护理文书讲课

1、会计学1护理文书讲课护理文书讲课第1页/共72页第2页/共72页2010年，卫生部对2002年印发的病历书写基本规范（试行）进行了修订和完善，制定了病历书写基本规范。山西省卫生厅根据国家卫生部的两个通知要求，在参考卫生部设计的表格式护理文书的基础上结合本地区医疗机构的实际情况和专科特点，在卫生部病历书写基本规范的要求下组织专家经过反复征求意见、讨论和修改， 于2010年11月制定了病历书历书写规范一书。第3页/共72页第4页/共72页减轻临床护士书写护理文减轻临床护士书写护理文书的负担书的负担护士有更多时间和精力为护士有更多时间和精力为患者提供直接护理服务患者提供直接护理服务密切护患关系，提高

2、护理密切护患关系，提高护理质量质量目目的的第5页/共72页第6页/共72页第7页/共72页护理文书护理文书是指根据卫生部相关文件规定，是指根据卫生部相关文件规定，由由护士护士记录记录患者住院期间病情变患者住院期间病情变及各项及各项护理活动护理活动等内容的等内容的文字资文字资料。料。第8页/共72页体温单体温单医嘱单医嘱单手术清点记录手术清点记录护护理理文文书书病重（病危）患者病重（病危）患者护理记录护理记录护理文书均可护理文书均可采用表格式采用表格式第9页/共72页内容内容要求要求客观、真实、准确、及时、客观、真实、准确、及时、规范规范 与其他病历资料有机结合，与其他病历资料有机结合，相互统一

3、，避免重复和矛盾。相互统一，避免重复和矛盾。第10页/共72页第11页/共72页体温单主要用于记录患者的生命体征体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，以护士填写为主。及有关情况，以护士填写为主。内内 容容 楣栏楣栏 一般项目栏一般项目栏 体温、脉搏绘制栏体温、脉搏绘制栏 特殊项目栏特殊项目栏第12页/共72页第13页/共72页体温体温单单内容内容要求要求第14页/共72页第15页/共72页体温体温单单内容内容第16页/共72页体温单体温单日期日期2010-03-26272829303104-01住院日数住院日数1234567手术后日数手术后日数住院日期住院日期每页每页第一日第一日及及跨年

4、度跨年度第一日填写第一日填写年年- -月月- -日日跨月跨月的第的第1 1日需日需填写填写月月- -日日第17页/共72页日期日期2010-03-26272829303104-01住院日数住院日数1234567手术后日数手术后日数 1 1/2 2/3 3/4 4/5姓名X性别 女年龄48病室110 科别 普外床号 2入院日期：2010.03.26病历号：136688新增加内容笔色笔色例：1/3/5第18页/共72页体温体温单单第19页/共72页1 1、40404242之间的记录之间的记录： 红色红色笔笔顶格顶格纵向纵向填写患者入院、转入、手术填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等、分娩、

5、出院、死亡等。 时间的记录均用时间的记录均用阿拉伯数字阿拉伯数字按按2424小时制小时制， 填写填写时时分，分， 手术时间手术时间 不写具体时间不写具体时间 转入时间转入时间 “转入转入时时分分”（转入科室填写（转入科室填写） 死亡时间死亡时间 “死亡死亡时时分分”体温体温单单新标准第20页/共72页4042之间记录的示范体温体温单单手术指的是手术指的是离开病室去手术的时间离开病室去手术的时间第21页/共72页体温体温单单新标准第22页/共72页体温体温单单第23页/共72页体温体温单单第24页/共72页 体温体温单单第25页/共72页体温体温单单第26页/共72页新标准（3 3）呼吸）呼吸体

6、温体温单单R第27页/共72页体温体温单单新标准4 4、用蓝黑钢笔或碳素墨水笔以阿拉伯数字填写在、用蓝黑钢笔或碳素墨水笔以阿拉伯数字填写在相应的呼吸格内，如每日记录呼吸相应的呼吸格内，如每日记录呼吸2 2次以上，应在次以上，应在相应的栏目内相应的栏目内上下交错上下交错记录，第一次呼吸应记录记录，第一次呼吸应记录在上方。在上方。第28页/共72页体温体温单单第29页/共72页记录频次记录频次新入院患者应当新入院患者应当日和每周测一次日和每周测一次并记录并记录若为下肢血压应若为下肢血压应标注标注血压血压记录方式记录方式收缩压收缩压/ /舒张压舒张压如：如：130/80130/80体温体温单单特殊情

7、况按医嘱测量并记录特殊情况按医嘱测量并记录第30页/共72页6 6、出入量：、出入量：(1)(1)记录记录2424小时出、入总量，小时出、入总量，填入前一日栏内。填入前一日栏内。(2)(2)不足不足2424小时者按实际时小时者按实际时数记录。记录方式：小时数：数记录。记录方式：小时数：入量入量; ;小时数：出量，小时数：出量， 如：入量如：入量 18h18h：25002500； 出量出量 18h18h：15001500。第31页/共72页体温体温单单第32页/共72页记录频次记录频次新入院当日测新入院当日测量一次并记录量一次并记录，无特殊医嘱，无特殊医嘱每周测量一次每周测量一次并记录。并记录。

8、体重体重特殊情况特殊情况如因各种原因如因各种原因不能测量者，不能测量者，在体重栏内可在体重栏内可填上填上“平车或平车或卧床卧床”体温体温单单第33页/共72页体温体温单单第34页/共72页体温体温单单第35页/共72页第36页/共72页第37页/共72页医医嘱嘱单单长期医嘱单长期医嘱单临时医嘱单临时医嘱单第38页/共72页1、楣栏、楣栏患者姓名、患者姓名、性别、年龄、性别、年龄、科别、科别、病室病室、床、床号、住院病历号（或病案号）。号、住院病历号（或病案号）。2 2、内容、内容：医嘱医嘱开始日期和时间、长期医嘱内容开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页、停止日期

9、和时间、医师签名、护士签名、页码码 。 护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。第39页/共72页新标准第40页/共72页第41页/共72页1、 楣栏楣栏患者姓名、患者姓名、性别、年龄、性别、年龄、科别科别、病室病室、床号、床号、住院病历号（或病案号）；住院病历号（或病案号）； 2 2、内容：内容：下达医嘱的日期、时间、临时医下达医嘱的日期、时间、临时医 嘱内容、医师签名、执行时间、执行护嘱内容、医师签名、执行时间、执行护 士签名、页码。士签名、页码。 执行临时医嘱的护士填写执行时间

10、并签名。执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。3 3、临时医嘱的内容为临时处理的医疗措施，包括临时医嘱的内容为临时处理的医疗措施，包括各种检查和治疗、处置各种检查和治疗、处置等等第42页/共72页新标准第43页/共72页嘱，护士严格按医嘱分步执行。嘱，护士严格按医嘱分步执行。第44页/共72页第45页/共72页第46页/共72页第47页/共72页第48页/共72页 是指护士根据医嘱和病情对病重、是指护士根据医嘱和病情对病重、（病危）患者住院期间护理过程的客观记录（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。适用适用于所有病重、病危患者，以及病情发于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者

11、生变化、需要监护的患者根据相应专科的护理特点设计并书写根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则以简化、实用为原则第49页/共72页第50页/共72页第51页/共72页第52页/共72页1 1、 楣栏楣栏 患者姓名、性别、年龄、科别、病室、床患者姓名、性别、年龄、科别、病室、床号、住院病历号（或病案号）、诊断、入号、住院病历号（或病案号）、诊断、入院日期和时间、护士签名、页码等。院日期和时间、护士签名、页码等。 第53页/共72页第54页/共72页第55页/共72页第56页/共72页第57页/共72页第58页/共72页第59页/共72页单位：毫升（单位：毫升（mlml）包括：尿量、大

12、便、呕吐物、各种引流包括：尿量、大便、呕吐物、各种引流量等。量等。除记录液量外，还需将颜色、性状记录除记录液量外，还需将颜色、性状记录于病情栏内。于病情栏内。（2） 出量：出量：第60页/共72页第61页/共72页第62页/共72页第63页/共72页第64页/共72页第65页/共72页护理文书护理文书是指根据卫生部相关文件规定，是指根据卫生部相关文件规定，由由护士护士记录记录患者住院期间病情变患者住院期间病情变及各项及各项护理活动护理活动等内容的等内容的文字资文字资料。料。第66页/共72页体温单体温单医嘱单医嘱单手术清点记录手术清点记录护护理理文文书书病重（病危）患者病重（病危）患者护理记录护理记录护理文书均可护理文书均可采用表格式采用表格式第67页/共72页体温体温单单内容内容要求要求第68页/共72页体温单体温单日期日期2010-03-26272829303104-01住院日数住院日数1234567手术后日数手术后日数住院日期住院日期每页每页第一日第一日及及跨年度跨年度第一日填写第一日填写年年- -月月- -日日跨月跨