住院病案首页主要诊断的选择(2016版)

1、住院病案首页填报规范2016年4月19日主要内容1 1主要诊断填报指南 诊断手术操作填报要求2 23 32 2 问题案例分析主要诊断填报指南l 主要诊断：是指经综合考虑确定的导致患者本次住院就医的主要原因。该原因可以是疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现，也可以是其它影响健康状态的因素。l 患者一次住院只能有一个主要诊断相关概念（一）主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。关键点、难点，核心原则主要诊断主要诊断选择原则选择原则（二）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。（三）以手术治疗为住院目的的，则

2、选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。 （四）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。.主要诊断主要诊断选择原则选择原则案例（案例（1）【案例评析】5岁男童，以头痛10天加重伴发热呕吐5天入院，既往有法洛氏四联症病史。查体颈项强直，克氏征可疑阳性，脑脊液检查为无菌性炎性改变，考虑为病毒性脑膜炎。经脱水降颅压、抗病毒治疗，2周后症状缓解治愈出院。本例具有病毒性脑膜炎典型的临床表现，诊断明确，治疗有效，主要诊断选择本次住院的理由。出 院 诊 断主要诊断病毒性脑膜炎其他诊断法洛氏四联症（一）主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危

3、害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。（二）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。出 院 诊 断主要诊断肺炎克雷伯菌败血症其他诊断脓毒性休克【案例评析】中年男性，以反复发热伴畏寒、寒战10余天入院，入院后查血常规及其他炎症指标明显升高，血培养为肺炎克雷伯菌，住院治疗期间出现脓毒性休克。诊断肺炎克雷伯菌败血症、脓毒性休克。后依据血培养药敏结果抗感染治疗，病愈出院。有明确的血培养结果，败血症诊断明确，脓毒性休克只是肺炎克雷伯菌败血症的临床表现，故应以病因诊断为主要诊断。案例（案例（2）（三）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。 出 院

4、诊 断主要诊断鼻中隔偏曲其他诊断慢性鼻窦炎【病历摘要】患者女性，22岁，主因鼻堵三年，以慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲收入院，入院后主因鼻中隔偏曲，行鼻内镜下鼻中隔矫正术，根据主要诊断与主要手术一致的原则，选择鼻中隔偏曲为主要诊断。手术操作： 鼻内镜下鼻中隔矫正术案例（案例（3）（四）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。出 院 诊 断主要诊断系统性红斑狼疮可能性大其他诊断原发高血压病【案例评析】患者女性，38岁，主因发热伴皮疹2周收入院，既往有高血压病史1年。入院后完善免疫学自身抗体检测等相关检查，仍未能明确诊断，对症治疗后病情好转出院。依据本患者病史

5、、症状不能除外系统性红斑狼疮的可能，但相关特异性检查不支持，故选择系统性红斑狼疮可能性大为主要诊断。案例（案例（4）（五）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。出 院 诊 断主要诊断抽搐原因待查【案例评析】患者女童，3岁，因发作性抽搐2小时急诊入院，体温正常。入院后给予对症治疗，症状缓解，转入专科医院进一步治疗。患者因抽搐入院，入院时间短，原因不清，故选择抽搐原因待查为主要诊断。案例（案例（5）（六）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。 疾病的临终状态原

6、则上不能作为主要诊断。 出 院 诊 断主要诊断慢性心力衰竭急性加重【案例评析】 患者女性，66岁，因间断喘憋、下肢水肿10余年加重3天，以心功能不全收入院。既往风湿性心脏病30年、冠状动脉粥样硬化性心脏病10余年。入院后给予抗心衰治疗病情好转出院。患者既往风湿性心脏病、冠心病史明确，此次住院的治疗目的为心力衰竭，故主要诊断应为慢性心力衰竭急性加重。案例（案例（6）（七）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。出 院 诊 断主要诊断食管胃底静脉曲张破裂出血其他诊断肝硬化门脉高压【案例评析】患者，男性，51岁，因呕血1天住院，既往肝硬化病史10年，给予胃镜下硬化剂治疗后病

7、情缓解出院。依据患者入院后主要治疗肝硬化的并发症-食管胃底静脉曲张破裂出血，则选择该并发症为主要诊断。案例（案例（7）（八）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断： 1.手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断；2.非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第一条选择主要诊断。出 院 诊 断主要诊断子宫平滑肌瘤其他诊断切口疝伴小肠梗阻【案例评析】患者女性，53岁，因B超发现子宫肌瘤2月入院。入院后行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，术后第2天出现腹胀不缓解，CT检查提示有腹壁疝伴小肠梗阻，考虑为手术并发症，行腹壁切口疝修补术，术后患者病情平稳出院。依据患者入院目的是择期

8、手术治疗子宫肌瘤，术后虽然出现手术并发症并给予手术治疗，仍应选择原发疾病作为主要诊断。手术日期主要手术名称2015年3月2日腹腔镜下子宫平滑肌瘤剔除术2015年3月6日腹壁切口疝修补术案例（案例（8.1）（八）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断： 1.手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断；2.非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第一条选择主要诊断。出 院 诊 断主要诊断慢性胆囊炎合并胆囊结石其他诊断急性前壁心肌梗死【案例评析】老年男性，因间断腹痛2年入院。腹部B超胆囊增大，多发胆囊结石，考虑为慢性胆囊炎合并胆囊结石，行腹腔镜下胆囊切除术。术后3天

9、患者胸痛、喘憋，心内科会诊考虑急性前壁心肌梗死，转心内科行介入治疗，病情稳定出院。 该例因慢性胆囊炎合并多发结石，行腹腔镜下胆囊切除术，虽然出现围手术期严重合并症，并行介入治疗，仍选择与主要手术相对应的诊断作为主要诊断。手术日期主要手术名称2015年7月2日腹腔镜下胆囊切除术2015年7月6日冠状动脉支架置入术案例（案例（8.2）（八）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断： 1.手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断；2.非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第一条选择主要诊断。出 院 诊 断主要诊断金黄色葡萄球菌肺炎其他诊断 II型呼吸衰竭急性前壁心

10、肌梗死【案例评析】 80岁男性患者，因发热、咳嗽、咳痰4天，加重伴喘憋1天以肺炎收入院。既往多种基础疾病，入院后痰培养为金黄色葡萄球菌，血气分析提示II型呼吸衰竭，给予抗感染、平喘等药物，以及有创呼吸机辅助通气治疗，病情无改善，并出现急性前壁心肌梗死，给予保守治疗，后病情逐渐加重，治疗无效死亡。 患者高龄，此次因肺炎入院，给予抗感染、呼吸机治疗，住院期间明确诊断急性前壁心肌梗死，给予保守治疗，按照主要诊断选择原则，选择金黄色葡萄球菌肺炎为主要诊断。案例（案例（8.3）（九）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：1. 本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤作为主要诊断。 出 院 诊 断主

11、要诊断胃腺癌其他诊断低蛋白血症【案例评析】患者男性，76岁，因确诊胃癌4月入院。入院前行5次化疗。本次住院行胃癌根治术，手术后患者病情好转出院。本次住院针对肿瘤行手术治疗，主要诊断为肿瘤。案例（案例（9.1）（九）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：2.本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。出 院 诊 断主要诊断肺癌脑转移其他诊断肺癌术后【案例评析】患者男性，56岁，因头痛、恶心、呕吐1周入院。既往肺癌术后5年病史。头部CT提示颅内占位性病变，临床考虑肺癌脑转移，入院后行开颅手术治疗，证实为肺癌脑转移，手术后患者病情好转平稳出院。 本例住院针

12、对继发肿瘤进行手术治疗，则主要诊断选择继发肿瘤。案例（案例（9.2）（九）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断： 3.本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗的，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。出 院 诊 断主要诊断卵巢浆液性乳头状囊腺癌Ic期G2术后第4次化疗出 院 诊 断主要诊断卵巢浆液性乳头状囊腺癌术后化疗出 院 诊 断主要诊断恶性肿瘤术后化疗【诊断示例1】【诊断示例2】【诊断示例3】案例（案例（9.3）【病历摘要】患者女性，60岁，主因卵巢浆液性乳头状囊腺癌Ic期G2第3次术后化疗后入院，本次住院行第4次化疗。（九）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断： 3.本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗的，

13、选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。案例（案例（9.3）【案例评析】本次住院仅对恶性肿瘤行放疗或化疗，应选择肿瘤放/化疗作为主要诊断，其书写模式可以参考诊断示例三种表达方式。本次住院行放疗或化疗不能只写“肿瘤”,也不能写“放疗或化疗后”，建议多程化疗的注明本周期化疗次数。 出 院 诊 断主要诊断卵巢浆液性乳头状囊腺癌Ic期G2术后第4次化疗【诊断示例1】出 院 诊 断主要诊断卵巢浆液性乳头状囊腺癌术后化疗【诊断示例2】（九）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断： 4.本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。【病历摘要】患者女性，81岁，主因结肠癌术后半月，头晕

14、、乏力2天入院。住院后血常规提示中度贫血，给予输血等对症治疗后好转出院。【案例评析】患者因中度贫血入院治疗，给予输血等纠正贫血，选择中度贫血为主要诊断。出 院 诊 断主要诊断中度贫血其他诊断结肠癌术后案例（案例（9.4）（十）产科的主要诊断应选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症或合并症的，主要诊断应由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。【案例评析】因胎儿相对头盆不称，活跃期停滞，持续性枕后位，入院行子宫下段横切口剖宫产。本例选择产时并发症为主要诊断。出 院 诊 断主要诊断持续性枕后位梗阻分娩其他诊断孕40周 孕1产1单胎活产案例（案例（1

15、0.1）（十）产科的主要诊断应选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症或合并症的，主要诊断应由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。【案例评析】患者因重度子痫前期，入院行子宫下段横切口剖宫产。选择产前并发症为主要诊断。出 院 诊 断主要诊断重度子痫前期其他诊断孕41周 孕1产1单胎活产案例（案例（10.2）（十一）多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断。【案例评析】患者男性，57岁，因车祸外伤12小时入院。腹部CT怀疑肠破裂，X线为右侧股骨干骨折。入院后行剖腹探查、小肠破裂修补术及其他对症治疗，术后好转出院。本例患者存在

16、多部位损伤，以小肠破裂最重并行手术治疗，选择小肠破裂为主要诊断。出 院 诊 断主要诊断小肠破裂其他诊断右侧股骨干骨折案例（案例（11）（十二）多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。【案例评析】患者女性，20岁，因煤气火焰灼伤头颈部、双上肢及背部，伤后当地医院给予输液抗感染，右手创面切开减张，创面定期换药等治疗。因双上肢创面较深，入院继续治疗，分别行植皮手术。患者双上肢灼伤最重，并进行植皮术，故主要诊断选择双上肢三度烧伤。出 院 诊 断主要诊断双上肢三度烧伤 其他诊断体表20-29%的烧伤头和颈部二度烧伤背部二度烧伤 案例（案例（12

17、）（十三）以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表现为其它诊断。【案例评析】患者男性，28岁，入院诊断精神分裂症，住院1天后出现中毒症状，经毒理学检验检出体液汞含量超标。经排查发现其使用治疗牛皮癣的民间草药，导致汞中毒，经治疗好转出院。发现汞中毒给予治疗，本次住院应选择汞中毒为主要诊断。出 院 诊 断主要诊断汞中毒其他诊断精神分裂症案例（案例（13）问题案例分析出 院 诊 断正确出院诊断主要诊断：消化道出血十二指肠球部溃疡伴出血其他诊断： 十二指肠球部溃疡 失血性休克 失血性休克评析：本次入院前、入院后胃镜检查均明确为十二指肠球部溃疡活动性出血，不应将消化道出血作为主要诊断，应选择十

18、二指肠球部溃疡伴出血作为主要诊断。问题案例（问题案例（1）出 院 诊 断正确出院诊断主要诊断: 肺炎 鲍曼不动杆菌性肺炎其他诊断: 慢性阻塞性肺部疾病慢性阻塞性肺疾病问题案例（问题案例（2）正确主要诊断：肝母细胞瘤问题案例（问题案例（3）评析：患者本次住院是为治疗胆囊切除术后并发症返流性胆管炎，不应将“胆囊切除术后”作为主要诊断，应以并发症“返流性胆管炎”作为主要诊断。出 院 诊 断主要诊断：胆囊切除术后其他诊断：肝总管-空肠吻合术后 返流性胆管炎问题案例（问题案例（3）出 院 诊 断主要诊断：甲状腺癌术后其他诊断： 颈部淋巴结继发性乳头状癌手术名称双侧颈部淋巴结区域清扫术评析：该病例为甲状腺

19、癌淋巴转移需再次手术入院，不应将“甲状腺癌术后”作为主要诊断，入院理由、与手术一致的疾病才是主要诊断问题案例（问题案例（4）评析：患者因非霍奇金淋巴瘤6程化疗后肝功异常，此次入院行保肝治疗 ，依照原则，应选择并发症作为主要诊断，其他诊断填写“非霍奇金淋巴瘤”出院诊断 正确出院诊断主要诊断：非霍奇金淋巴瘤肝功损害其他诊断：肝功损害非霍奇金淋巴瘤问题案例（问题案例（4）l 主要诊断较为笼统，而其他诊断更为具体时，应选择后者作为主要诊断出院诊断 正确出院诊断主要诊断：脑血管意外基底节区出血其他诊断： 基底节区出血问题案例（问题案例（5）l入院时病情的已有状态，是选择主要诊断的重要时间点l强化临床医生

20、与编码人员日常沟通，让临床了解疾病编码l主要诊断选择出现矛盾时，互相沟通，以医生为主主要诊断选择建议诊断手术操作填报要求其他诊断：是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其他特殊情况。包括并发症和合并症。 并发症：是指由一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病或症状，后者即为前者的并发症。 合并症：是指一种疾病在发展过程中发生了另外一种或几种疾病或症状，后发生的疾病不是前一种疾病引起的。合并症可以是入院时已存在，也可以是入院后新发生或新发现的。其它诊断定义l 先填写主要疾病并发症，后填写合并症l 先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病l 先填写已治疗的疾病， 后填写未治疗的疾病。其他诊断填

21、写原则出 院 诊 断主要诊断：胃溃疡伴穿孔其他诊断： 腹膜炎（并发症） 切口脂肪液化（合并症）l 先填写主要疾病并发症，后填写合并症l 先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病l 先填写已治疗的疾病， 后填写未治疗的疾病。其他诊断填写原则出 院 诊 断正确出院诊断主要诊断：高血压心脏病（未治）十二指肠溃疡（已治）其他诊断：十二指肠溃疡（已治）高血压心脏病（未治）（三三）下列情况应当写入其它诊断：）下列情况应当写入其它诊断： 入院入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症；现病史中前及住院期间与主要疾病相关的并发症；现病史中涉及的疾病和临床表现；住院期间新发生或新发现的疾病涉及的疾病和临床表现；住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见；对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病和异常所见；对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病。其他诊断填写原则手术及操作填写原则三、手术及操作填报原则（一）手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。（二）多个手术时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术，应填写在首页手术操作名称栏中第一行。手术及操作填写原则（三）既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术、操作时间顺序逐行填写。（四）仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗