诊断学腹痛呕血教学教材

1、诊断学腹痛呕血 是临床极其常见的症状，也是促使病人就是临床极其常见的症状，也是促使病人就诊的主要原因，诊的主要原因，其病因繁杂，易漏、误诊其病因繁杂，易漏、误诊 腹痛多数由腹部脏器疾病所引起，但腹腔腹痛多数由腹部脏器疾病所引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起外疾病及全身性疾病也可引起 病因病因复杂复杂引起引起腹痛腹痛机制机制各异各异认真了解病史认真了解病史作出正作出正确的诊断确的诊断联系病理联系病理生理改变生理改变进行全面的体格进行全面的体格检查和必要的辅检查和必要的辅助检查（包括化验助检查（包括化验检查与器械检查）检查与器械检查）综合分析综合分析* * 按起病急缓分为按起病急缓分为 急性和

2、慢性腹痛急性和慢性腹痛* *按性质分为按性质分为 器质性和功能性腹痛器质性和功能性腹痛 * * 按治疗方案分为按治疗方案分为 内科性和外科性急腹症内科性和外科性急腹症 * * 按机制分按机制分 内脏性、躯体性和牵涉性腹痛内脏性、躯体性和牵涉性腹痛1 1、腹腔内脏器疾病：、腹腔内脏器疾病： 炎症性：炎症性： 胃肠炎、胰腺炎、胆囊炎、腹膜炎。胃肠炎、胰腺炎、胆囊炎、腹膜炎。 梗阻性：梗阻性： 肠梗阻、泌尿系和胆系梗阻肠梗阻、泌尿系和胆系梗阻 例：老年男性例：老年男性, 中下腹部绞痛中下腹部绞痛, 逐渐加重伴腹胀、发热逐渐加重伴腹胀、发热, 3天前腹泻两次天前腹泻两次, 近近2日未解大便日未解大便

3、扭转或破裂：扭转或破裂： 肠扭转绞榨，卵巢扭转、脾破裂、肠扭转绞榨，卵巢扭转、脾破裂、宫外孕宫外孕等等 例：青年男性，急性上腹痛例：青年男性，急性上腹痛2 2小时就诊，面色苍白、大汗、心慌、小时就诊，面色苍白、大汗、心慌、BpBp：90/60mmHg90/60mmHg，HRHR：120120次次/ /分。分。 血管阻塞：血管阻塞： 门静脉血栓形成、肠系膜动脉栓塞门静脉血栓形成、肠系膜动脉栓塞 腹壁疾病：腹壁疾病： 带状疱疹，腹壁挫伤等带状疱疹，腹壁挫伤等 腹膜炎症：腹膜炎症： 多由胃肠穿孔引起（继发多由胃肠穿孔引起（继发性腹膜炎），少部分为自性腹膜炎），少部分为自发性腹膜炎发性腹膜炎 胸腔内脏

4、器病变致牵涉痛：胸腔内脏器病变致牵涉痛： 肺炎、胸膜炎、心绞痛、心肌梗塞肺炎、胸膜炎、心绞痛、心肌梗塞 全身性疾病：全身性疾病： 腹型过敏性紫癜腹型过敏性紫癜 急性铅中毒急性铅中毒 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒血卜啉病血卜啉病 慢慢 性性 腹腹 痛痛起病缓，病程长，症状较轻，起病缓，病程长，症状较轻，往往由急性腹痛迁延不愈而致往往由急性腹痛迁延不愈而致 慢慢 性性 腹腹 痛痛 1 1、慢性炎症性：、慢性炎症性：慢性胃炎、溃疡性结肠炎慢性胃炎、溃疡性结肠炎 2 2、张力性：、张力性：胃肠痉挛、动力障碍胃肠痉挛、动力障碍3 3、溃疡性：、溃疡性：消化性溃疡消化性溃疡 4 4、脏器慢性扭转、梗阻

5、、脏器慢性扭转、梗阻 5 5、膨胀性、膨胀性, ,包膜牵张：包膜牵张：实质性脏器肿大如肝脏实质性脏器肿大如肝脏 6 6、肿瘤压迫、浸润、肿瘤压迫、浸润 7 7、慢性中毒及代谢障碍等全身性疾病：、慢性中毒及代谢障碍等全身性疾病： 慢性铅中毒、慢性肾功能不全慢性铅中毒、慢性肾功能不全8 8、功能性：、功能性： 胃肠神经官能症，肠易激综合征胃肠神经官能症，肠易激综合征 机制：机制： 内脏性腹痛内脏性腹痛躯体性腹痛躯体性腹痛牵涉痛牵涉痛 1 1、内脏性腹痛、内脏性腹痛 是腹内某一器官受到刺激，信号经交感神是腹内某一器官受到刺激，信号经交感神 经通路传入脊髓经通路传入脊髓 * * 起病缓，起病缓，定位不

6、明确，范围广定位不明确，范围广 * * * * 多伴恶心、呕吐、冷汗等自主神经兴奋症状多伴恶心、呕吐、冷汗等自主神经兴奋症状* * 无腹膜刺激征无腹膜刺激征 特点特点 2 2、躯体性腹痛、躯体性腹痛 * * 起病急，程度重，持续剧烈腹痛起病急，程度重，持续剧烈腹痛 * * 定位明确，可在腹部一侧定位明确，可在腹部一侧 * * 腹膜刺激征阳性腹膜刺激征阳性 (肌紧张、压痛、反跳痛肌紧张、压痛、反跳痛) * * 随体位、咳嗽变化加重随体位、咳嗽变化加重 特点特点 3 3、牵涉痛、牵涉痛 指内脏性疼痛牵涉到身体体表部位，即内脏痛觉指内脏性疼痛牵涉到身体体表部位，即内脏痛觉信号传至相应脊髓节段，引起该

7、节段支配的体表部位信号传至相应脊髓节段，引起该节段支配的体表部位疼痛疼痛 * * 程度重程度重, ,剧烈剧烈 * * 定位明确定位明确 * * 压痛压痛, ,肌紧张肌紧张, ,感觉过敏感觉过敏 特点特点多种机制混合多种机制混合例：阑尾炎例：阑尾炎 临床表现临床表现 1 1、部位（、部位（region）：一般腹痛的部位是脏器一般腹痛的部位是脏器病变所在；广泛腹痛多见于腹膜炎（结核性、恶病变所在；广泛腹痛多见于腹膜炎（结核性、恶性肿瘤转移）；不定部位多见于内科性腹痛性肿瘤转移）；不定部位多见于内科性腹痛 RQSTP-对病因诊断有利对病因诊断有利 胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎，胃、十二指肠疾病、急性

8、胰腺炎，疼痛多在中上腹部疼痛多在中上腹部胆囊炎、胆石症、肝脓肿等胆囊炎、胆石症、肝脓肿等疼痛多在右上腹疼痛多在右上腹急性阑尾炎急性阑尾炎痛在右下腹痛在右下腹McBurneyMcBurney点点小肠疾病小肠疾病疼痛多在脐部或脐周疼痛多在脐部或脐周结肠疾病结肠疾病疼痛多在左下腹部疼痛多在左下腹部膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂疼痛在下腹部疼痛在下腹部急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发性）、机械性肠梗阻、急性出血性性）、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、血卟啉病、铅中毒、坏死性肠炎、血卟啉病、铅中毒、腹型过敏性紫癜等腹型过敏性紫癜等疼痛多为弥漫性或

9、疼痛多为弥漫性或部位不定部位不定胃 、胰腺： 病变压痛区肝、胆肝、胆 ： 病变压痛区病变压痛区盲肠、阑尾盲肠、阑尾 ： 病变压痛区病变压痛区肾脏：肾脏：病变压痛区病变压痛区输尿管：输尿管：病变压痛区病变压痛区附件：附件：病变压痛区病变压痛区 2 2、性质（、性质（quality） 、程度（、程度（ severity）：）： 持续而广泛刀割样剧烈疼痛（饱食）：胃肠穿孔持续而广泛刀割样剧烈疼痛（饱食）：胃肠穿孔 上腹部阵发性绞痛，展转不安：胆绞痛上腹部阵发性绞痛，展转不安：胆绞痛 左中上腹部持续性伴阵发性剧痛：胰腺炎左中上腹部持续性伴阵发性剧痛：胰腺炎 阵发性剑突下钻顶样痛：蛔虫钻胆阵发性剑突下钻

10、顶样痛：蛔虫钻胆 持续广泛性剧痛伴腹膜刺激征：弥漫性腹膜炎持续广泛性剧痛伴腹膜刺激征：弥漫性腹膜炎 肠绞痛 多位于脐周、下腹部 常伴有恶心、呕吐 、腹泻或 便秘、肠鸣音增加等胆绞痛 位于右上腹，放射至 常有黄疸、发热、肝可触及 右背与右肩胛 或墨菲征阳性肾绞痛 位于腰部，并从肋腹 常有尿频、尿急、小便含蛋白 向下放射，达于腹股 质 、红细胞等 沟、外生殖器及大腿 内侧 疼痛类别疼痛类别 疼痛的部位疼痛的部位 其他特点其他特点 4 4、诱因及缓解因素、诱因及缓解因素（provocativepalliative factor） 暴饮暴食：胆囊炎、胰腺炎暴饮暴食：胆囊炎、胰腺炎 例：老年男性，暴食高

11、脂餐后突发上腹痛，持续性伴阵发性加剧、例：老年男性，暴食高脂餐后突发上腹痛，持续性伴阵发性加剧、恶心、呕吐、高热、昏迷，死亡恶心、呕吐、高热、昏迷，死亡 中年女性，孕中年女性，孕8 8月，暴食高脂餐后突发上腹痛，死亡月，暴食高脂餐后突发上腹痛，死亡 体位：胰腺疾病、食管炎、十二指肠瘀滞症、体位：胰腺疾病、食管炎、十二指肠瘀滞症、胃粘膜脱垂胃粘膜脱垂 体位 伴随症状 （charcot三联征）三联征） 病因病因 临床特点临床特点: : R Q S T PR Q S T P 鉴别诊断鉴别诊断: : 基本、重要检查基本、重要检查?小小 结结 病案分析病案分析 男性，男性，21岁，反复上腹隐痛岁，反复上

12、腹隐痛2+年，加重年，加重2小时。夜间痛，饥饿小时。夜间痛，饥饿痛明显，进食后缓解，伴反酸，嗳气。痛明显，进食后缓解，伴反酸，嗳气。 饮饮 酒后酒后2小小 时时 突感上腹突感上腹痛，持续剧烈呈刀割样，伴大汗淋漓，移动身体或咳嗽加重。痛，持续剧烈呈刀割样，伴大汗淋漓，移动身体或咳嗽加重。 查体：查体：T：37.5, BP：90/60mmHg，HR：120次次/分，中上腹肌紧张，全腹压痛，反跳痛分，中上腹肌紧张，全腹压痛，反跳痛 问问: : 1. 1.临床特点临床特点? ? 2. 2.初步诊断初步诊断? ?鉴别诊断鉴别诊断? ? 3. 3.应进一步做那些检查应进一步做那些检查? ?胆囊炎压痛胆囊炎

13、压痛点点阑尾压痛点阑尾压痛点 鉴别诊断鉴别诊断: : 1 1、消化性溃疡、消化性溃疡/ /溃疡穿孔溃疡穿孔 2 2、急性胆囊炎、急性胆囊炎 3 3、急性胰腺炎、急性胰腺炎 4 4、急性阑尾炎、急性阑尾炎 5 5、不典型心肌梗塞、不典型心肌梗塞 腹痛腹痛诊断:消化性溃疡急性穿孔呕 血(Hematemesis)必须熟悉呕血的病因必须掌握呕血的定义必须掌握呕血的临床特点必须掌握咯血与呕血的鉴别患者男，35岁，主因“呕血半天”就诊，伴上腹痛，呈饥饿痛、夜间痛，无明显头晕、心悸、黑曚。既往史：有消化性溃疡病史体格检查：P85次 /分 BP105/65mmHg,贫血貌，心肺（-），腹平软，剑突下压痛，无反

14、跳痛，肝脾未及LAB 血常规 Hb93g/L1、诊断及鉴别诊断2、下一步作何检查3、治疗原则 1、定义：呕血与咯血鉴别(distinguish) 鉴别项目鉴别项目 呕血呕血hematemesis 咯血咯血hemoptysis 病病 史史 消化性溃疡、肝硬化消化性溃疡、肝硬化 肺结核，支气肺结核，支气 管扩张管扩张 急性糜烂出血性胃炎、胃癌急性糜烂出血性胃炎、胃癌 肺癌，风心病二尖瓣狭窄肺癌，风心病二尖瓣狭窄 出血前症状出血前症状 上腹不适、恶心、呕吐上腹不适、恶心、呕吐 喉痒、胸闷、咳嗽喉痒、胸闷、咳嗽 出血方式出血方式 呕出，可为喷射性呕出，可为喷射性 咯出咯出 血的颜色血的颜色 棕黑色或暗

15、红色有时鲜红色棕黑色或暗红色有时鲜红色 鲜红色鲜红色 血的混合物血的混合物 食物残渣，胃液食物残渣，胃液 泡沫、痰泡沫、痰PH反应反应 酸性酸性 碱性碱性 柏油样便柏油样便 有，呕吐停止后仍持续数天有，呕吐停止后仍持续数天 无（咽下时有）无（咽下时有）出血后痰的性状出血后痰的性状 无痰无痰 痰中带血痰中带血 消化性溃疡 49%食管胃底静脉曲张破裂 11.2%急性糜烂出血性胃炎 20%胃癌 4.5% 急症胃镜检查：48小时内、诊断率 90% 北京友谊医院每日出血510ml OB(+)50100ml 黑粪胃内储积血量在250300ml可引起呕血一次出血量400500ml可出现心、血管反应 短期出血1000ml，可出现周围循环衰竭表现2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断3、 上消化道出血程度估计 分级分级 失血量失血量 血压血压 Hb 症状症状 占循环血量占循环血量 脉搏脉搏 轻度轻度 1000ml 收缩压收缩压 30% 80mmHg以下以下 少尿或无尿少尿或无尿 120次次/分分 神志改变神志改变 呕血、黑便是上消化道出血的主要症状，无特异性消化性溃疡、食管胃底静脉曲