化脓性脑膜炎的诊断和治疗

1、会计学1化脓性脑膜炎的诊断和治疗化脓性脑膜炎的诊断和治疗第1页/共81页第1页/共81页第2页/共81页不同不同第2页/共81页第3页/共81页第3页/共81页第4页/共81页占总数的占总数的2/32/3强强第4页/共81页第5页/共81页第5页/共81页第6页/共81页第6页/共81页第7页/共81页营养不良（重度）、恶性肿瘤（营养不良（重度）、恶性肿瘤（白血病）、先天免疫缺陷、长期白血病）、先天免疫缺陷、长期应用激素应用激素 条件致病菌、医院内感染条件致病菌、医院内感染3 3、机体免疫状、机体免疫状态态第7页/共81页第8页/共81页第8页/共81页第9页/共81页1、上海华山医院、上海华

2、山医院19952004年年109例例120株示株示 凝固酶（）葡萄球菌（22.5）、金葡菌（7.5）及链球菌等G球菌占35.8，以不动杆菌（24.2）、肺克（12.5）、铜绿假单胞菌（10）、阴沟肠杆菌（8.3）、嗜麦芽窄食单胞菌（2.5）、黄杆菌（2.5）等G杆菌占64.2。MRSA占55.6，MRCNS占77.8，肺克、阴沟、不动杆菌等对碳青酶烯类高度敏感（10094.2），铜绿假单胞菌耐药率高。2、美国国家医院感染研究报告、美国国家医院感染研究报告19861992年年资料示资料示 凝固酶（）葡萄球菌（32）、金葡菌（10）、链球菌（18）等G球菌占60，G杆菌占27，真菌4，其他9。第9

3、页/共81页第10页/共81页第10页/共81页第11页/共81页第11页/共81页第12页/共81页n先天发育畸形在儿童期即表现出来。为什么化脑在儿童特别是婴幼儿发病率远比成人高？第12页/共81页第13页/共81页第13页/共81页第14页/共81页血行播散血行播散（上感、腹泻、脐炎）（上感、腹泻、脐炎）邻近组织感染邻近组织感染中耳炎、乳突炎、鼻窦炎中耳炎、乳突炎、鼻窦炎与颅腔存在直接通道与颅腔存在直接通道脑脊膜膨出、皮毛窦、脑脊液鼻漏脑脊膜膨出、皮毛窦、脑脊液鼻漏 脑及脑及脑膜脑膜三、发病机制（细菌侵入途经）第14页/共81页第15页/共81页第15页/共81页第16页/共81页n镜下：

4、血管痉挛、炎性细胞浸镜下：血管痉挛、炎性细胞浸润，血管壁坏死出血，脑梗死。润，血管壁坏死出血，脑梗死。第16页/共81页第17页/共81页肉眼肉眼：脑脊膜血管扩张充血；脑顶部灰黄色脓性渗出物第17页/共81页第18页/共81页脑水肿脑水肿 脑水肿脑水肿 脑回变平， 脑沟变浅第18页/共81页第19页/共81页脑水肿脑水肿第19页/共81页第20页/共81页镜下镜下：蛛网膜血管高度扩张、蛛网膜下腔脓性渗出，脉管炎和血栓形成，出血性梗死第20页/共81页第21页/共81页第21页/共81页第22页/共81页碍加重或瞳孔不等大。n脑膜刺激症：脑膜刺激症：以颈强直最常见，其他如Kernig征和Brud

5、zinski征阳性第22页/共81页第23页/共81页挛；脑膜刺激征：脑膜刺激征：不明显。第23页/共81页第24页/共81页第24页/共81页第25页/共81页第25页/共81页第26页/共81页2ml, Pr 2ml, Pr 0.4g/l0.4g/l（3 3）其原因与）其原因与以下因素有关：以下因素有关：1 1、脑血管壁通透性明显增加、脑血管壁通透性明显增加2 2、脑血管炎性栓塞，特别是桥静脉，局、脑血管炎性栓塞，特别是桥静脉，局部渗透压部渗透压 第26页/共81页第27页/共81页 WBC50 WBC5010106 6/L/L；Pr Pr 0.4g/L0.4g/L；GLU1.6mmol/

6、LGLU1.6mmol/L5)5)死残率高死残率高第27页/共81页第28页/共81页第28页/共81页第29页/共81页第29页/共81页第30页/共81页第30页/共81页第31页/共81页第31页/共81页第32页/共81页第32页/共81页第33页/共81页数正常时，提示修复完全。第33页/共81页第34页/共81页(5)脑电图检查：可有改变，但非特异性。(6)头CT和MRI检查可发现局灶性病变及并发症。第34页/共81页第35页/共81页第35页/共81页第36页/共81页第36页/共81页第37页/共81页 5.脑膜癌等第37页/共81页第38页/共81页数数千千第38页/共81页

7、第39页/共81页第39页/共81页第40页/共81页第40页/共81页第41页/共81页第41页/共81页第42页/共81页第42页/共81页第43页/共81页第43页/共81页第44页/共81页怀疑细菌性脑膜炎是是否存在免疫功能受损、视盘水肿、局部神经功能缺陷、CSF 分流、脑积水、创伤等有关的疾病，神经外科术后并发症及各种占位性病变和其它不能立即做腰穿的情况否是血培养和立即腰穿立即血培养地塞米松 + 经验抗菌治疗地塞米松 + 经验抗菌治疗头部CT 检查结果阴性CSF 结果支持细菌性脑膜炎做腰穿是CSF 革兰染色阳性地塞米松+经验抗菌治疗地塞米松+针对性抗菌治疗否是第44页/共81页第45

8、页/共81页第45页/共81页第46页/共81页。尽早给予适当的尽早给予适当的治疗治疗第46页/共81页第47页/共81页第47页/共81页第48页/共81页第48页/共81页第49页/共81页第49页/共81页第50页/共81页第50页/共81页第51页/共81页第51页/共81页第52页/共81页病原菌病原菌首选药物首选药物可选药物可选药物脑膜炎奈瑟菌脑膜炎奈瑟菌青霉素及青霉素及/或头孢曲松或头孢曲松（罗氏芬）地塞米松（罗氏芬）地塞米松（暴发型（暴发型0.15mg/kg iv q6h24天天氯霉素氯霉素/莫西沙星莫西沙星/美美洛培南洛培南肺炎链球菌：肺炎链球菌： 青霉素青霉素敏感敏感 青霉

9、素青霉素中中耐耐 青霉素青霉素高耐高耐青霉素青霉素/氨苄西氨苄西林林头孢曲松头孢曲松/头孢噻头孢噻肟肟地地塞米松（剂量同上）塞米松（剂量同上）万古霉素头孢曲松万古霉素头孢曲松/头头孢噻孢噻肟肟地塞米松地塞米松头孢曲松头孢曲松/氯霉素氯霉素头头孢吡孢吡肟肟/美洛培南美洛培南地塞米松（剂量同上）地塞米松（剂量同上）莫西沙星利福平莫西沙星利福平地塞米松地塞米松B组链球菌组链球菌氨苄西林氨苄西林头孢噻头孢噻肟肟/头孢曲松头孢曲松葡萄球菌：葡萄球菌：甲氧西林甲氧西林敏感敏感 甲甲氧西林耐药氧西林耐药苯唑西苯唑西林林万古霉素磷霉素钠万古霉素磷霉素钠利福霉素利福霉素万古霉素（用于青霉万古霉素（用于青霉素过敏

10、者）磷霉素素过敏者）磷霉素钠钠利奈唑胺（斯沃）利奈唑胺（斯沃）利福霉素利福霉素第52页/共81页第53页/共81页病原菌病原菌首选药物首选药物可选药物可选药物李斯特杆菌李斯特杆菌氨苄西林氨苄西林/大剂量青霉素大剂量青霉素SMZ/ 三甲氧苄氨嘧啶三甲氧苄氨嘧啶(TMP)/庆大霉素庆大霉素青 霉 素 过 敏 者 ：青 霉 素 过 敏 者 ：SMZ/TMP（20mg/kg分次分次q612h）/美洛培南美洛培南/利奈利奈唑胺利福平唑胺利福平流感嗜血杆流感嗜血杆菌菌： 非产酶株非产酶株 产酶株产酶株氨氨苄西苄西林林头孢噻头孢噻肟肟/头孢曲松头孢曲松氯霉素氯霉素氯霉素氯霉素克雷伯菌属克雷伯菌属头头孢曲松孢

11、曲松/头孢噻头孢噻肟肟美罗培南美罗培南大肠埃希菌大肠埃希菌头孢曲松头孢曲松/头孢噻头孢噻肟肟美罗培南美罗培南铜绿假单胞铜绿假单胞菌菌头孢他啶头孢他啶/头孢吡头孢吡肟肟/庆大霉素庆大霉素美罗培南美罗培南/环丙沙星环丙沙星鞘 内 注 入 庆 大 霉 素鞘 内 注 入 庆 大 霉 素（4mgq12h于侧脑室）或于侧脑室）或多粘菌素多粘菌素E（15mg/次）次）不动杆菌属不动杆菌属美罗培南利福霉素美罗培南利福霉素/多粘菌素多粘菌素E鞘内或脑室注鞘内或脑室注入入氨苄西林氨苄西林/舒巴坦利舒巴坦利福霉素多粘菌素福霉素多粘菌素E鞘内注鞘内注入（入（15mg/次地塞米次地塞米松松1mg）嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食单

12、胞菌单胞菌SMZ/TMP左氧氟沙星左氧氟沙星/莫西沙星莫西沙星/环丙沙星鞘内注环丙沙星鞘内注入多粘菌素入多粘菌素E（15mg/次次地塞米松地塞米松1mg）替卡西林替卡西林/克拉维敏克拉维敏莫西沙星多粘菌素莫西沙星多粘菌素E鞘内鞘内或脑室注入或脑室注入续表续表第53页/共81页第54页/共81页n必要时抽吸或外科引流第54页/共81页第55页/共81页浓度时对流感杆菌、肺炎球菌和脑膜炎球菌具杀菌作用，但对大肠埃希菌、肺炎杆菌等革兰阴性杆菌仅起抑菌作用，故不宜用于革兰阴性杆菌感染。第55页/共81页第56页/共81页第56页/共81页第57页/共81页第57页/共81页第58页/共81页第58页/共81页第59页/共81页第59页/共81页第60页/共81页CSF 浓度调整。第60页/共81页第61页/共81页第61页/共81页第62页/共81页第62页/共81页第63页/共81页第63页/共81页第64页/共81页第64页/共81页第65页/共81页第65页/共81页第66页/共81页第66页/共81页第67页/共81页第67页/共81页第68页/共81页第68页/共81页第69页/共81页第69页/共81页第70页/共81页第70页/共81页第71页/共81页与原有细菌相