双肺实变伴右侧胸腔积液病例分享学习教案

1、会计学1双肺实变伴右侧胸腔双肺实变伴右侧胸腔(xingqing)积液病例积液病例分享分享第一页，共36页。01现病史(bn sh)Part One第2页/共35页第二页，共36页。3上海市肺科医院(yyun)Part 1Part 2Part 3Part 4现病史(bn sh)(bn sh)p病人(bngrn)(bngrn)一般情况l女 56岁 职业:电器销售l既往史:2005年曾患肺结核,正规抗痨治疗1年后停药,2010年肺结核复发,查痰菌阳性,服用“对氨基水杨酸异烟肼、利福喷丁、乙胺丁醇、吡嗪酰胺”复治1年后停药。无高血压、糖尿病、冠心病第3页/共35页第三页，共36页。4上海市肺科医院(y

2、yun)Part 1Part 2Part 3Part 4现病史(bn sh)(bn sh)p病人(bngrn)(bngrn)主诉l主诉: 咳嗽、咳痰、气喘伴发热半年余。第4页/共35页第四页，共36页。5Part 1Part 2Part 3Part 4现病史(bn sh)(bn sh)p病人(bngrn)(bngrn)病史半年前治疗(zhlio)半年前胸水检查01第5页/共35页第五页，共36页。6Part 1Part 2Part 3Part 4现病史(bn sh)(bn sh)p病人(bngrn)(bngrn)病史半年前治疗(zhlio)半年前胸水检查02第6页/共35页第六页，共36页。7

3、上海市肺科医院(yyun)Part 1Part 2Part 3Part 4现病史(bn sh)(bn sh)p病人(bngrn)(bngrn)病史半年前治疗半年前胸水检查03第7页/共35页第七页，共36页。8上海市肺科医院(yyun)Part 1Part 2Part 3Part 4现病史(bn sh)(bn sh)p病人(bngrn)(bngrn)病史半年前治疗半年前胸水检查04第8页/共35页第八页，共36页。9上海市肺科医院(yyun)Part 1Part 2Part 3Part 4现病史(bn sh)(bn sh)p病人(bngrn)(bngrn)病史半年前治疗半年前胸水检查05第9页

4、/共35页第九页，共36页。10上海市肺科医院(yyun)Part 1Part 2Part 3Part 4现病史(bn sh)(bn sh)p病人(bngrn)(bngrn)病史第一次住院2345于我科住院，入院完善相关检查。1第10页/共35页第十页，共36页。11上海市肺科医院(yyun)Part 1Part 2Part 3Part 4现病史(bn sh)(bn sh)p病人病史(bn sh)(bn sh)第一次住院行局麻下气管镜，刷检及灌洗找抗酸杆菌、脱落细胞阴性。23451第11页/共35页第十一页，共36页。12上海市肺科医院(yyun)Part 1Part 2Part 3Part

5、4现病史(bn sh)(bn sh)p病人病史(bn sh)(bn sh)第一次住院2行右侧胸腔穿刺抽液+微管留置术，胸水提示单核细胞为主，ADA升高。3451第12页/共35页第十二页，共36页。13上海市肺科医院(yyun)Part 1Part 2Part 3Part 4现病史(bn sh)(bn sh)p病人(bngrn)(bngrn)病史第一次住院23行CT定位下经皮肺穿刺，穿刺物未找到脱落细胞及抗酸杆菌，找到淋巴细胞。451第13页/共35页第十三页，共36页。14上海市肺科医院(yyun)Part 1Part 2Part 3Part 4现病史(bn sh)(bn sh)p病人病史(

6、bn sh)(bn sh)第一次住院234结合患者临床表现及检查结果，考虑结核可能大，告知患者可行手术活检或行诊断性抗痨，患者考虑后要求诊断性抗痨，故于6月17日加用HReZL诊断性抗痨，治疗后一般情况可，故予出院。51第14页/共35页第十四页，共36页。15上海市肺科医院(yyun)Part 1Part 2Part 3Part 4现病史(bn sh)(bn sh)p病人(bngrn)(bngrn)病史出院后出院后继续HReZL诊断性抗结核治疗，并强的松30mg qd口服治疗，之后激素逐渐减量。2014.12月初患者因面部浮肿自行停用激素，当时口服强的松15mg qd，停用20天左右后感轻度

7、胸闷不适，少许咳嗽。第一阶段第15页/共35页第十五页，共36页。16上海市肺科医院(yyun)Part 1Part 2Part 3Part 4现病史(bn sh)(bn sh)p病人病史(bn sh)(bn sh)出院后2015.01.09至常州市第三人民医院复查胸部CT（497783）提示双肺病灶，部分实变，较前片相仿，右侧中等量胸腔积液，较前片增多。遂至当地行胸腔闭式引流术并胸水送检，胸水找恶性细胞阴性；并继续口服强的松15mg qd治疗。第二阶段第16页/共35页第十六页，共36页。17上海市肺科医院(yyun)Part 1Part 2Part 3Part 4现病史(bn sh)(bn

8、 sh)p病人(bngrn)(bngrn)病史出院后再次就诊我院。第三阶段第17页/共35页第十七页，共36页。18上海市肺科医院(yyun)Part 1Part 2Part 3Part 4现病史(bn sh)(bn sh)p病人(bngrn)(bngrn)病史第二次住院2345入院完善相关检查，继续抗结核，强的松15mgpoqd治疗。1第18页/共35页第十八页，共36页。19上海市肺科医院(yyun)Part 1Part 2Part 3Part 4现病史(bn sh)(bn sh)p病人病史(bn sh)(bn sh)第一次住院局麻下行右肺穿刺术，细胞学及病理报告均为发现肿瘤细胞。2345

9、1第19页/共35页第十九页，共36页。20上海市肺科医院(yyun)Part 1Part 2Part 3Part 4现病史(bn sh)(bn sh)p病人(bngrn)(bngrn)病史第一次住院2行右侧胸腔穿刺抽液+微管留置术，胸水提示单核细胞为主，ADA升高。3451第20页/共35页第二十页，共36页。21上海市肺科医院(yyun)Part 1Part 2Part 3Part 4现病史(bn sh)(bn sh)p病人(bngrn)(bngrn)病史第一次住院23再次行CT定位下经皮肺穿刺，穿刺物未找到脱落细胞及抗酸杆菌，找到淋巴细胞。451第21页/共35页第二十一页，共36页。2

10、2上海市肺科医院(yyun)Part 1Part 2Part 3Part 4现病史(bn sh)(bn sh)p病人(bngrn)(bngrn)病史第一次住院234再次行右肺穿刺，仍涂片仍未发现结核及肿瘤依据。51第22页/共35页第二十二页，共36页。02辅助(fzh)检查Part Two第23页/共35页第二十三页，共36页。24上海市肺科医院(yyun)Part 1Part 2Part 3Part 4辅助(fzh)(fzh)检查p辅助(fzh)(fzh)检查12次气管镜4次胸腔闭式引流3次肺穿刺1次诊断性抗痨234第24页/共35页第二十四页，共36页。25上海市肺科医院(yyun)Pa

11、rt 1Part 2Part 3Part 4现病史(bn sh)(bn sh)p辅助(fzh)(fzh)检查第25页/共35页第二十五页，共36页。检查项目检查项目检查时间检查时间检查结果检查结果动脉血气动脉血气2014.06.06Ph(7.47),Pa CO2(34.1),Pa O2(69),Sa O2(93.9)血常规血常规2014.06.07Hb(118),WBC(4.19),N(46.7%),L(39.6%),E(6.3%),嗜碱（嗜碱（0.4%）,单核单核（7%），），大小便大小便RT2014.06.07正常正常24h尿钙尿钙2014.06.092.28mmol/24h(正常正常)血

12、血白蛋白白蛋白2014.06.0728g/l肝、肾功能肝、肾功能2014.06.07正常正常血血LDH2014.06.07314U/L冷凝集冷凝集2014.06.081：4风湿全套风湿全套2014.06.09类风湿因子类风湿因子623.4IU/L，自身抗体均，自身抗体均阴性阴性CD报告报告2014.06.09CD4(19.6),CD8(30.3),CD4/CD8(0.65)真菌（真菌（1-3）-葡聚葡聚糖糖2014.06.09400pg/mL细菌内毒素细菌内毒素2014.06.090.2EU/ml九联检九联检2014.06.09肺炎支原体抗体肺炎支原体抗体IgM（+）肝纤四项肝纤四项2014.

13、06.10IV型胶原（型胶原（143ug/ml）血血肿瘤标记物肿瘤标记物2014.06.09NSE(24.31ng/ml),CA153(42.5U/ml),CYFRA21-1(4.33ng/ml)胸水肿瘤标记物胸水肿瘤标记物2014.06.12NSE(3.91ng/ml)T-SPOT2014.06.09A(5),B(2)过敏原过敏原2014.06.10阴性阴性胸水胸水检查检查2014.06.11氯氯(103mmol/l),总蛋白（总蛋白（49g/l）Glu(1.1) LDH(612U/L) ADA(76.2 IU/L)RF2014.06.12623.4 IU/ml抗酸染色抗酸染色痰、胸水均阴性

14、痰、胸水均阴性结核杆菌结核杆菌DNA2015.02.13低于检出限低于检出限腹部腹部B超超2014.07.07肝囊肿，胆囊多发结石，右侧胸腔积液肝囊肿，胆囊多发结石，右侧胸腔积液ECG2014.06.091、窦性心动过速、窦性心动过速 2、T波改变（波改变（、avF）心脏彩超心脏彩超2014.06.091、左室顺应性降低、左室顺应性降低 2、轻度主动脉瓣关闭不全、轻度主动脉瓣关闭不全 3、轻度三尖瓣关闭、轻度三尖瓣关闭不全不全 4、轻度肺动脉高压、轻度肺动脉高压第26页/共35页第二十六页，共36页。27上海市肺科医院(yyun)Part 1Part 2Part 3Part 4现病史(bn s

15、h)(bn sh)p影像学检查(jinch)(jinch)第27页/共35页第二十七页，共36页。28上海市肺科医院(yyun)Part 1Part 2Part 3Part 4现病史(bn sh)(bn sh)p病理(bngl)(bngl)检查第28页/共35页第二十八页，共36页。03诊断(zhndun)及鉴别诊断(zhndun)Part Three第29页/共35页第二十九页，共36页。30上海市肺科医院(yyun)Part 1Part 2Part 3Part 4现病史(bn sh)(bn sh)p诊断(zhndun)(zhndun)及鉴别诊断(zhndun)(zhndun)l双肺实变伴右

16、侧胸腔积液待查感染性病变非感染性病变结核？恶性病变？细菌性肺炎？闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎的？真菌？弥漫性肺出血？病毒？韦格纳肉芽肿？其他非典型病原体？慢性过敏性肺炎？白塞氏症？第30页/共35页第三十页，共36页。31上海市肺科医院(yyun)Part 1Part 2Part 3Part 4进一步治疗(zhlio)(zhlio)p进一步诊治(zhnzh)(zhnzh)l2015.02.12至新华医院行PET-CT（98599584）提示1.双肺大片实变伴代谢不均匀增高；双侧胸腔少量积液；脾脏普遍代谢轻度增高；综上，恶性病变可能（血液系统淋巴瘤？），感染性病变不除外，建议活检；2.右侧锁骨区

17、、纵膈、右侧膈上多发肿大伴代谢增高淋巴结，肿瘤浸润可能，建议穿刺活检；l2015.4.2 复旦大学附属肿瘤医院，病理会诊我院肺穿刺标本结果（T2015-04292）：（右肺，穿刺活检）粘膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤。第31页/共35页第三十一页，共36页。04诊断(zhndun)及治疗Part Four第32页/共35页第三十二页，共36页。33上海市肺科医院(yyun)Part 1Part 2Part 3Part 4诊断(zhndun)(zhndun)结果p诊断(zhndun)(zhndun)结果l淋巴瘤：粘膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤。l治疗：可考虑予RCHOP方案化疗4-6疗程第33页/共35页第三十三页，共36页。THANK YOU FOR YOUR ATTENTION!第34页/共35页第三十四页，共36页。感