肠内营养实施中并发症

1、 肠内营养实施中并发症的观察与护理台州医院急诊科台州医院急诊科杨伟英杨伟英概念概念v肠内营养：（肠内营养：（Enteral Nutrition，EN）是经胃肠道提）是经胃肠道提供代谢所需要的营养物质及其他供代谢所需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。各种营养素的营养支持方式。“If the gut functionIf the gut function， use the gut!”use the gut!”仍然是我们在临床营养实践中应遵循的至理名言仍然是我们在临床营养实践中应遵循的至理名言选择肠内营养选择肠内营养 黎介寿黎介寿营养支持途径营养支持途径“金标准金标准”的改变的改变v20世

2、纪世纪70年代年代“当病人需要营养支持时当病人需要营养支持时 首选静脉营养首选静脉营养”v20世纪世纪80年代年代“当病人需要营养支持时当病人需要营养支持时 首选周围静脉营养首选周围静脉营养” v20世纪世纪90年代年代”当肠道有功能，且能安全使用当肠道有功能，且能安全使用 使用它使用它” v当当 前前 “全营养支持全营养支持 肠内首选肠内首选 肠内肠外联合应用肠内肠外联合应用” v早期肠内营养对维持肠粘膜屏障、减轻细菌异位、早期肠内营养对维持肠粘膜屏障、减轻细菌异位、减少感染率、改善预后有益，所以应及早实施早减少感染率、改善预后有益，所以应及早实施早期肠内营养期肠内营养 2424小时（欧洲标

3、准）小时（欧洲标准） 24-4824-48小时（美国标准）小时（美国标准）肠内营养的优点肠内营养的优点v营养因子（营养因子（tropic factors）经门静脉进入肝）经门静脉进入肝脏，增进门静脉系统的血流，预防肝损伤脏，增进门静脉系统的血流，预防肝损伤v能自控营养的吸收能自控营养的吸收v营养素较全面营养素较全面v促进肠蠕动促进肠蠕动v促进释放胃肠道激素促进释放胃肠道激素v改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位v有利于肠襻组织的康复有利于肠襻组织的康复v并发症少、成本低并发症少、成本低肠内营养的中心法则肠内营养的中心法则v如果肠道功能正常就应该使用肠道如果肠

4、道功能正常就应该使用肠道v如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道-给予途径的艺术给予途径的艺术v如果肠道有一部分消化功能，就利用这一部分消如果肠道有一部分消化功能，就利用这一部分消化功能化功能-肠道营养的配方肠道营养的配方v如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有部如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有部分功能的肠道分功能的肠道-给予途径与配方的完美结合给予途径与配方的完美结合肠内营养适应症肠内营养适应症v吞咽和咀嚼困难吞咽和咀嚼困难v意识障碍或昏迷、无进食能力意识障碍或昏迷、无进食能力v消化道疾病稳定期：如消化道瘘、短肠综合征、消化道疾病稳定期：如

5、消化道瘘、短肠综合征、炎性肠道疾病和急性胰腺炎炎性肠道疾病和急性胰腺炎v高分解代谢状态：如严重感染、手术、创伤及大高分解代谢状态：如严重感染、手术、创伤及大面积烧伤面积烧伤v慢性消耗性疾病：结核、肿瘤等慢性消耗性疾病：结核、肿瘤等v纠正和预防手术前后营养不良纠正和预防手术前后营养不良v其它特殊疾病：肝功能不全、肾衰竭、呼吸衰竭其它特殊疾病：肝功能不全、肾衰竭、呼吸衰竭等等肠内营养并发症的观察肠内营养并发症的观察1.胃肠道并发症胃肠道并发症2.代谢并发症：代谢并发症：输入水份过多、脱水、非酮症性高糖、高渗输入水份过多、脱水、非酮症性高糖、高渗性昏迷、电解质、微量元素异常、肝功能异常，转氨酶升性昏

6、迷、电解质、微量元素异常、肝功能异常，转氨酶升高等高等3.3.管饲综合征管饲综合征(tube feeding syndrome)(tube feeding syndrome)低磷血症低磷血症4.4.吸入性肺炎吸入性肺炎5.5.胃肠营养液及输注系统污染问题胃肠营养液及输注系统污染问题6.6.机械并发症机械并发症7.7.精神心理影响精神心理影响恶心、呕吐：恶心、呕吐：10%-20%腹泻：一般腹泻：一般10%-20% 腹胀、便秘腹胀、便秘1.胃肠道并发症：最常见胃肠道并发症：最常见1.胃肠道并发症：最常见恶心、呕吐：恶心、呕吐：10%-20%10%-20%A A：与病人情况相关：与病人情况相关： 胃

7、排空功能障碍胃排空功能障碍胃潴留胃潴留 胃肠道缺血、肠麻痹胃肠道缺血、肠麻痹 胃十胃十二指肠周围炎症二指肠周围炎症 乳糖不耐受乳糖不耐受B B：与肠内营养配方及选择相关：与肠内营养配方及选择相关： 气味难闻气味难闻 乳糖含量及比例高乳糖含量及比例高 脂肪比例高脂肪比例高 渗透压渗透压高高胃潴留胃潴留 温度过低温度过低C C：与肠内营养输注相关：与肠内营养输注相关： 输注速度过快输注速度过快 推注推注 滴注失去控制滴注失去控制1.胃肠道并发症：最常见腹腹 泻泻 定义很重要，但模糊，一般指应用定义很重要，但模糊，一般指应用ENEN后发生多次稀便或一次较多的稀便后发生多次稀便或一次较多的稀便 Bli

8、ss DZBliss DZ等等(1992)(1992)引用引用8 8种定义，从每种定义，从每日一次稀软、不成形或水样便到每日日一次稀软、不成形或水样便到每日4 4次水样次水样便，追踪所有管饲病人便，追踪所有管饲病人3 3个月个月, ,“腹泻腹泻”发生率：发生率：20.7%-72.4%;20.7%-72.4%;时间时间( (日日) )发生率为：发生率为：1.7%-26.6%1.7%-26.6% 原因：肠道对水份吸收障碍或分泌过多原因：肠道对水份吸收障碍或分泌过多小小肠吸收水肠吸收水12L/d12L/d左右，结肠左右，结肠4-6L/d4-6L/d；肠腔渗肠腔渗透压透压血管内血浆渗透压血管内血浆渗透

9、压1.胃肠道并发症-腹泻的原因分析 A：与与ENEN配方高渗透压相关配方高渗透压相关：高渗液致肠道分泌增加 高渗液致肠道血流不足 B：与乳糖酶缺乏有关与乳糖酶缺乏有关：乳糖性高渗 乳糖被细菌分解有机酸 C：与脂肪相关：与脂肪相关： 脂肪酶不足：如胰腺疾病 脂肪吸收不良：如胆道梗阻、肠道病变/切除 1.胃肠道并发症-腹泻的原因分析D：营养液温度过低：营养液温度过低： 低于8-10更易发生，特别是老年人、中国人 热水袋 热水瓶 加热器E：营养不良营养不良低白蛋白血症：低白蛋白血症：血浆白蛋白 胃造口胃造口 空肠造口空肠造口鼻胃管鼻胃管 鼻空肠管鼻空肠管均速均速 推注推注吸入性肺炎的严重程度取决于吸

10、入性肺炎的严重程度取决于pHpH、颗粒大小、渗透压高低、颗粒大小、渗透压高低、量的多少量的多少4.吸入性肺炎预防：头抬高头抬高半卧位半卧位床倾斜床倾斜3030重力滴注重力滴注/ /蠕动泵控制持续均匀输注蠕动泵控制持续均匀输注应稀释开始，逐步适应应稀释开始，逐步适应检查有无胃潴留表现检查有无胃潴留表现上腹围测定：比基础上腹围测定：比基础8-10 cm8-10 cm4.吸入性肺炎治疗：治疗：停止停止ENEN吸除胃内容物吸除胃内容物鼓励咳嗽鼓励咳嗽如有食物颗粒，可考虑气管镜检查、如有食物颗粒，可考虑气管镜检查、清除和冲洗清除和冲洗支持疗法，特别是机械通气支持疗法，特别是机械通气激素激素抗生素等抗生素

11、等5.肠内营养并发症胃肠营养液及输注系统污染问题胃肠营养液及输注系统污染问题有作者提出，有作者提出，ENEN已是脓毒血症已是脓毒血症(septicemia)(septicemia)和胃肠炎和胃肠炎(gastroenteritis)(gastroenteritis)的一个重要原因的一个重要原因ENEN相关的细菌污染已越来越受到重视相关的细菌污染已越来越受到重视医务人员的认识已相当重要，应与医务人员的认识已相当重要，应与PNPN一样具备无菌观念。市售制一样具备无菌观念。市售制剂在开瓶时是无菌的，但在输注过程中，污染可达到相当严重的剂在开瓶时是无菌的，但在输注过程中，污染可达到相当严重的程度。程度。

12、23.8%23.8%饮食饮食输注系统在输注系统在24 h24 h时可达时可达10105 5 cfu/ml cfu/ml6.肠内营养的并发症-机械方面并发症：鼻胃鼻胃/ /十二指肠十二指肠/ /空肠管：空肠管：与管径、材料、柔顺度、放置时间等因素相关与管径、材料、柔顺度、放置时间等因素相关异位入气管、胸腔异位入气管、胸腔鼻、咽、喉、食管等不适、炎症、糜烂、坏死、溃疡、鼻、咽、喉、食管等不适、炎症、糜烂、坏死、溃疡、感染感染气管食管瘘气管食管瘘食管静脉曲张破裂出血食管静脉曲张破裂出血管道打结、不能拔出管道打结、不能拔出肠梗阻、穿孔肠梗阻、穿孔6.肠内营养的并发症-机械方面并发症：颈部食管颈部食管/

13、 /胃胃/ /空肠造口：空肠造口： 造口处出血、溢渗、瘘形成、梗阻、疝、感造口处出血、溢渗、瘘形成、梗阻、疝、感染等染等 Huang DTHuang DT等等(1992)(1992)还报告过还报告过1 1例鼻咽癌例鼻咽癌PEGPEG后造口处癌细胞接种后造口处癌细胞接种6.肠内营养的并发症-机械方面并发症管腔堵塞、不通畅管腔堵塞、不通畅 胃内喂养、细管、整蛋白配方容易发生，与蛋白酸化有关，胃内喂养、细管、整蛋白配方容易发生，与蛋白酸化有关，特别是当特别是当pH5pH5时，经常经喂养管回抽检查残余容量时。时，经常经喂养管回抽检查残余容量时。 Powell KPowell K等等(1993)(1993)：A A组：组：138138病人天数，病人天数，4h4h回抽检查一次回抽检查一次B B组：组：154154病人天数，不检查病人天数，不检查堵管率：堵管率：1010例例 vs 1vs 1例例(P=0.171)(P=0.171) 建议建议： 试试试试5%5%碳酸氢钠的作用吧！碳酸氢钠的作用吧！停止 冲管 碾碎 溶解 再冲7.肠内营养的并发症-精神心理影响各种不适感各种不适感饥饿感饥饿感限制感限制感悲观感悲观感