重症感染的经验性抗生素

1、重症感染的经验性抗生素治疗：走出误区北京协和医院 重症医学科 杜 斌概述重症感染(severe sepsis)是危重病患者的主要死亡原因。毋庸置疑，正确的抗生素治疗策略，对改善重症感染的临床预后至关重要。有关重症感染的临床实践指南建议，为有效降低重症感染患者的病死率，应在发病3 h甚至1 h内联合应用广谱抗生素，以覆盖所有可能的病原微生物。目前，这一策略业已成为临床医生诊治重症感染的金科玉律。事实上，国际指南的推荐意见并非完全正确，加之部分临床医生过于简单的解读和思维，导致了目前广谱抗生素滥用以及耐药细菌流行的现状。现就重症感染经验性抗生素治疗中的误区进行分析，并提出相应的解决方案。 一、误区

2、一、误区1误区一：误区一：重症感染由耐药细菌引起。 当前，重症感染的经验性抗生素治疗策略基于如下假设：重症感染由耐药细菌引起，为保证经验性抗生素有效覆盖耐药细菌，需联合使用广谱抗生素。然而，基础与临床研究表明，这一假设并不正确。 根据美国重症医学会与欧洲重症医学会的共识定义，重症感染指感染引起器官功能障碍和/或衰竭。这往往与致病微生物的毒力及机体的过度炎症反应有关，而与致病微生物的耐药性并无必然联系。 基础研究从未证实耐药细菌的毒力更强。如，与甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)相比，甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)的耐药性更强，但二者毒力相似；社区获得性MRSA的耐药性较医院获得性M

3、RSA更弱，但毒力更强7；临床常见的假单胞菌或不动杆菌尽管对多种抗生素耐药，但其毒力远逊于大肠埃希菌等肠道革兰阴性杆菌。 从临床表现上看，很多重症感染并非耐药细菌引起，而耐药细菌感染也不一定为重症感染。如，引起中毒性休克综合征的链球菌大多保持对青霉素的敏感性，但病死率却高达60%以上。与此相比，2011年德国发生了产志贺毒素大肠埃希菌O104 H4感染的暴发流行，微生物学研究显示，该菌株因产生超广谱内酰胺酶CTXM15而具有一定的耐药性，但临床感染病例的病死率仅为1.4%。 以上事实表明，感染严重程度与致病菌的耐药性并无必然联系，重症感染并不等同于耐药细菌感染。因此，临床医生不能根据感染的严重

4、程度推断致病微生物的耐药性。 一、误区一、误区一、误区一、误区2误区二：经验性抗生素需要覆盖所有可能的致病微生物。 多年以来，无论专家建议抑或临床指南均试图说服临床医生，经验性抗生素治疗应覆盖所有可能的病原微生物。鉴于此，许多临床医生形成了一种简单的思维定式，即抗感染治疗应首先针对革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌和厌氧菌，如果无效即考虑真菌感染的可能性，似乎做到了全面覆盖所有可能的病原微生物。这种观点亦是不正确的。 事实上，无论临床医生同时使用几种经验性抗生素，也不可能覆盖所有的致病微生物。如，碳青霉烯类药物是目前针对常见革兰阴性杆菌抗菌谱最广的抗生素，但仍然可以见到很多碳青霉烯耐药的革兰阴性杆菌感

5、染，其中部分为天然耐药(如嗜麦芽窄食单胞菌)，部分为获得性耐药(如鲍曼不动杆菌)。 因此，如果要求经验性抗生素覆盖所有革兰阴性杆菌，那么，除碳青霉烯类药物外，还需要联合其他抗生素(如复方新诺明、头孢哌酮舒巴坦、替加环素)针对上述耐药菌。 即便如此，这些抗生素对产新德里金属酶1的泛耐药革兰阴性杆菌仍束手无策。其他病原微生物也是如此。而且，即使临床医生应用多种抗生素针对细菌和真菌，病毒、寄生虫、结核分枝杆菌等却往往被忽略。然而流行病学研究提示，病毒是需住院接受治疗的社区获得性肺炎最常见的病原微生物。 因此，希望通过联合使用抗生素覆盖所有致病微生物的观点是错误的。重症感染患者无论病情如何严重，经验性

6、抗生素总是针对部分致病微生物，而忽略另一部分致病微生物。 一、误区一、误区3误区三：经验性抗生素治疗应当选择广谱抗生素。顾名思义，广谱抗生素的抗菌谱较窄谱抗生素更广，许多临床医生相信，因而做为经验性抗生素的使用显然具有优势。然而，这种观点并非总是正确的。事实上，所谓广谱抗生素其实也是相对而言。如，众所周知，碳青霉烯类药物的抗菌谱远超青霉素，但放线菌对碳青霉烯类药物天然耐药，却对所谓窄谱的青霉素敏感。又如，与碳青霉烯类药物相比，呼吸喹诺酮类药物理应属于窄谱抗菌药物。然而，在治疗社区获得性肺炎时，更加广谱的碳青霉烯类药物由于不能覆盖非典型病原体，疗效反而不如呼吸喹诺酮类药物。 一、误区一、误区一、

7、误区一、误区另外很多情况下，广谱抗生素其实并无优越之处。如，在治疗社区获得性肺炎时，尽管厄他培南较头孢曲松更为广谱，但其更多针对革兰阴性杆菌尤其是耐药革兰阴性杆菌。然而，即使对风险最高的老年人，革兰阴性杆菌在所有致病微生物的比例也不足5%，而对于更为常见的肺炎链球菌、卡他莫拉菌及流感嗜血杆菌而言，厄他培南与头孢曲松并无差异。因此，临床医生不应盲目迷信广谱抗生素。选择广谱抗生素并不能确保经验性抗生素治疗的正确性，甚至也不一定较所谓窄谱抗生素更为合理。二二、重症感染患者抗生素经验性治、重症感染患者抗生素经验性治疗策略疗策略临床医生应当摒弃程式化的抗生素治疗模式，不再寄希望于某(几)个固定的处方包打

8、天下。对重症感染患者，细菌加真菌的思路并不正确，经验性抗生素无法覆盖所有病原微生物，广谱抗生素也并非万灵药。因此，应根据重症感染患者最可能的病原微生物及其敏感性确定经验性抗生素治疗方案。那么，如何判断最可能的病原微生物及其耐药性呢？了解患者的基础疾病、临床表现及感染部位等有助于临床医生正确判断病原微生物，从而选择适当的经验性抗生素针对这些最可能的病原微生物，同时忽略其他病原微生物。策略(1)某些基础疾病与特殊病原微生物感染密切相关，如囊性纤维化和支气管扩张患者经常发生铜绿假单胞菌肺炎，而皮肌炎患者更容易罹患卡氏肺孢子菌肺炎。因此，了解不同基础疾病与特殊病原微生物之间的关系，是临床医生必须具备的

9、基本功。(2)不同感染部位的常见病原微生物存在显著差异。如，继发性腹膜炎以大肠埃希菌和脆弱拟杆菌感染为主，经验性抗生素通常无需覆盖革兰阳性球菌和真菌；社区获得性肺炎的主要病原微生物包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌及非典型病原体，除产超广谱内酰胺酶的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌外，一般无需考虑其他耐药革兰阳性球菌(如MRSA和肠球菌)和革兰阴性杆菌(如鲍曼不动杆菌)。策略(3)区分社区抑或医院获得性感染有助于预测病原微生物的耐药性。如前所述，社区获得性肺炎很少有耐药细菌，而医院获得性肺炎常常由耐药细菌甚至多重耐药菌引起。(4)某些特异性临床表现也对医生判断病原微生物有所裨益。如，非粒细胞缺乏

10、患者罹患肺炎但下呼吸道标本并非脓性，那么基本可以排除化脓性细菌感染的可能性。注意事项在临床实际工作中，下述一些基本原则对正确实施抗感染治疗可能有所帮助。(1)对绝大多数病例，在诊断重症感染的同时，临床医生应能指出明确或疑似的感染部位，否则，需要重新评估感染的诊断是否正确。(2)抗感染治疗过程中，有效引流感染病灶通常比正确的抗生素治疗更为重要。在既往抢救地震和烧伤患者的过程中，这一问题尤显突出。当感染创面未清创或清创效果不满意时，单纯希望通过调整抗生素控制感染无异于天方夜谭。事实上，即便是内科感染如肺炎，如不注重痰液引流，仅靠抗生素也难以治愈。最后，临床医生不应片面追求过早使用抗生素，应将充分的时间用于明确感染的诊断，判断可能的感染部位，以及预测常见病原微生物及耐药性。注意事项总之，重症感染的经验性抗生素治疗涉及多方面的临床知识与技