胸腔积液诊断与常规处理

1、一、胸水循环的机制一、胸水循环的机制壁层胸膜：体循环壁层胸膜：体循环脏层胸膜：肺循环脏层胸膜：肺循环 由间皮细胞组成由间皮细胞组成壁层胸膜壁层胸膜胸膜腔胸膜腔脏层胸膜脏层胸膜静水压静水压+30cm H+30cm H2 2O O35cm H35cm H2 2O O胶体渗透压胶体渗透压+34cm H+34cm H2 2O O29cm H29cm H2 2O O35-29=6cm H35-29=6cm H2 2O O胸膜腔内压胸膜腔内压 -5cm H-5cm H2 2O O胶体渗透压胶体渗透压+5cm H+5cm H2 2O O静水压静水压+24cm H+24cm H2 2O O29cm H29cm

2、 H2 2O O胶体渗透压胶体渗透压+34cm H+34cm H2 2O O29cm H29cm H2 2O O29-29=0cm H29-29=0cm H2 2O O 胸膜毛细血管静水压增高（不论是脏层或壁层） 胸膜毛细血管壁通透性增加 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 壁层胸膜淋巴引流障碍 损伤无症状无症状良性石棉性胸水类风湿性胸膜炎肾病低蛋白血症黄甲综合征肺萎陷尿胸腹膜透析 有症状有症状细菌性胸膜炎狼疮性胸水心脏创伤后综合征恶性间皮瘤癌性胸水肺栓塞充血性心衰 症状症状 呼吸困难呼吸困难 胸疼胸疼 胸闷胸闷 发热发热 咳嗽咳嗽( (干咳）干咳）望：呼吸动度减弱触：触觉语颤减弱 叩：实音 听：呼

3、吸音消失 气管、纵隔向健侧移位影像诊断影像诊断：Radiologic Examination以第以第2 2、4 4前肋为界前肋为界少量：第少量：第4 4前肋以下前肋以下中量：第中量：第2 2前肋以下前肋以下大量：第大量：第2 2前肋以上前肋以上1.1. 少量积液少量积液：（：（0.30.30.5L0.5L）积液）积液X X线下仅见肋线下仅见肋隔角变钝，仰卧透视观察液体散开，肋膈角隔角变钝，仰卧透视观察液体散开，肋膈角恢复。恢复。 2. 中等积液：左侧第中等积液：左侧第3前肋以下外高内低弧前肋以下外高内低弧形密度均匀增高影，与膈影相续形密度均匀增高影，与膈影相续3. 大量积液：肺野大部呈均匀浓密

4、度阴大量积液：肺野大部呈均匀浓密度阴影，纵隔被推向对侧。影，纵隔被推向对侧。4. 包裹性积液：局限于一处形成大小不等的圆包裹性积液：局限于一处形成大小不等的圆形、卵圆形或半圆形密度增高阴影，凸面向肺形、卵圆形或半圆形密度增高阴影，凸面向肺内与肺有明显的分界，不随体位改变而变动。内与肺有明显的分界，不随体位改变而变动。CTCT：表现肺外周与胸壁平行的弧形，分卵圆：表现肺外周与胸壁平行的弧形，分卵圆形或半圆形，密度均匀，呈液性密度。形或半圆形，密度均匀，呈液性密度。CTCT值值 有助于肺不张的鉴别。有助于肺不张的鉴别。 超声波探测胸腔积液较敏感，它能诊断出超声波探测胸腔积液较敏感，它能诊断出100

5、m1100m1左右的少量胸腔积液，可提示部位、深左右的少量胸腔积液，可提示部位、深度度( (液性暗区液性暗区) )，距体表深度范围，提示液体中，距体表深度范围，提示液体中有无沉淀物、局部纤维化或机化。有无沉淀物、局部纤维化或机化。超声波超声波：Supersonics病史 + 体征胸部X-线、B超胸腔积液胸腔穿刺术胸腔穿刺术 漏出液心、肝、肾 渗出液感染、恶性肿瘤风湿病Meigs综合征胸膜活检胸腔镜三、渗出液、漏出液的常见病因及相关疾病的化验特点1常规检查 1.外观 2.比重 3.pH 4.蛋白质 5.细胞计数及分类2生化检查 1.类脂 2.葡萄糖 3.酶3免疫学检查4细菌学检查五. 病理学检查

6、 胸水检查胸水检查渗出性胸水与漏出性胸水的鉴别诊断表渗出性胸水与漏出性胸水的鉴别诊断表渗出性胸水渗出性胸水漏出性胸水漏出性胸水病因病因炎症、肿瘤理化刺激胸膜发炎而体液渗出充血性心力衰竭、肝硬变或低蛋白血症等使静脉压增高或胶体渗透压下降而体液渗出病例 多为一侧 多为双侧外观外观多混浊，浆液纤维素色，血性，草绿色或绿色透明或微混，浆液状，淡黄色凝固性凝固性能自凝，沉淀多不自凝，沉淀少pH 6.87.2 7.4 比重比重 1.018 1.018 30g/L 0.5 0.1 109/L 200U/L 0.6 3.34mmol/L胸水葡萄糖 1/血清葡萄糖溶菌酶 200g/L 200g/L细菌 或可找到

7、结核杆菌 或其他病原菌胸水检查胸水检查胸水检查胸水检查胸水检查胸水检查胸水检查胸水检查胸水检查胸水检查胸水检查胸水检查n侵入性检查侵入性检查闭式胸膜活检： 与分枝杆菌培养相结合，结核性胸腔积液的诊断阳性率大于80 恶性相对较低，约为45%支气管镜：伴肺部异常的75可明确诊断，无异常者阳性率低于10胸腔镜 诊断阳性率可达95有关胸水的有关胸水的PHPH值和葡萄糖值和葡萄糖n呼吸困难是最常见的临床表现，常常伴有咳嗽n对于大量胸腔积液的患者，约三分之二是恶性的n大量胸腔积液伴有纵隔向对侧移位，积液常常由肿瘤引起，且肿瘤为非肺脏原发肿瘤n当偏侧胸廓大片或完全的高密度影而不伴有同侧或对侧的纵隔移位 肺癌是最为可能的原因，常常是肺磷癌伴有主支气管的阻塞 其它的诊断：恶性肿瘤的淋巴结侵犯导致纵隔固定，胸膜间皮瘤，以及实质肿瘤的侵犯n胸腔积液的葡萄糖和PH值都偏低可见于在大约30的患者n葡萄糖一般在3050 mg/dL，PH值一般在7.05 7.29n1014的患者为淀粉酶阳性n在PH较低的胸水胸