危重患者细菌感染的治疗策略

1、2022-6-241lICUICU患者发生医院感染的危险性比普通病房高出患者发生医院感染的危险性比普通病房高出510510倍倍l耐药菌感染为主耐药菌感染为主l条件致病菌为主条件致病菌为主l基础疾病多基础疾病多: : 糖尿病、昏迷、呼吸障碍、免疫缺陷、老年糖尿病、昏迷、呼吸障碍、免疫缺陷、老年l大多与医疗有关大多与医疗有关l治疗困难、病死率高治疗困难、病死率高l常见菌常见菌: : 葡萄球菌、肠球菌、肠杆菌科细菌、假单胞菌、葡萄球菌、肠球菌、肠杆菌科细菌、假单胞菌、不动杆菌、真菌不动杆菌、真菌l造成医院内感染的流行造成医院内感染的流行2022-6-242lVincentVincent等调查欧洲等调

2、查欧洲14171417个个ICUICU的的1003810038例患者，有例患者，有44.8%44.8%的患者发生一种的患者发生一种或几种感染，其中一半是在或几种感染，其中一半是在ICUICU中获得的中获得的l我国一项研究中，纳入我国一项研究中，纳入ICUICU患者患者637637例，发例，发生医院感染生医院感染109109例，发生率为例，发生率为17.1117.11 1.Vincent JL,et al. JAMA，1995，274 (8): 639-644.2.金保富等金保富等. 现代预防学，现代预防学，2007，34(22):4379-4382.2022-6-243ICUICU中常见的医院

3、感染中常见的医院感染2022-6-244ICUICU常见感染发生率常见感染发生率在感染部位上，呼吸道感染（RTI）、泌尿道感染（UTI）在ICU中最为常见。Verwaest C，et al. Clin Microbilo Infect， 2000，6:294-302.肺炎肺炎下呼吸道感染下呼吸道感染泌尿系统泌尿系统感染感染血液病血液病感染感染其他其他胃肠、伤口、皮肤等胃肠、伤口、皮肤等2022-6-245下呼吸道感染的特点及发生率下呼吸道感染的特点及发生率l下呼吸道感染是临床最常见的感染性疾病，主要包括下呼吸道感染是临床最常见的感染性疾病，主要包括CAPCAP、HAPHAP、AECOPDAEC

4、OPDl在美国，每年约有在美国，每年约有2323百万人患百万人患CAP,CAP,其中约有其中约有5050万人需住院治疗，万人需住院治疗，4 4万万5 5千人左右因此导致死亡，在主要致死病因中占第千人左右因此导致死亡，在主要致死病因中占第6 6位位l国际上多数报道国际上多数报道HAPHAP发生率发生率0.5%1.0%0.5%1.0%，在西方国家居医院感染的，在西方国家居医院感染的第第2424位；位；ICUICU内发生率内发生率15%20%15%20%，其中接受机械通气患者高达，其中接受机械通气患者高达18%60%18%60%，病死率超过，病死率超过50%50%。我国。我国HAPHAP发生率发生率

5、1.3%3.4%1.3%3.4%，是，是第一位的医院内感染第一位的医院内感染( (占占29.5%) 29.5%) Intensive Care Med. 2003, 29: 1981-1988Microbes and Infection. 2005, 2 (7):292-301. 2022-6-246有研究显示，重症社区获得性肺炎病死率为有研究显示，重症社区获得性肺炎病死率为45.0%45.0%，重症医院获得性肺炎病死率则高达，重症医院获得性肺炎病死率则高达58.5% 58.5% Paganin F，Eur Respir J，2004，24(5)：779-785.Rello J，Chest，2

6、003，123(1)：174-180.易慧，谢灿茂.中华医院感染学杂志,2008;18(1):56-58. 重症肺炎的病死率重症肺炎的病死率2022-6-247VAPVAP的发生率的发生率lVAPVAP是机械通气常见并发症和致死是机械通气常见并发症和致死原因原因l全球发生率全球发生率20%71%20%71%，病死率，病死率21%77%21%77%祝益民祝益民. 实用儿科临床杂志，实用儿科临床杂志，2000，15(1):51-52.2022-6-248金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 30.1%30.1%铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌28.7%28.7%凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 19.1%19

7、.1%大肠杆菌大肠杆菌12.7%12.7%肠球菌属肠球菌属11.7%11.7%不动杆菌属不动杆菌属 9.3%9.3%克雷白菌属克雷白菌属 8.1%8.1%链球菌属链球菌属 7.1%7.1%EPIC: EPIC: 病原菌病原菌2022-6-249ICUICU感染常见致病菌感染常见致病菌 一项研究对一项研究对10611061株株ICUICU分离的致病菌进行了分析，分离出的分离的致病菌进行了分析，分离出的ICUICU致病菌以致病菌以革兰阴性杆菌为主革兰阴性杆菌为主，占，占70.3%70.3%，其次是真菌和革兰阳性球菌，分别占，其次是真菌和革兰阳性球菌，分别占17.2%17.2%和和12.3% 12.

8、3% 蓝如柬等. Chin J Nosocomiol,2002;1(12 ):284-285 2022-6-2410212212例下呼吸道感染，例下呼吸道感染，GG- -细菌比例最高，达细菌比例最高，达69.9%69.9%石玉杰，临床军医杂志，2006年8月35卷4期下呼吸道感染病原菌分布下呼吸道感染病原菌分布2022-6-241131133113例下呼吸道感染例下呼吸道感染王学方，中华实用医学杂志，2007年1月7卷1期下呼吸道感染主要的革兰阴性病原菌下呼吸道感染主要的革兰阴性病原菌2022-6-2412Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss MThe Ep

9、idemiology of Sepsis in the United States from 1979 through 2000NEJM 2003;348:1546+300%+300%+600%2022-6-2413Methicillin-Resistant S aureus01020304050601989199119931995199719992001YearPercent ResistanceMethicillin-Resistant Coagulase-Negative Staphylococci020406080100198919901991199219931994199519961

10、9971998199920002001YearPercent ResistanceVancomycin-Resistant Enterococci051015202530351989199019911992199319941995199619971998199920002001YearPercent Resistance ICU Patients Non-ICU PatientsSource: NNIS data. Clin Chest Med. 20:303-315.2022-6-24141Smith TL et al. N Engl J Med. 1999;340:493-501. 2Ma

11、rtone WJ. Infect Control Hosp Epidemiol. 1998;19:539-545. 3Hiramatsu K et al. J Antimicrob Chemother. 1997;40:135-136. 4CDC. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2002;51:565-567.1975199519901985198010090807060504030201019962000MRSA = methicillin-resistant Staphylococcus aureusVRE = vancomycin-resistant entero

12、cocciGISA = glycopeptide-intermediate S aureusVRSA = vancomycin-resistant S aureusMRSA1VRE2GISA3Year2002VRSA4耐药率耐药率 (%)2022-6-2415Klebsiella pneumoniae Not Susceptible to Third-Generation Cephalosporin051015198919901991199219931994199519961997199819992000YearPercent ResistanceP aeruginosa Resistant

13、to Imipenem05101520251989199019911992199319941995199619971998199920002001YearPercent ResistanceP aeruginosa Resistant to Quinolones051015202530351989199019911992199319941995199619971998199920002001YearPercent Resistance ICU Patients Non-ICU PatientsSource: NNIS data. Clin Chest Med. 20:303-315.2022-

14、6-2416l时间时间l地区地区l人群人群l单位单位(医院、病房医院、病房)l暴露于抗菌药物的时间暴露于抗菌药物的时间2022-6-2417l病情加剧病情加剧l免疫缺陷患者增多免疫缺陷患者增多l社区耐药性社区耐药性l控制感染的方法无效或效控制感染的方法无效或效果不佳果不佳l预防给药和经验用药增加预防给药和经验用药增加l单位区域在单位时间里抗单位区域在单位时间里抗菌药物的使用量增加菌药物的使用量增加2022-6-2418l耐药菌产生增加耐药菌产生增加( (抗菌药物选择性压力抗菌药物选择性压力): ): 由于过多由于过多地使用抗菌药物地使用抗菌药物, , 造成对基因突变及耐药基因转移造成对基因突变

15、及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选的耐药菌进行了筛选l耐药菌传播增加耐药菌传播增加: : 通过医护人员尤其手的接触通过医护人员尤其手的接触, , 细细菌在患者间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播菌在患者间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播, , 以及随后通过宿主病人的转移以及随后通过宿主病人的转移, , 耐药菌在医院间耐药菌在医院间甚至社区进行传播甚至社区进行传播2022-6-2419l感染发生率感染发生率: 5%10%: 5%10%发生率逐年上升发生率逐年上升l每年每年210210万例患者发生医院感染万例患者发生医院感染l增加住院时间与住院率增加住院时间与住院率l病死率病死率 : 9: 9万例

16、患者直接死于医院感染万例患者直接死于医院感染l耐药菌的传播耐药菌的传播l每年经济损失每年经济损失: $4557: $4557亿亿l无法治疗的感染无法治疗的感染l对生产力的损失对生产力的损失医院感染的后果医院感染的后果( (美国美国) )2022-6-24202022-6-2421 应用最广谱抗菌药物改善预后应用最广谱抗菌药物改善预后 ( (降低病死率，预防器官功能障碍，降低病死率，预防器官功能障碍， 缩短住院时间缩短住院时间) )随后随后(4872(4872小时小时) )根据微生物学检查根据微生物学检查注重降级治疗，注重降级治疗，减少耐药发生、提高成本效益比减少耐药发生、提高成本效益比22 R

17、ello J, Paiva JA, et al. Chest 2001; 120: 955-970.2022-6-2422FDA = 食品与药物管理局.Available at: /downloads/ETC_FULL.pdf. Accessed April 30, 2007.Source: 1983-2002 (Spellberg et al. 2004), 2003-2005 (Bosso 2005).161410864201983-1987121988-19921993-19971998-20022003-2005FDA批准的抗

18、菌药物批准的抗菌药物, 1983-2005由于越来越多的公司放弃了抗感染药物的经营，越来越少的抗菌由于越来越多的公司放弃了抗感染药物的经营，越来越少的抗菌新药投入市场新药投入市场新批准的抗菌药物新批准的抗菌药物2022-6-2423药物效应动力学毒性耐药性药物代谢动力学感染免疫力药物药物宿主宿主正确药物正确药物+正确剂量正确剂量+正确方案正确方案18 McKinnon, Davis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004; 23: 271288.优化抗菌药物治疗：优化抗菌药物治疗： 正确选择药物还远远不够正确选择药物还远远不够2022-6-2424恰当治疗恰

19、当治疗(Appropriate) 1 American Thoracic Society Infectious Disease Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171(1): 388-416.目标：覆盖可能的病原菌目标：覆盖可能的病原菌 提高患者的生存率提高患者的生存率2022-6-242527 C.M. Luna, P. Aruj, et al. Eur Respir J 2006; 27: 158-164.Colony Forming Units （cfu ）：菌落形成单位）：菌落形成单位起始恰当治疗延误起始恰当治疗

20、延误(DIAT)属于属于不充分治疗不充分治疗不充分治疗不充分治疗( (Inadequate therapy)Inadequate therapy)不仅包括不仅包括不恰当治疗不恰当治疗(Inappropriate therapy(Inappropriate therapy， ITIT。定义为不能覆盖所有分离病原菌定义为不能覆盖所有分离病原菌) )，还包括起始恰当治疗延误，还包括起始恰当治疗延误(delayed initiation of (delayed initiation of appropriate therapyappropriate therapy， DIATDIAT。定义为在临床诊断

21、。定义为在临床诊断VAP24VAP24小时内给予小时内给予ATAT，而开始治疗前，而开始治疗前患者患者CPIS5CPIS5已至少持续已至少持续2424小时小时 ) )充分治疗：充分治疗：抗菌药物的抗菌谱覆盖所有临床分离菌在抗菌药物的抗菌谱覆盖所有临床分离菌在VAPVAP发生时即刻根据抗菌发生时即刻根据抗菌药物敏感性进行治疗药物敏感性进行治疗2022-6-242627. C.M. Luna, P. Aruj, et al. Eur Respir J 2006; 27: 158-164.19992003年一项在6所阿根廷医院76例VAP患者中进行的前瞻性、观察性队列研究显示p 0.01p 0.01

22、p 0.05死死亡亡率率(%)起始充分治疗起始充分治疗(n= 24)不恰当治疗不恰当治疗(n= 16)起始恰当起始恰当治疗延误治疗延误(n= 36)不恰当治疗不恰当治疗起始恰当治疗延误起始恰当治疗延误(n= 52)29.2%75.0%63.5%58.3%与不充分治疗与不充分治疗( (不恰当治疗不恰当治疗+ +起始恰当治疗延误起始恰当治疗延误) )相比，接受充分治疗相比，接受充分治疗的患者病死率显著下降的患者病死率显著下降(29.2% (29.2% vsvs 63.5% 63.5% ，P P 0.01)0.01)2022-6-24270.0011.09-1.181.13APACHE II 评分（

23、每增加评分（每增加1 1分）分）0.00441.8-5.73.2患有患有恶性肿瘤恶性肿瘤0.0014.5-13.17.68IDAATP值95% CI校正后的OR变量院内病死率独立预后因素分析院内病死率独立预后因素分析lIDAATIDAAT组组(n=33)(n=33)院内病死率院内病死率为为69.7%69.7%，对照组，对照组( (非非IDAATIDAAT组，组， n=74)n=74)为为28.4%(28.4%(P P0.01) MICTMIC例如例如氨基糖苷类氨基糖苷类氟喹诺酮类氟喹诺酮类阿奇霉素阿奇霉素氟喹诺酮类氟喹诺酮类KetolidesKetolides碳青霉烯类碳青霉烯类头孢菌素类头孢

24、菌素类大环内酯类大环内酯类青霉素类青霉素类杀菌方式杀菌方式浓度依赖性浓度依赖性浓度依赖性浓度依赖性时间依赖性时间依赖性治疗目标治疗目标最大暴露量最大暴露量最大暴露量最大暴露量最大暴露时间最大暴露时间23 Drusano, Craig. J Chemother 1997; 9: 3844.24 Drusano, et al. Clin Microbiol Infect 1998;4(Suppl. 2):S27S41.25 Vesga, et al. 37th ICAAC (1997).2022-6-2430时间（时间（h）2022-6-2431DrugDrug1. 1. PD PD 优异的优异的

25、抗菌活性抗菌活性 ( (MIC90MIC90值低的药物值低的药物) )2. 2. PK PK 具有具有充分充分的用药量的用药量 ( (安全性安全性高的药物高的药物) )DoseDose3.3.增加每天的用药次数增加每天的用药次数4.4.增加每次的使用剂量增加每次的使用剂量DurationDuration5.5.延长每次用药的持续时间延长每次用药的持续时间当当TMICMIC362022-6-2442Dellinger RP，Carlet JM，Masur H，et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe

26、sepsis and septic shock. Crit Care Med，2004，32(3) 858-873. 2022-6-2443Dellinger RP，Levy MM，Carlet JM，et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med，2008，36:296-327. Intensive Care Med. 2008，34:17-60.2022-6-2444l抗菌药物治疗前

27、应首先进行及时正确的微生抗菌药物治疗前应首先进行及时正确的微生物培养为确定感染源和病原体物培养为确定感染源和病原体l至少要获得两份血培养至少要获得两份血培养, ,其中至少一份经外周其中至少一份经外周静脉抽取静脉抽取, ,另一份经血管内每个留置导管抽取另一份经血管内每个留置导管抽取, , 除非导管是在近期除非导管是在近期( (48h)48h)留置的留置的 l必要时应迅速采用诊断性检查必要时应迅速采用诊断性检查(CT(CT、彩超等、彩超等) ) 1C1CDellinger RP，Levy MM，Carlet JM，et al. Surviving Sepsis Campaign: Internat

28、ional guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med，2008，36:296-327.2022-6-2445l在认识到发生感染性休克在认识到发生感染性休克(1B)(1B)和尚无休克的严和尚无休克的严重全身性感染重全身性感染(1D)(1D)的最初的最初1h1h内，应该尽可能早内，应该尽可能早地静脉输注抗菌药物。在应用抗菌药物前应该进地静脉输注抗菌药物。在应用抗菌药物前应该进行适当的培养行适当的培养, ,但不能因此而延误抗菌药物的应但不能因此而延误抗菌药物的应用用(1D) (1D

29、) l重锤猛击的经验性治疗重锤猛击的经验性治疗, ,良好的组织穿透性良好的组织穿透性(1B)(1B)l每日再评估每日再评估(1C)(1C)l对已经或可能由假单孢菌感染引起者应该联合应对已经或可能由假单孢菌感染引起者应该联合应用抗菌药物用抗菌药物(2D)(2D)Dellinger RP，Levy MM，Carlet JM，et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med，2008，36:29

30、6-327.2022-6-2446l伴有中性粒细胞减少者应经验性联合应用抗菌药伴有中性粒细胞减少者应经验性联合应用抗菌药物物(2D)(2D)l经验性应用抗菌药物的时间不宜超过经验性应用抗菌药物的时间不宜超过35d,35d,根据根据微生物培养结果和临床反应评估疗效微生物培养结果和临床反应评估疗效, ,改为目标改为目标性治疗性治疗(2D)(2D)l疗程疗程710d;710d;临床反应较慢、感染灶无法引流或临床反应较慢、感染灶无法引流或免疫缺陷者可能需要延长疗程免疫缺陷者可能需要延长疗程(1D)(1D)l如证实是由非感染因素引起如证实是由非感染因素引起, ,应该立即停用应该立即停用(1D)(1D)Dellinger RP，Levy MM，Carlet JM，et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med，2008，36:296-327.2022-