丙肝筛查、诊断、治疗的规范流程

1、有输血史、应用血液制品史或明确的HCV暴露史抗HCV(+)和HCV-RNA(+)维持6个月以上伴ALT或ALT正常慢性丙肝患者症状的严重程度与肝脏病变的发展不成正比，即使没有明显症状，部分患者可能已经出现肝纤维化，甚至早期肝硬化HCV RNA检测（检测（ ） HCV RNA检测（检测（） 已经自愈已经自愈 HCV的基因型检测的基因型检测 基因基因1型型 基因基因2/3型型 中华医学会肝病分会、感染病分会丙肝防治指南抗抗HCV检测（检测（） 鉴别患者鉴别患者基线特征基线特征制定治疗制定治疗方案方案治疗过程治疗过程抗抗HCV检测检测 评价病毒评价病毒学应答学应答筛查筛查诊断诊断评估病变评估病变程度

2、程度评估预后评估预后HCV RNA定性检测定性检测肝活检肝活检HCV RNA定量检测定量检测HCV基因型检测基因型检测HCV RNA定量检测定量检测2004年中国指南、 2009年美肝会指南、 2011年欧肝会指南50%80% HCV急性感染者无法自愈急性感染者无法自愈抗抗-HCV酶免疫法（酶免疫法（EIA）适用于）适用于HCV筛查筛查第三代第三代EIA检测的特异度可达检测的特异度可达99%1. 中华内科杂志. 2004; 43(7): 551-555. 2. Hepatology. 2009; 49(4): 1335-1374. 3. J Hepatol, 2011.96.1%96.0%02

3、04060NAT或或RIBA确定的阳性率确定的阳性率 (%)8096.0%97.3%100美国美国Ortho3.8任芙蓉, 庄辉, et al. Transfusion 2005;45:1816-1822.北京北京万泰万泰14.0上海上海科华科华10.0郑州郑州华美华美6.096.1%北京华大北京华大吉比爱吉比爱7.096.1%厦门厦门英科英科8.696.1%北京北京GKW10.0中华医学会肝病分会、感染病分会丙肝防治指南ALT检测值与丙肝病情进展情况并不平行，30%慢性丙肝患者ALT水平水平正常2004年中国指南、 2009年美肝会指南、 2011年欧肝会指南有必要进行有必要进行HCV RN

4、A检测的人群：检测的人群：抗抗-HCV阳性者阳性者出现明显肝炎症状者出现明显肝炎症状者1. 中华内科杂志. 2004; 43(7): 551-555. 2. Hepatology. 2009; 49(4): 1335-1374. 3. J Hepatol, 2011.美肝会、欧肝会推美肝会、欧肝会推荐的检测限为荐的检测限为50IUCobas Amplicor HCV Monitor v2.0 (Roche)SuperQuant(NGI) LCx HCV RNA Assay (Abbott)Versant HCV RNA 3.0 (bDNA, Siemens)Cobas Taqman HCV (

5、Roche)Abbot Real-time HCV (Abbott)Versant HCV RNA1.0 (kPCR, Siemens)10102103104105106107108109WHO确立了国际单位(IU)作为统一标准所有的检测过程都应该包括内参照样品目前，各种检测试剂使用的定量单位尚未统一（pg/ml, copies/ml, IU/ml或Eq/ml），检测结果需要经过不同的公式换算国产HCV RNA检测试剂的检测下限均高于美肝会和欧肝会推荐的下限阈值（50IU），有待改进HCV RNA实时定量实时定量PCR检测的优势检测的优势无操作引起的污染更高的灵敏度和精确性定量线性范围更广可重

6、复性提高自动化操作，效率更高尽可能避免人为误差抗-HCVHCV RNA解读阳性阳性急性或慢性HCV感染阳性阴性康复；低病毒血症感染阴性阳性急性HCV感染早期；免疫抑制状态慢性感染；HCV RNA假阳性阴性阴性无HCV感染筛查筛查咨询咨询检测检测评估评估治愈治愈治疗治疗2004年中国指南、 2009年美肝会指南、 2011年欧肝会指南丙肝治疗的目标就是清除丙肝治疗的目标就是清除HCV RNA治疗终点：持续病毒学应答（治疗终点：持续病毒学应答（SVR）即为病）即为病毒学治愈毒学治愈达到达到SVR从而改善或减轻从而改善或减轻HCV相关的肝损害相关的肝损害及并发症及并发症1. 中华内科杂志. 2004

7、; 43(7): 551-555. 2. Hepatology. 2009; 49(4): 1335-1374. 3. J Hepatol, 2011.l 约约1/3的患者的患者ALT指标正常，临床症状仅有乏力、恶心和腹痛，指标正常，临床症状仅有乏力、恶心和腹痛，但肝脏病变仍在不断进展；但肝脏病变仍在不断进展；l 隐匿性丙肝隐匿性丙肝HCV RNA可能处于低水平复制，虽然无法检测，但可能处于低水平复制，虽然无法检测，但对肝脏损伤并未停止对肝脏损伤并未停止庄辉. 全国丙肝论坛.绝对禁忌症绝对禁忌症 未获控制的抑郁、精神病、癫痫症状 未获控制的自身免疫性疾病 ChildPugh B7或更高 孕妇或

8、不愿执行避孕措施的夫妇 严重的合并症：未获控制的高血压、心力衰竭、未获控制的糖尿病、COPD相对禁忌症相对禁忌症 血象指标异常 (男性Hb13 g/dl、女性Hb12 g/dl，嗜中性粒细胞计数1500/mm3，血小板计数1.5 mg/dl 显著的冠心病 未经治疗的甲状腺疾病 肝硬化失代偿期治疗应谨慎J Hepatol, 2011.2004年中国指南、 2009年美肝会指南慢性丙肝的首选治疗方案是PEG-IFN +利巴韦林2011年欧肝会指南慢性丙肝的一线治疗方案是PEG-IFN +利巴韦林1. 中华内科杂志. 2004; 43(7): 551-555. 2. Hepatology. 2009

9、; 49(4): 1335-1374. 3. J Hepatol, 2011.治疗慢性丙肝初治患者派罗欣派罗欣+RBV普通干扰素普通干扰素+RBV020406080100SVR (%)572081718812345464336244875653 7 2430P0.0001 603022 3231 32P0.01 P0.05 38 16P0.05 42 18P0.01 44 1820 30P0.01 P0.05 1. 中华实验和临床病毒学杂志 2006; 20(2): 42-5. 2.广东医学 2007; 28(12): 2016-7. 3.中国感染控制杂志 2009; 8(2): 107-9.

10、 4.临床荟萃 2008; 23(1): 49-50. 5.中国临床医学 2007; 14(6): 815-6. 6.华西医学 2009; 24(3): 646-8. 7.中国基层医药 2009; 16(2): 221-2. 12244872964继续治疗继续治疗 至至24周周 HCV阳性阳性 继续治疗继续治疗 至至12周周 HCV阳性阳性 HCV阳性阳性 调整治疗方案调整治疗方案 继续治疗至继续治疗至48周周 HCV阴性阴性 24周随访周随访 继续治疗至继续治疗至48周周 HCV阴性阴性 24周随访周随访 继续治疗至继续治疗至72周周 HCV阴性阴性 24周随访周随访 派罗欣派罗欣+RBV时

11、间时间 (周周) HCV基因基因1型患者治疗路线图型患者治疗路线图Ghany MG, et al; AASLD. Hepatology, 2009; 49(4): 1335-74.122448724继续治疗继续治疗至至12周周HCV阳性阳性 继续治疗至继续治疗至24周周HCV阴性阴性 随访随访24周周继续治疗至继续治疗至48周周HCV阴性阴性 随访随访24周周派罗欣派罗欣+RBV时间时间 (周周)HCV阳性阳性 调整治疗方案调整治疗方案 HCV基因基因2/3型患者治疗路线图型患者治疗路线图Ghany MG, et al; AASLD. Hepatology, 2009; 49(4): 1335-74. Willems B, et al. J Hepatol. 2007; 46(Suppl 1): S62004年中国指南、 2009年美肝会指南、 2011年欧肝会指南治疗结束时HCV RNA阴性，随访24周HCV RNA维持阴性，则获得SVR，即病毒学治愈1. 中华内科杂志. 2004; 43(7): 551-555. 2. Hepatology. 2009; 49(4): 1335-1374. 3. J Hepatol, 2011.抗抗HC