高血压不同情况选药策略

1、降压治疗的启动： 中国高血压防治指南2010指出：收缩压为130 139 mmHg 或舒张压为80 89 mmHg 的糖尿病患者，可进行不超过3个月的非药物治疗，如血压不达标，应采用药物治疗。血压 140/90 mmHg的患者应在非药物治疗的基础上立即开始药物治疗；伴微量蛋白尿的患者应直接接受药物治疗。药物推荐：ACEI 和ARB 为降压首选药物，单药控制效果不佳时，优先推荐ACEI/ARB 为基础的联合用药。长效CCB 是高血压合并糖尿病患者在ACEI/ARB 治疗基础上首选的联合用药。包括： ACEI/ARB CCB ； ACEI/ARB 利尿剂； CCB 受体阻滞剂或利尿剂；单片复方制剂

2、。 和是优先推荐的联合方案，单片复方制剂可提高患者服药依从性。三种药物联合降压方案优选RAAS 抑制剂 CCB 利尿剂。推荐建议推荐建议推荐等级推荐等级证据质量证据质量高血压伴颈动脉增厚和斑块及冠状动脉斑块推荐使用CCBIA高血压伴颈动脉增厚和斑块使用ACEIIIbB高血压伴颈动脉增厚和斑块及冠状动脉斑块体积变化使用ARBIIaB高血压伴动脉粥样硬化使用 受体阻滞剂IIbC高血压伴动脉粥样硬化使用CCB/ACEI他汀类药物IBJNC 8 对于高血压合并冠心病的降压治疗推荐使用 受体阻滞剂（ /A）和ACEI（ /A）/ARB（ /B）作为首选，降压同时可减少心肌氧耗量，改善心肌重构。鉴于CCB

3、具有抗心绞痛和抗动脉粥样硬化的作用，心绞痛患者推荐使用 受体阻滞剂 CCB（ /A）。不推荐使用ACEI ARB（）。推荐建议推荐建议推荐推荐等级等级证据证据质量质量高血压合并稳定型心绞痛： 受体阻滞剂缓解心绞痛发作，在左心收缩功能正常的冠心病患者中长期应用以改善预后IA预防冠心病心室重构：ACEI 和ARB均可应用，ACEI 不耐受者推荐使用ARBIA高血压合并ACS：推荐 受体阻滞剂在发病24 小时内应用，至少应用3 年以上；推荐ACEI 作为降压和改善预后的优先选择；不能耐受ACEI 的患者优选ARB 进行降压和改善预后治疗。利尿剂可用于合并心力衰竭的高血压、冠心病患者IA 受体阻滞剂不

4、能缓解的心绞痛：推荐使用CCB，优先推荐非二氢吡啶类CCBIIaB不能耐受 受体阻滞剂的患者：推荐使用长效硝酸盐类药物缓解心绞痛IC降压治疗原则包括降低血压和左心房负荷。推荐ACEI/ARB 用于预防心房颤动的发生和进展，单药控制不良时，优先推荐ACEI/ARB 与CCB 或噻嗪类利尿剂联用。推荐建议推荐建议推荐等级推荐等级证据质量证据质量减少高血压患者新发心房颤动的发生：ACEI/ARB 作为首选IIaB减少高血压患者心房颤动复发：推荐ACEI/ARB，可以预防心房结构重构IIbB心房颤动患者心室率控制：推荐 受体阻滞剂和非二氢吡啶类CCB 作为一线药物IBRAAS 抑制剂，可以作为优先推荐

5、；CKD 1 3 期高血压患者使用单药不能达标时，常采用以RAAS抑制剂为基础的联合治疗方案；CKD 3 4 期患者需谨慎使用ACEI 和ARB，建议初始剂量减半，严密监测血钾、血肌酐水平及GFR 的变化，及时调整药物剂量和类型。常规的联合降压药物为ACEI/ARB 二氢吡啶类CCB ACEI/ARB 噻嗪类利尿剂 二氢吡啶类CCB 噻嗪类利尿剂血压仍难以控制的，可采用ACEI/ARB 二氢吡啶类CCB 噻嗪类利尿剂组成的三药联合方案。对于仍不能达标的难治性高血压患者，第4 种降压药可加用- 受体阻滞剂、 受体阻滞剂、 受体阻滞剂、中枢性降压药等。目前认为，5 种一线降压药物利尿剂、CCB、A

6、CEI、ARB 及 受体阻滞剂均可作为卒中一级和二级预防的降压治疗药物，单药治疗或联合用药。卒中后患者血压波动时禁忌含服短效硝苯地平（心痛定）作为急性降压药物。一侧颈动脉狭窄 70% 时，收缩压应控制在130 150 mmHg；双侧颈动脉狭窄 70% 时，收缩压应控制在150 170 mmHg。颈动脉狭窄 70% 的高血压患者降压治疗同一般人群。推荐建议推荐建议推荐等级推荐等级证据质量证据质量预防卒中复发首选利尿剂、ACEI 或二者联合IBARB 或CCB 对卒中的二级预防可能有益IIaB 受体阻滞剂不推荐作为卒中一级和二级预防的初始选择IIbA药物选择原则：优先选择ACEI/ARB、 受体阻

7、滞剂及醛固酮受体拮抗剂。推荐采取联合治疗，ACEI/ARB 与 受体阻滞剂联用，或ACEI/ARB 与 受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂联用。在高血压合并心力衰竭患者中，尚无随机对照研究“头对头”比较不同降压药物或不同血压控制水平对心血管转归的影响。（1）高血压合并左室肥厚（射血分数保留的舒张功能不全）患者，应积极控制高血压：血压控制目标均为 130/80 mmHg。原则上5 类降压药物均可治疗，优先推荐有循证医学证据的ARB 和ACEI，或ACEI/ARB 联合 受体阻滞剂或利尿剂及醛固酮受体拮抗剂，最终应用剂量往往会明显高于高血压治疗中的剂量。（2）高血压伴射血分数降低的心力衰竭患者需积极控制

8、高血压，将血压降至 130/80 mmHg，以ACEI/ARB 联合 受体阻滞剂和（或）利尿剂。如仍有心力衰竭症状则需加用醛固酮受体拮抗剂。如经上述联合治疗血压仍不能控制，需应用CCB，可选用氨氯地平或非洛地平。对血流动力学不稳定血压正常或较低的患者，应由常规降压治疗剂量的1/8 1/4 起始，缓慢递增剂量，直至达到抗心力衰竭的目标剂量或患者最大耐受剂量。：痛风患者禁用噻嗪类利尿剂，高血钾与肾衰竭患者禁用醛固酮受体拮抗剂。对于无痛风病史的单纯性高尿酸血症患者，虽然不是利尿剂治疗的绝对禁忌证，但不建议将利尿剂作为首选治疗药物，可作为其他种类药物治疗后血压不能达标时的二线或三线治疗药物。长期大剂量

9、应用利尿剂单药治疗时还需注意其导致电解质紊乱、糖代谢异常、高尿酸血症、体位性低血压等不良反应的可能性。利尿剂与 受体阻滞剂联合应用可能增加糖尿病易感人群的新发糖尿病风险，因此，应尽量避免这两种药物联合使用。（1）二氢吡啶类CCB 具有明确的血管扩张作用，短、中效CCB 在降压的同时会出现反射性心率加快，相对禁忌用于高血压合并快速性心律失常患者。（2）由于非二氢吡啶类CCB 的心脏亲和性及其对心肌、窦房结功能、房室传导的负性肌力和负性传递作用，维拉帕米与地尔硫应禁用于二至三度房室传导阻滞患者，并相对禁用于心力衰竭患者，同时应避免用于左室收缩功能不全的高血压患者。（1）ARB 可致畸，禁用于妊娠高

10、血压患者。（2）ARB 扩张肾小球出球小动脉，导致肾小球滤过率（glome rular filtration rate，GFR）下降，肌酐和血钾水平升高，高血钾或双侧肾动脉狭窄患者禁用。（1）绝对禁忌证：妊娠：ACEI 可影响胚胎发育，育龄女性使用ACEI 时应采取避孕措施；计划妊娠的女性应避免使用ACEI ；血管神经性水肿：可引起喉头水肿、呼吸骤停等严重不良反应，危险性大；临床一旦怀疑为血管神经性水肿，患者应终身避免使用ACEI ；双侧肾动脉狭窄：可因急性肾缺血肾小球灌注压不足而引起急性肾损伤；高钾血症（ 6.0 mmol/L）：ACEI 抑制醛固酮的分泌而导致血钾水平升高，较常见于慢性心力衰竭、肾功能不全以及补充钾盐或联用保钾利尿剂患者。相对禁忌证： 血肌酐水平显著升高（265 mol/L）； 高钾血症（ 5.5 mmol/L）； 有症状的低血压（ 90 m