房颤治疗节律控制还是心率控制

1、房颤治疗节律控制还是心率控制Miyasaka. Circulation,2006:1192.04.06.08.010.012.014.016.0200020052010201520202025 20302035204020452050房颤的患病率逐年增加房颤的患病率逐年增加第1页/共38页Rhythm control Rate control=? 第2页/共38页节律控制节律控制 vs. 心率控制心率控制第3页/共38页Rhythm Control VsRate Control： Should Rhythm Control be Abandoned? NO!第4页/共38页达到和未达到达到和未

2、达到AFFIRM要求心室率无事件生存率要求心室率无事件生存率Cooper HA. Am J Cardiol 2004;93:1247心室率的控制不改善预后第5页/共38页窦性心律降低死亡率窦性心律降低死亡率AFFIRM investigators. Circulation, 2004:1509第6页/共38页ACC/AHA/ESC 2006 房颤指南对AFFIRM等临床试验的合理解释： 对于老年症状轻的房颤患者，心率控制是合理的选择第7页/共38页2007临床试验荟萃日本节律控制和心率控制治疗房颤的对照研究 Randomized Controlled Trial of Rhythm vs. R

3、ate Control Strategy in Japanese Patients with Paroxysmal and Persistent Atrial Fibrillation (J- RHYTHM Study)间断性和持续性胺碘酮房颤治疗研究 Episodic versus Continuous Amiodarone Therapy for Prevention of Permanent Atrial Fibrillation慢性心衰和房颤研究Atrial Fibrillation and Congestive Heart Failure第8页/共38页Randomized Cont

4、rolled Trial of Rhythm vs. Rate Control Strategy in Japanese Patients with Paroxysmal and Persistent Atrial Fibrillation (J-RHYTHM Study) 819例阵发性房颤和163例持续性房颤入选； 随机分为药物节律控制组和心率控制组，各组均配合持续抗凝治疗，持续随访586天； 主要复合终点：总死亡率，相关事件发生率及住院率； OGAWA SATOSHI Circ J 2007.71.supplement 1:109110 第9页/共38页研究结果无事件生存率：阵发性房颤：

5、节律控制组明显优于心率控制组(p=0.0073)；持续性房颤：两组无显著性差异；总死亡率和住院率无明显差异第10页/共38页Episodic versus Continuous Amiodarone Therapy for Prevention of Permanent Atrial Fibrillation 206例复发房颤患者，胺碘酮600mg/d（4W）胺碘酮200mg/d（con）； 复律后随机分为间断性胺碘酮治疗组（EAT）和持续性胺碘酮治疗组（CAT）组； 平均随访1.8年； 主要终点：与胺碘酮和基础疾病有关的不良事件； 2007 Heart Rhythm Society第11页/

6、共38页研究结果一级终点事件发生率：两组无显著性差异（EAT 27% vs CAT 20%）；胺碘酮不良事件发生率：两组无显著性差异（EAT 15% vs CAT 17%）；结论：EAT治疗并不优于CAT第12页/共38页Atrial Fibrillation and Congestive Heart Failure 1376例慢性心衰合并房颤患者，随机分为节律控制组和心率控制组；平均随访37个月；主要研究终点：总体死亡率和再次入院率；Denis Roy 2007 AHA第13页/共38页研究结果 节律控制组与心率控制组在 心血管死亡率（26.7% vs 25.2%，P=0.59）， 再次入院

7、率（64% vs 59%，P=0.057）中无显著性差异； 结论：与控制心率相比,对于心衰合并房颤患者,心脏节律控制治疗并不能改善心血管预后。 第14页/共38页ACC/AHA/ESC 房颤指南房颤患者最初和最终的治疗目标因人而异心律治疗和心率治疗并不绝对多数情况下，需要心律和心率同时控制第15页/共38页节律控制节律控制 or 心率控制心率控制? ? 房颤的类型和持续时间 症状的严重程度 伴随的心血管疾病 年龄 其他疾病 短期和长期的治疗目标 药物和非药物治疗的选择第16页/共38页第17页/共38页药物转律还是射频消融？第18页/共38页ACC/AHA/ESC 2006 房颤指南 抗心律失

8、常药物仍是一线治疗，射频消融为二线治疗。 对于某些有症状的孤立性心房颤动患者，需要维持窦性心律的年轻症状严重的心房颤动患者，采用射频消融治疗可能优于药物治疗。第19页/共38页房颤导管消融的适应证房颤导管消融的适应证对I类或III类抗心律失常药物治疗无效或无法耐受的症状性房颤患者在少数情况下导管消融可以作为一线治疗经过选择的症状性房颤伴有心衰的患者第20页/共38页第21页/共38页目前导管射频消融的临床试验 导管消融前瞻性多中心随机对照研究Catheter Ablation For The Cure Of Atrial Fibrillation Study 阵发性房颤导管消融随机对照研究 T

9、he APAF Study 慢性房颤导管消融随机对照研究Circumferential Pulmonary-Vein Ablation for Chronic Atrial Fibrillation第22页/共38页Catheter ablation treatment in patients with drug-refractory atrial fibrillation: a prospective, multi-centre, randomized, controlled study (Catheter Ablation For The Cure Of Atrial Fibrillati

10、on Study) 137例阵发性或持续性房颤患者随机分为射频消融组和对照组 射频消融组：消融（CPVA+峡部）AAD； 药物对照组：单独AAD治疗； 研究终点：一年随防期内房性心律失常无复发率Stabile, G. et al. Eur Heart J 2006 27:216-221第23页/共38页研究结果 导管射频消融 联合抗心律失常药物治疗在转复房颤和防止复发的效果明显优于单独抗心律失常药物治疗。第24页/共38页A randomized trial of circumferential pulmonary vein ablation versus antiarrhythmic dru

11、g therapy in paroxysmal atrial fibrillation: the APAF Study. 198例阵发性房颤患者随机分为射频消融组和抗心律失常药物治疗组； 射频消融组：CPVA消融； 药物治疗组：最大耐受剂量的单一药物治疗（氟卡尼，索他洛尔，胺碘酮等）； 研究终点：一年随访期内，无房性心律失常事件率；Pappone. JACC, 2006 Dec 5;48(11):2340-7 第25页/共38页研究结果经导管环肺静脉射频消融治疗阵发性房颤在防止房性心律失常复发的效果优于抗心律失常药物治疗（86% vs. 22%）。第26页/共38页Circumferentia

12、l Pulmonary-Vein Ablation for Chronic Atrial Fibrillation 146例慢性持续性房颤患者，随机分为射频消融组和药物治疗组； 射频消融组：胺碘酮药物CPVA； 药物治疗组：单独胺碘酮； 研究终点：一年随访期内窦性心律的维持率Oral. NEJM, 2006 Mar 2;354(9):934-41 第27页/共38页研究结果第28页/共38页研究结果 大部分经环肺静脉射频消融的慢性房颤患者可以维持更长时间的窦性心律，且其作用独立于抗心律失常药物。 窦性心律的维持可以明显改善临床症状和减小左房内径。Oral. NEJM, 2006 Mar 2;3

13、54(9):934-41第29页/共38页小结小结 房颤是严重疾病房颤是严重疾病 心率的控制是基础治疗，并是短期的治疗目标之一心率的控制是基础治疗，并是短期的治疗目标之一 节律控制的地位不可动摇，是房颤长期治疗的目标节律控制的地位不可动摇，是房颤长期治疗的目标 以非药物治疗为主的节律的控制的地位正在不断上升（以非药物治疗为主的节律的控制的地位正在不断上升（20062006年年ACC/AHA/ESCACC/AHA/ESC房颤治疗指南中已经从最后治房颤治疗指南中已经从最后治疗手段上升为二线治疗疗手段上升为二线治疗, ,个别情况下可以考虑为一线治疗）个别情况下可以考虑为一线治疗）第30页/共38页第31页/共38页节律控制节律控制 vs. 心率控制心率控制第32页/共38页Rhythm Control VsRate Control： Should Rhythm Control be Abandoned? NO!第33页/共38页第34页/共38页研究结果 导管射频消融 联合抗心律失常药物治疗在转复房颤和防止复发的效果明显优于单独抗心律失常药物治疗。第35页/共38页研究结果第36页/共38页小结小结 房颤是严重疾病房颤是严重疾病 心率的控制是基础治疗，并是短期的治疗目标之一心率的控制是基础治疗，并是短期的治疗