(大庆油田总医院)运用品管圈质量改进工具提高护士核对签字合格率的实践讲解

1、1运用品管圈质量改进工具运用品管圈质量改进工具提高护士核对签字合格率的实践提高护士核对签字合格率的实践大庆油田总医院大庆油田总医院 大庆油田总医院大庆油田总医院2 护理文件是对患者护理过程的真实记录，也是发生医疗纠纷的重要法律依据，护理文件书写的质量不仅影响到病案质量，还与医院质量密切相关。我院根据2008年省新制定出台黑龙江省护理文件书写规范将系统进行升级，升级后的护理子系统较先前改动较多，其中改动最为明显之处就是要求护士要对执行医嘱进行核对签字，以确保护理工作的安全。 活动背景活动背景大庆油田总医院大庆油田总医院3 小组概况小组概况 小组名称小组名称油田总医院品管圈油田总医院品管圈成立时间

2、成立时间20102010年年1 1月月1212日日 注册号注册号KQZ001KQZ001 小组活动时间小组活动时间2010.1-2010.122010.1-2010.12课题名称课题名称提高护士核对签字的合格率提高护士核对签字的合格率课题类型课题类型管理型管理型活动次数活动次数1010小小 组组 成成 员员姓姓 名名文化程度文化程度职职 称称成员职务小组内分工肖 岷硕士研究生副主任护师组长指导策划王晓红硕士研究生副主任护师组员监控指导孙亚萍本 科副主任护师组员监控指导郜红梅本 科主管护师组员组织实施周 杰本 科主管护师组员组织实施方 媛本 科护 师组员组织实施大庆油田总医院大庆油田总医院4 选

3、题理由选题理由 执执行行护护士士核核对对者者签签字字执执行行护护士士核核对对者者签签字字护护士士签签字字核核对对者者签签字字签字项目签字项目长期医嘱长期医嘱临时医嘱临时医嘱停停止止医医嘱嘱诊诊疗疗药药品品 各种签字还根据医嘱频率不同而签字次数有所增加，护士核对签字项目繁多，因此，确保签字的准确性、及时性，提高其合格率显得尤为重要。诊诊疗疗药药品品执执行行护护士士核核对对者者签签字字执执行行护护士士核核对对者者签签字字大庆油田总医院大庆油田总医院5 选题理由选题理由现现 状状国家标准国家标准护理文件书写合格率护理文件书写合格率95%签字合格率签字合格率85.3% 提高护士核对签字的合格率提高护士

4、核对签字的合格率选选 题题大庆油田总医院大庆油田总医院6 现状调查现状调查 对我院临床护士核对签字情况进行了监测检查，结果所示：共抽查护理病历584份，其中只有498份签字合格,合格率为85.3%。合格率合格率85.3%不合格率不合格率14.7%14.7%大庆油田总医院大庆油田总医院7 设定目标设定目标确定依据确定依据目标值目标值国家标准规定标国家标准规定标准：护理文件书准：护理文件书写合格率写合格率95%护士执行护士执行签字书写签字书写合 格 率合 格 率95%大庆油田总医院大庆油田总医院8 分析原因分析原因护士核对签字合格率偏低护士核对签字合格率偏低工作量工作量管理管理系统系统人人质控监督

5、职能发挥不足质控监督职能发挥不足基层质控力度薄弱基层质控力度薄弱基层质控责任未落实到人基层质控责任未落实到人签字工作量大签字工作量大护士对相关规定掌握不全面护士对相关规定掌握不全面电子病历模板设计缺陷电子病历模板设计缺陷相关培训不到位相关培训不到位 问题反馈问题反馈签字界面复杂签字界面复杂解决问题的决策链长解决问题的决策链长住院患者人数多住院患者人数多医嘱量大医嘱量大人力资源配备不足人力资源配备不足护士主管不重视护士主管不重视大庆油田总医院大庆油田总医院9 确定主要原因确定主要原因序号序号末端因素末端因素确认内容确认内容确认方法确认方法标准标准责任人责任人完成时间完成时间1相关培训不到位培训是

6、否覆盖了所有临床科室护士，是否已掌握培训内容。1.查阅培训记录和培训签到表。1.培训覆盖率95%。郜红梅2010.5.13 2.查阅考试试卷。2.考试平均成绩95分。方 媛2护理管理人员没有直接参与问题解决与软件公司沟通是否便捷。查阅沟通记录。问题解决时间8小时 。王晓红 周 杰2010.5.20-5.293护理人员配备不足4基层质控监督力度薄弱是否建立科室专职监控人员，并充分发挥职能作用。查看基层护理管理者质控记录。基层管理者监控次数2次/周。肖 岷 孙亚萍2010.6.5非小组可以控制的因素非小组可以控制的因素大庆油田总医院大庆油田总医院10要因确定大庆油田总医院大庆油田总医院11确认一

7、相关培训不到位相关培训不到位确认标准 1.培训覆盖率95%。 2.考试平均成绩95分。确认方法 统计分析 确认过程 确认人 郜红梅、方媛确认时间 2010-05-13 确认结果 培训覆盖率91.3%，无考核试卷 确认结论护理人员参加培训情况护理人员参加培训情况培训内容培训内容主讲人主讲人护士护士总数总数（人）（人）参加参加培训培训数数（人）（人）培训率培训率（%）护理文件护理文件书写规范书写规范王晓红王晓红32530292.9%病历书写病历书写的重要性的重要性张秀云张秀云32128889.7%合计合计64659091.3%相差相差3.7%是要因是要因大庆油田总医院大庆油田总医院12确认二 护理

8、管理人员没有直接参与解决问题护理管理人员没有直接参与解决问题确认标准 问题解决时间8小时 确认方法 统计分析 确认过程 确认人 王晓红、周杰确认时间 2010.5.28 确认结果问题解决平均用时13.5小时 确认结论 上报问题汇总情上报问题汇总情况况问题分类问题分类 次数次数解决问题用时（小解决问题用时（小时）时）管理问题管理问题687应用问题562程序问题339签字界面问题231其他110 上报问题解决情况上报问题解决情况上报问题数解决问题用时（小时）平均用时（小时）1722913.5 是要因是要因大庆油田总医院大庆油田总医院13与计算与计算机管理机管理中心联中心联系系与软件公与软件公司联系

9、司联系工程师工程师护理部护理部管理问题管理问题科室发科室发现问题现问题 解决解决问题问题上报上报协调协调联系联系 问题上报流程图问题上报流程图大庆油田总医院大庆油田总医院14确认三 护理人员配备不足护理人员配备不足 确认标准 确认方法 确认过程非本小组可以控制的因素非本小组可以控制的因素 确认人 确认时间 确认结果 确认结论 大庆油田总医院大庆油田总医院15确认四 基层质控责任未落实到人基层质控责任未落实到人 确认标准 基层管理者监控次数2次/周 确认方法 统计分析确认过程 确认人肖岷、孙亚萍 确认时间 2010-06-05 确认结果 基层管理者监控次数2次/周确认结论质控内容次数百分比%病房

10、环境295.00%消毒隔离11519.70%危重患者护理8815.00%基础护理6911.80%护理技术操作478.00%急诊急救10818.50%病历书写一般护理记录467.90%危重护理记录274.60%体温单325.50%护士核对签字护士核对签字24244.10%4.10%合计585100.00%护士长质控记录统计表护士长质控记录统计表护士核对签护士核对签字字24次次，占，占4.1%是要因是要因大庆油田总医院大庆油田总医院16要要 因因对对 策策目目 标标措措 施施地点地点时间时间负责人负责人相关培训不到位组织开展不同形式的培训 1、参加培训人员覆盖率95%。 2.考核平均成绩95分。1

11、、护理部分批次组织从事临床工作护士培训，由软件工程师讲解护士核对签字程序的应用和护理部副主任讲解护士核对签字常见问题。 2.对培训护士进行病历书写相关知识的考试。 会议室2010.4-5郜红梅 方 媛护理管理没有直接参与问题解决设立专职人员与软件公司进行沟通，并充分发挥其职能作用。1.每月至少与软件公司沟通2次。2.解决问题率95%。 3.临床科室突出的问题能在2小时内解决。1.设立专人负责与软件公司沟通协作，并建立沟通记录。 2.查阅与软件工程师沟通记录。 各科室2010.6.8王晓红 周 杰基层质控责任未落实到人加强基层质控监管力度 现场抽查出院病历，查看护理质控护师的工作情况，护士核对签

12、字合格率95%。1.每个科室均设立专职的监控人员。 2.给予护理病历质控护师重点培训、指导。 3.查看护理病历质控护师的质控实施情况。护理部2010.6.17肖 岷 孙亚萍大庆油田总医院大庆油田总医院17上报问题分类汇总表上报问题分类汇总表次次数数程序问题程序问题管理问题管理问题应用问题应用问题其他其他问题数问题数186102262536418344901745452165344213622228765531987464219371042410281362911431132112359421132812222142310419153223101613341117011351801146合计合计

13、607311956306 对策实施对策实施 护理部临床护士提出护理部临床护士提出的问题进行整理，针对的问题进行整理，针对提出较多的提出较多的“管理方面管理方面问题问题”和和“程序应用方程序应用方面问题面问题” 分批次组织临分批次组织临床护士床护士646人进行培训，人进行培训， 由软件工程师讲解由软件工程师讲解护护士核对签字程序的应用士核对签字程序的应用和护理部副主任讲解和护理部副主任讲解护士核对签字常见问护士核对签字常见问题题，培训覆盖率大大，培训覆盖率大大超过了超过了95%。护士对。护士对核对签字的认识程度和核对签字的认识程度和应用能力明显提高。应用能力明显提高。 实施一开展形式不同的培训大

14、庆油田总医院大庆油田总医院18对策实施对策实施实施一 开展形式不同的培训培训内容培训内容主讲人主讲人单位单位第一次第一次第二次第二次护士总数护士总数（人）（人）参加培参加培训数训数（人）（人）百分比百分比（%）护士总数护士总数（人）（人）参加培参加培训数训数（人）（人）百分比百分比（%）护士核对签字程序的应用孙道国软件公司34333998.83%30329898.35%护士核对签字常见问题王晓红护理部数据采集与制表数据采集与制表：周杰：周杰 时间时间：2010-7-72010-7-7 对策实施对策实施实施一 开展形式不同的培训大庆油田总医院大庆油田总医院19考试时间考试地点总人数参加人数平均分

15、监考人2009.8.17一号会议室64664495.9郜红梅 周 杰对策实施对策实施实施一 开展形式不同的培训护理人员培训考试情况护理人员培训考试情况数据采集与制表数据采集与制表：周杰：周杰 时间时间：2010-7-72010-7-7 大庆油田总医院大庆油田总医院20实施二 设立专职护理管理人员直接参与问题解决对策实施对策实施与计算与计算机管理机管理中心联中心联系系与软件公与软件公司联系司联系工程师工程师护理部护理部管 理 问管 理 问题题科室发科室发现问题现问题 解决解决问题问题上报上报协调协调联系联系护理部护理部大庆油田总医院大庆油田总医院21对策实施对策实施实施二 设立专职护理管理人员直

16、接参与问题解决次数次数程序程序问题问题管理管理问题问题应用应用问题问题其其他他问题数问题数已解决已解决 百分比百分比（%）解决问题时解决问题时间（小时）间（小时）186102262596.2%2253641818100.0%2344901717100.0%1.345452161593.8%2534421313100.0%26222288100.0%1.5765531919100.0%387464212095.2%19371042424100.0%210281362929100.0%21143113212095.2%1.51235942121100.0%113281222222100.0%114

17、231041919100.0%1.51532231010100.0%0.51613341111100.0%0.517011355100.0%0.0218011466100.0%0.02合计合计60731195630630298.7%24.8从表中可以看出，实从表中可以看出，实际解决问题率已际解决问题率已超出超出95%，解决，解决306个问个问题总计用时题总计用时24.8小时小时，平均解决一个问题仅需平均解决一个问题仅需48分钟分钟大庆油田总医院大庆油田总医院22对策实施对策实施实施三 基层质控责任落实到人（一）各科室设立专职护士核对签字监控人员（一）各科室设立专职护士核对签字监控人员 人数人数

18、临床工作年限临床工作年限（平均）（平均）职职 称称学学 历历中级中级初级初级本科本科大专大专272716.116.127270 015158 8每个护理单元均设一名专职护理病历质控护士，全部都是中级职称以上、每个护理单元均设一名专职护理病历质控护士，全部都是中级职称以上、从事临床护理工作多年的资深护士，有能力从事护理病历质控工作，从事临床护理工作多年的资深护士，有能力从事护理病历质控工作，对于临床护士核对签字给予还好指导监督作用。对于临床护士核对签字给予还好指导监督作用。大庆油田总医院大庆油田总医院23对策实施对策实施 实施三 基层质控责任落实到人（二）重点培训、指导护理病历质控护师（二）重点

19、培训、指导护理病历质控护师 科室护理质控护师培训情况科室护理质控护师培训情况 序序号号培训内容培训内容主讲主讲人人单位单位总人总人数数参加参加人数人数培训率培训率（% %）考试平考试平均成绩均成绩（% %）1黑龙江省病历书写规范王晓红护理部2828100%97.8%2电子化护理病历的设计与应用孙道国软件公司2828100%96.7%3应用电子化护理病历时常见问题周 杰护理部2828100%97.3%大庆油田总医院大庆油田总医院24实施三 基层质控责任落实到人对策实施对策实施（三）、查看护理病历质控护师的质控情况。（三）、查看护理病历质控护师的质控情况。序号不合格因素分析原因解决办法是否解决1签

20、字不及时休假护士较多，工作量增加，导致签字不及时。建议护士长根据科室情况实行弹性排班，对于有休息需要的护士给予依次休假。2位置 签错有个别护士因病假、产假等原因没有参加培训，对签字的具体方法不了解。加强对为参加人员的培训工作，以达到全院培训的目的。 不合格率原因分析不合格率原因分析 2010月9月14日，随机 抽查各科室运行病历的 核对签字情况，共查阅 病历140份，合格病历， 合格率为96.4%，达到 标准。 大庆油田总医院大庆油田总医院25日期日期病历总数病历总数合格数合格数合格率合格率7月月15915295.6%8月月19718995.9%9月月16215796.9%10月月184179

21、97.3%合计合计70267796.4%97.3%97.3%96.9%96.9%95.9%95.9%95.6%95.6%94.5%95.0%95.5%96.0%96.5%97.0%97.5%7月8月9月10月护理部在护理部在7月、月、8月、月、9月、月、10月连续对各月连续对各科室护士核对签字进科室护士核对签字进行查阅，查看各科室行查阅，查看各科室护士核对签字情况，护士核对签字情况，查阅病历查阅病历702份份，其，其中合格病历中合格病历677份份，合格率为合格率为96.4%。有形成果有形成果大庆油田总医院大庆油田总医院26无形成果无形成果45 56 64 475 588 89 98 89 98

22、 80 05 51010学习时间学习时间分析问题能力分析问题能力团队协作团队协作QCQC知识知识病历质控能力病历质控能力质量改进质量改进大庆油田总医院大庆油田总医院27 2、护理部将提高护士核对签字的相应对策，纳入日常工作管理，并在全院各临床科室长期开展，从而达到持续提高护士核对签字质量的目的。 1、护理部将10-11月设定为巩固期，在此期间制定了电子化病历考核评价标准，其中包括对护士核对签字情况的考核方法，发到护理人员手中，发放率达100%，以便于护士随时查看。大庆油田总医院大庆油田总医院28 3、开展了护理病历检查评比活动，抽调10名质控护师担任评委，对249份出院病历中护士核对签字情况进行了审核，其中合格病历241份，合格率达96.7%。对于书写情况好科室给予奖励，对临床护士提高