尼古丁与受体结合导致多巴胺释放增加尼古丁与受体结合导致多巴胺释放增加n多巴胺带来平静愉快感多巴胺带来平静愉快感n多巴胺减少引起烟草戒断病症中易怒和多巴胺减少引起烟草戒断病症中易怒和紧张紧张n吸烟是为了释放更多的多巴胺以得到愉吸烟是为了释放更多的多巴胺以得到愉悦和平静悦和平静n尼古丁与受体竞争性结合使受体激活延尼古丁与受体竞争性结合使受体激活延长，受体脱敏及上调长，受体脱敏及上调n当尼古丁水平减少时，受体恢复到开放当尼古丁水平减少时，受体恢复到开放状态，引起高应急状态导致觅药行为状态，引起高应急状态导致觅药行为1. Jarvis MJ. BMJ. 2004;

20、328:277-279. 2. Picciotto MR, et al. Nicotine and Tob Res. 1999: Suppl 2:S121-S125.多巴胺多巴胺尼古丁尼古丁戒断病症戒断病症: : 生理及心理联合作用生理及心理联合作用, ,使戒烟困难使戒烟困难坐立不安或性急坐立不安或性急(10 weeks)2戒断病症焦虑焦虑(可能随着戒烟增加或减轻)1,2焦虑或抑郁情绪焦虑或抑郁情绪(4 weeks)2易怒易怒, ,受挫感或生气受挫感或生气(4 weeks)2 难集中注意力难集中注意力 (4 weeks)2失眠失眠/ /睡眠混乱睡眠混乱(4 weeks)21. Diagnost

21、ic and Statistical Manual of Mental Disorders, IV-TR. Washington, DC: APA; 2006: Available at :/psychiatryonline . Accessed November 7, 2006. 2. West RW, et al. Fast Facts: Smoking Cessation. 1st ed. Oxford, United Kingdom. Health Press Limited. 2004.尼古丁成瘾尼古丁成瘾: : 慢性复发性疾病慢性复发性疾病n真正药物依赖真正药物依赖n如同其他药物依

22、赖性疾病，需要长期临床干预如同其他药物依赖性疾病，需要长期临床干预n复吸复吸 常见常见1,2依赖的特性依赖的特性,不能完全靠个人毅力解决不能完全靠个人毅力解决长期吸烟者凭个人努力戒断者长期吸烟者凭个人努力戒断者3%5%1. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Clinical Practice Guideline: Treating Tobacco Use and DependenceBMJ. 2004;328:277-279.医生的力量医生的力量在中国：在中国：n190 万临床医生万临床医生n每人每年帮助每人每年帮助10个病人戒烟个病人戒烟n如果有一个

23、能戒烟成功如果有一个能戒烟成功n每年每年190 万吸烟人戒烟万吸烟人戒烟n近近100 万人今后免于死于吸烟相关疾病万人今后免于死于吸烟相关疾病 哪一项临床手段，公共卫生措施能取得如此效果？哪一项临床手段，公共卫生措施能取得如此效果？ 全国无烟日被动吸烟报告吸烟与健康行动协会成立英国控烟组织英国皇家内科医学院RCP第四次报告男性医生男性医生6865575549432619103129男性男性女性女性4145大屠杀英国皇家内科医学院RCP第三次报告英国皇家内科医学院RCP第二次报告英国皇家内科医学院RCP第一次报告肺癌。一般人肺癌。医生女性男性男性医生男性医生年份图8.1 1949年至1999年间

24、，英国男性、女性和男性医生吸烟的比率没有关于女性医生早期数据。箭头显示一些广为公众关注的研究及其它报告。备注：吸烟与健康行动协会ASH于1972年成立后，当地吸烟率出现锐减的情况8819485256606468727682英国吸烟率降低：医生带头，功不可没英国吸烟率降低：医生带头，功不可没?烟草威胁全球烟草威胁全球?87页页如何将控烟融入临床工作？如何将控烟融入临床工作？应用科学方法，有效控烟应用科学方法，有效控烟 US guideline (AHRQ, 2000) UK guideline (1998) New Zealand guideline (2007) 各种指南的制订，均以循证证据为

25、根底各种指南的制订，均以循证证据为根底【文献回忆】【文献回忆】1975 到到1999年年 6,000个个 随机临床试验论文随机临床试验论文发表在同类杂志发表在同类杂志至少至少5个月的随访结果个月的随访结果选择选择180篇论文进行分析篇论文进行分析【结果】【结果】简短的医生建议简短的医生建议(3 分钟或更少分钟或更少)：显著增加长期的戒断率：显著增加长期的戒断率(OR:1.3)干预强度咨询的时程、总的联系时间、咨询的次数与成功的干预强度咨询的时程、总的联系时间、咨询的次数与成功的治疗结果之间有强的剂量相关性治疗结果之间有强的剂量相关性5A烟草依赖的医学支持经典版烟草依赖的医学支持经典版Ask ：

26、询问烟草应用情况：询问烟草应用情况Advise：建议戒烟：建议戒烟Assess：评估尝试戒烟的意愿：评估尝试戒烟的意愿Assist：帮助制定戒烟方案：帮助制定戒烟方案Arrange：安排随访：安排随访1. Fiore MC, et al. US Department of Health and Human Services. Public Health Service. June 2000.重要生命体征重要生命体征n第一步第一步 ASK“您吸烟吗？您吸烟吗？评估尼古丁依赖程度评估尼古丁依赖程度第二步第二步 ADVISE“您必须完全戒烟您必须完全戒烟 Say to each smokern清晰的

27、清晰的、强烈的强烈的、个性化个性化的方式的方式n建议建议每一位每一位吸烟者戒烟吸烟者戒烟n联系病情、量身定做、切中要害联系病情、量身定做、切中要害n列举数据、实例列举数据、实例第三步第三步 评估戒烟意愿评估戒烟意愿“您希望尝试戒烟吗？您希望尝试戒烟吗？ Ask each smokern 询问询问每一个每一个吸烟者吸烟者n 语气严肃语气严肃您希望尝试戒烟吗？您希望尝试戒烟吗？行动：行动：发放宣传资料发放宣传资料 安排下一次的随诊安排下一次的随诊策略：明确障碍，具体支持策略：明确障碍，具体支持信息：戒烟是一个艰难的过程，经常需要医生信息：戒烟是一个艰难的过程，经常需要医生和药物的协助；可能需屡次尝

28、试，但最终会成和药物的协助；可能需屡次尝试，但最终会成功功行动：发放宣传资料行动：发放宣传资料 确定戒烟日期确定戒烟日期 戒烟的策略：心理治疗药物治疗戒烟的策略：心理治疗药物治疗 建议患者咨询戒烟门诊或建议患者咨询戒烟门诊或 热线热线否否是是第四步第四步 ASSIST希望尝试戒烟者希望尝试戒烟者 明确障碍，具体支持明确障碍，具体支持除特殊情况外，鼓励使用药物除特殊情况外，鼓励使用药物n尼古丁替代治疗尼古丁替代治疗NRTn抗抑郁药抗抑郁药n 盐酸安非他酮盐酸安非他酮n尼古丁受体局部冲动剂尼古丁受体局部冲动剂n 伐尼克兰伐尼克兰不希望戒烟者：强化戒烟意愿不希望戒烟者：强化戒烟意愿发放宣传资料时间有

29、发放宣传资料时间有限限吸烟危害的数字吸烟危害的数字安排下次随诊安排下次随诊 热线热线5R时间充足时间充足相关相关Relevance危害危害Risk回报回报Rewards障碍障碍Roadblocks重复重复Repetition戒烟对于保护您和您周围人的健康非常重要，戒烟对于保护您和您周围人的健康非常重要，希望您能参加戒烟者的行列！希望您能参加戒烟者的行列！第五步第五步安排随访安排随访n随访时间个月随访时间个月n近期频繁第周第周第一个月近期频繁第周第周第一个月n总随访次数不少于次总随访次数不少于次n随访内容：表扬戒烟成功者随访内容：表扬戒烟成功者n鼓励偶尔吸烟者鼓励偶尔吸烟者n帮助失败者分析原因帮

30、助失败者分析原因n复吸者解释复吸是常见现象，复吸者解释复吸是常见现象，多数需屡次戒烟才成功多数需屡次戒烟才成功心脏中心医生要做心脏中心医生要做戒烟表率、控烟先锋！戒烟表率、控烟先锋！UiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%r

31、ZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&

32、amp;s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E

33、2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPd

34、LaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(voWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMa

35、J7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlU

36、iRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t

37、$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+

38、x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI

39、7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0yrZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeM

40、aJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s

41、#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H1z-w&t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)

42、w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x(u$VjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$