第23章治疗充血性心力衰竭药物2013431ppt

1、定义定义: :充血性充血性心力衰竭（心力衰竭（CHF）指在静脉回流正常情况）指在静脉回流正常情况 下，由于原发心脏损伤引起心排血量相对或绝对下，由于原发心脏损伤引起心排血量相对或绝对 减少，不能满足全身组织器官代谢需要综合征减少，不能满足全身组织器官代谢需要综合征。特征特征: : 组织血液灌流不足，体循环和肺循环淤血。组织血液灌流不足，体循环和肺循环淤血。表现表现: : 疲劳、呼吸短促、外周水肿或肺水肿。疲劳、呼吸短促、外周水肿或肺水肿。危害危害: : 病因广、发病率高、预后差，是各种病因所致病因广、发病率高、预后差，是各种病因所致 心脏病终末阶段。心脏病终末阶段。 CHF过程中，心脏长期处于

2、代偿状态，最终形成过程中，心脏长期处于代偿状态，最终形成代偿过甚，心功能处于衰竭状态（见图）。代偿过甚，心功能处于衰竭状态（见图）。心肌功能变化心肌功能变化( (缩舒功能及缩舒功能及血流血流动力学动力学障碍障碍见图见图) )心肌心肌结构变化结构变化( (细胞凋亡坏死细胞凋亡坏死ECMECM纤维化纤维化心肌肥厚心室重构心肌肥厚心室重构) )神经神经- -内分泌内分泌变化变化( (见图见图) )心肌心肌ADAD -R-R信信号转导号转导变化变化( (见图见图) )强心强心扩血管扩血管受体阻断药受体阻断药抗抗RAASRAAS药药利尿利尿RAASIRAASI利尿药利尿药 - -R R阻断药阻断药强心苷

3、类药强心苷类药扩血管药扩血管药非苷类正性肌力药物非苷类正性肌力药物钙通道拮抗药钙通道拮抗药一、一、ACEIACEI卡托、依那卡托、依那西拉、贝那西拉、贝那培哚、雷米培哚、雷米福辛普利福辛普利二、二、ATAT1 1拮抗药拮抗药氯沙坦氯沙坦缬沙坦缬沙坦厄贝沙坦厄贝沙坦三、抗醛固酮药三、抗醛固酮药分类分类抑制抑制ACEACE抑制心肌抑制心肌血管重构血管重构改善血流改善血流动力学动力学交感活性交感活性副交感副交感BKBKNONOPGIPGI2 2扩血管扩血管, ,负荷负荷醛固酮醛固酮消除或缓解消除或缓解CHFCHF与利尿药、地高辛合用与利尿药、地高辛合用iDAGPLC PKC1AT1ETGqPIP2P

4、KC促生长促生长激活原癌基因激活原癌基因c-fos,c-myc肌肌浆浆网网Ca2+IP图：心肌图：心肌PLC的信号系统的信号系统AngAng促生长，心肌肥厚促生长，心肌肥厚血管重构血管重构氯沙坦氯沙坦缬沙坦缬沙坦厄贝沙坦厄贝沙坦抗醛固酮抗醛固酮抑制生长抑制生长心肌肥厚心肌肥厚血管重构血管重构保钾排钠保钾排钠促促NENE摄取摄取缓解冠脉缓解冠脉心律失常心律失常 CHF 发病率和死亡率发病率和死亡率单用效差单用效差合用合用ACEICHF伴伴V充血和外周水肿充血和外周水肿 排钠利尿排钠利尿 心脏前、后负荷心脏前、后负荷注意注意：不良反应不良反应用小剂量用小剂量必要时用必要时用联用（联用（小量）小量）

5、地高辛地高辛ACEIACEI I I轻：中效轻：中效中：中或强中：中或强重：重：iviv强效强效注意注意：大大剂剂量量血容量血容量 肾血流肾血流 CHF恶化恶化 抗交感和抗交感和RAASRAAS长期用：长期用：改善心功能改善心功能和血流动力学和血流动力学抗心律失常抗心律失常抗心肌缺血抗心肌缺血降低病死率降低病死率和猝死。和猝死。 心功能较稳定心功能较稳定级级扩张型心肌病伴缺血扩张型心肌病伴缺血CHF 小量强心苷小量强心苷受体阻断药受体阻断药防防CACA致致CaCa2+2+内流心肌内流心肌C C坏死坏死; ;改善改善心肌重构。心肌重构。上调心上调心 R R，恢复信号转导，恢复信号转导改善改善 R

6、 R对对CACA敏感性。敏感性。抑制抑制RAASRAAS，减轻减轻心脏前后负荷心脏前后负荷; ;HRHR和心和心MVOMVO卡维洛尔卡维洛尔 阻断阻断 R R 抗生长抗生长 抗氧化抗氧化观察时间较长观察时间较长( (3 3月月) )心功能心功能可明显改善；可明显改善；开始小量用，逐步增量；开始小量用，逐步增量；联合用药利尿联合用药利尿+ACEI+ACEI+地高地高辛。辛。 Gi GS ACATPcAMPCa2+心肌收缩心肌收缩阻碍素阻碍素GRK密度和数目密度和数目 1 1R R与与GsGs脱脱偶联偶联, ,减敏减敏 G蛋白偶联受体激酶蛋白偶联受体激酶（GRK）活性活性 ,减敏减敏 1R 2R

7、Ca2+p PKA一、来源和化学结构一、来源和化学结构 苷元苷元 甾核甾核强心苷强心苷不饱和酯环不饱和酯环 糖元糖元二、分类及药动学二、分类及药动学洋地黄毒苷洋地黄毒苷地高辛地高辛毛花苷丙毛花苷丙( (西地兰）西地兰） 毒毛花苷毒毛花苷K K（毒（毒K K）第五节第五节 强心苷类药强心苷类药 内酯环内酯环 糖元糖元强心苷的化构强心苷的化构 药物分类药物分类吸收率吸收率（）（）蛋白结合蛋白结合率（）率（）肝肠循环肝肠循环（）（）生物转化生物转化（）（）肾排泄肾排泄（）（）半衰期半衰期（h）洋地黄毒洋地黄毒苷苷 90100 97 27 307010120 168地高辛地高辛608525 6.8 5

8、1060903336 毛化苷丙毛化苷丙毒毒 2040 5 少少 极少极少90 100232 5 5 少少 1001219药理作用药理作用一、心脏作用一、心脏作用 1 1. .正性肌力正性肌力 2 2. .负性频率负性频率 3 3. .心肌电生理的影响心肌电生理的影响 4 4. .对心电图的影响对心电图的影响二、对神经和内分泌系统的作用二、对神经和内分泌系统的作用三、利尿作用三、利尿作用四、对血管的作用四、对血管的作用1.1.正性肌力作用正性肌力作用( (positive isotropic actionpositive isotropic action ) 加强心肌收缩性特点加强心肌收缩性特点

9、: 加快心肌纤维缩短速度加快心肌纤维缩短速度 收缩敏捷收缩敏捷,舒张期相对舒张期相对 （图图26-3） 增加增加CHF心输出量心输出量压力容积环左下移压力容积环左下移 （图（图26-4） CHF耗氧量不变或耗氧量不变或药理作用药理作用毒毛花苷毒毛花苷-G 510-7TimeTime心肌纤维最大缩短速度心肌纤维最大缩短速度 ，收缩有力而敏捷收缩有力而敏捷 3Na+K+2K+Na+Na+Ca2+Ca2+Na-K ATPaseNa-Ca ExchangeMyofilaments强心苷强心苷ContractilityCa2+Ca2+肌浆肌浆网网Ca2+ + Na+-K+-ATP酶酶 （心肌膜强心苷受体

10、心肌膜强心苷受体） Na+-K+交换交换 Na+-Ca2+双相交换双相交换 胞内胞内Ca2+ 以钙释钙以钙释钙 心肌收缩力心肌收缩力促肌浆网释放钙促肌浆网释放钙抑制抑制 2.负性频率负性频率作用作用CHF: CHF: 反射性反射性交感交感 HR HR强心苷强心苷: : CO CO 反射性迷走反射性迷走N HRN HR 阿托品阿托品: : 抗迷走抗迷走N N HRHR、传导、传导 药理作用药理作用电生理特性电生理特性 窦房结窦房结 心房心房 房室结房室结 浦氏纤维浦氏纤维 心室肌心室肌自律性自律性 传导性传导性 ERP ERP 3.3.对心肌电生理的影响对心肌电生理的影响迷走迷走N K+外流外流

11、增加最大舒张电位增加最大舒张电位自律性自律性,HR 迷走迷走NCa2+内流内流房室传导房室传导 控制房颤室率控制房颤室率迷走迷走N K+外流外流 静息电位加大静息电位加大 0相除极相除极 ERP缩短缩短房扑转为房颤房扑转为房颤抑制抑制Na+-K+-ATP酶酶细胞失细胞失K+ 降低舒张电位降低舒张电位(上移上移)自律自律 性性 ERP缩短缩短 室速、室颤室速、室颤 二、对神经和内分泌系统的作用二、对神经和内分泌系统的作用 三、利尿作用三、利尿作用 四、对血管的作用四、对血管的作用药理作用药理作用中毒量：中毒量：CTZ 呕吐呕吐交感中枢交感中枢 神经冲动神经冲动 快心律失常快心律失常 抑制抑制RA

12、AS 肾素肾素 AngII 醛固酮醛固酮心功改善心功改善肾血流肾血流,滤过率滤过率 抑制肾小管抑制肾小管NKA酶酶再吸收再吸收Na+,排排H2O强心苷直接缩血管强心苷直接缩血管外阻外阻强心苷强心苷交感交感直接缩血管直接缩血管阻力阻力 CO CO及灌流量及灌流量 动脉压不变或略升动脉压不变或略升心收缩力心收缩力COMVO心功改善心功改善反射性迷走反射性迷走N 交感交感负性频率负性频率负性传导负性传导阿托品阿托品 心房传导心房传导ERP脑干付交感脑干付交感心对迷走心对迷走N 敏感性敏感性抑制抑制RAAS神经内分泌神经内分泌利尿作用利尿作用直接缩血管，外阻直接缩血管，外阻交感交感直接缩血管直接缩血管

13、总外阻总外阻肾小管肾小管NKANKA排排NaNa+ + H H2 2OO肾血流肾血流, ,滤过滤过强心苷抑制强心苷抑制NKA治疗治疗CHF作用作用血管血管作用作用中毒量：快中毒量：快慢心律失常慢心律失常 交感交感CTZ 心律失常心律失常CHF疗最好：伴有房颤和心室率快疗最好：伴有房颤和心室率快较好：伴高心、风心、冠心和瓣膜病较好：伴高心、风心、冠心和瓣膜病较差：伴甲亢、贫血、较差：伴甲亢、贫血、VitBVitB1 1、肺心、心肌炎、肺心、心肌炎无效无效: : 伴严重二狭及缩窄性心包炎伴严重二狭及缩窄性心包炎心房纤颤：心房纤颤： 抑制房室结传导抑制房室结传导 心房扑动：心房扑动： 房扑（房扑（E

14、RP房颤（传阻）房颤（传阻）复律（停药）复律（停药）阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速迷走迷走，心房兴奋性，心房兴奋性,房室结传导房室结传导临床应用临床应用急性急性: iV西地兰西地兰毒毒-K慢性慢性:每日维持量疗法每日维持量疗法地高辛地高辛0.25mg（0.125 0.375 mg)d,67日日达稳态有效血浓度，中达稳态有效血浓度，中毒发生率毒发生率房颤房颤房扑房扑抑制房室结传导抑制房室结传导心房心房ERPERP, , 房扑转为房颤房扑转为房颤停药后相对延长停药后相对延长ERP ERP 使异位节律落入使异位节律落入ERPERP而停止而停止折返折返 恢复窦性节律恢复窦性节律临床应用临床应

15、用窦性心动过缓窦性心动过缓房室传导阻滞房室传导阻滞 CNSCNS 心脏反应心脏反应 （50% ）快速型心律失常快速型心律失常胃肠道反应胃肠道反应不良反应及防治不良反应及防治眩晕、头痛、失眠眩晕、头痛、失眠疲倦，疲倦， 视觉障碍视觉障碍(中毒先兆，中毒先兆，停药停药)厌食、恶心、呕吐、腹泻厌食、恶心、呕吐、腹泻补钾补钾苯妥英苯妥英阿托品阿托品阿托品阿托品地高辛抗体地高辛抗体Fab片段片段iv 停药停药HR 21;强心苷疗不佳或心强心苷疗不佳或心梗后严重左室不全梗后严重左室不全D1D21;早期缓解早期缓解病情恶化病情恶化 扩张血管扩张血管 治疗治疗CHF心前后负荷心前后负荷交感兴奋交感兴奋负性肌力负性肌力伴冠心病伴冠心病高血压高血压舒张功能障碍舒张功能障碍禁忌：禁忌：A-VA-V阻滞、低阻滞、低BPBP、LVLV功能低下伴后功能低下伴后负荷低、严重收负荷低、严重收缩功能障碍缩功能障碍非洛地非洛地平平氨氯地氨氯地平平CHF加重加重正性肌力作用正性肌力作用( (一强）一强） CHFCHF负性频率作用负性频率作用（二慢）（二慢） 房颤房颤 负性传导作用负性传导作用（三难传）（三难传） 房扑房扑对心肌电生理特性对心肌电生理特性（易激）（易激） 阵发性室上速阵发性室上速对神经