重视癫痫的正规治疗

1、山东大学齐鲁医院神经内科刘学伍 癫痫治疗的目的不仅要完全控制癫痫发作，还要使患者获得较高的生活质量或回归社会，其中正规治疗是使癫痫治愈或控制痫性发作、减少药物不良反应的最重要的手段。如果不重视正规治疗，不但不能控制癫痫发作，甚至可以造成“医源性难治性癫痫”，使本可以控制发作的癫痫患者迁延时日，形成慢性癫痫性脑病，影响患者的生活质量。目前国内癫痫的治疗现状不能令人满意，存在诸多问题，有必要进行规范纠正。现将当前癫痫治疗中存在的问题及癫痫治疗的原则作一介绍。有5%的人在其一生中会偶发一次至数次癫痫发作，但发生一次癫痫发作并不等于患有癫痫，也就是并不是每一位出现过痫性发作的患者都需要进行抗癫痫治疗。

2、例如一些低血糖的病人会出现癫痫发作，但当低血糖被纠正后癫痫发作自然会终止，因此这一部分病人并不需要抗癫痫治疗。对首次出现癫痫发作的患者在查清病因前通常不宜用药，待到下次发作时再决定是否用药；两次癫痫发作间期长于一年、有明显诱发因素者、不能坚持规律服药者可暂不用药；对于一些儿童良性癫痫随年龄增长有自愈倾向，若癫痫发作并不频繁,也可暂不治疗。如果患者一年中有两次或两次以上发作者可酌情选用单药治疗。对于进行性脑部疾病或脑电图显示明显癫痫放电者则需正规的抗癫痫治疗。根据癫痫发作类型选药是癫痫治疗的首要原则。正确选用抗癫痫药物的前提是正确诊断,仅仅诊断为癫痫只是第一步,还应正确判断发作类型或癫痫综合征。

3、因此,应由专业临床医生指导，确定癫痫发作类型，根据癫痫发作类型选用有效、安全、价廉和来源有保证的药物。目前国际公认的选药原则为:全面性发作,肌阵挛性发作首选丙戊酸;失神发作首选乙琥胺或丙戊酸;部分性发作首选卡马西平;婴儿痉挛症应首选促肾上腺皮质激素、丙戊酸或氨基烯酸;Lennox-Gastaut综合征首选药物为托吡酯、非安酯及拉莫三嗪等。由于两种或两种以上抗癫痫药物联合应用易致慢性中毒,中毒后发作加频,所以目前多主张用一种药物；只有当排除选药有误、剂量不足、服药不规则等因素而确认为单药治疗失败后,方可加用第二种药物。单药治疗应从小剂量开始,逐渐增加剂量,直到达到有效的控制发作而不产生不良反应的

4、剂量,即达到稳态有效血浓度。 难治性癫痫患者试用多种单药治疗方案无效;患者有多种发作类型,可根据发作类型联合用药。但化学结构相同的药物,如苯巴比妥和扑痫酮、氯硝西泮和地西泮等不宜联合应用。两种以上药物联合应用更属禁忌。多种药物联合应用因有药物间相互作用,不但不能提高疗效,有时反而会降低疗效,增加中毒反应。如一种药物观察2至3个月确实无效或出现不良反应,可逐渐换用另一种药物,切忌突然停药。 由于癫痫患者个体化差异较大,有的在较低血药浓度就已经有效,有的在治疗浓度内即出现了明显的毒性反应,因此用药需采取个体化原则,临床注意监控疗效及药物毒副作用,及时调整剂量,以达到最佳疗效和避免不良反应。 一般宜

5、从小剂量开始,逐渐增加剂量,以既能控制发作,又不产生毒性反应的最小有效剂量为宜。苯妥英钠和苯巴比妥的半衰期较长,药物浓度稳定后可改为每日一次。因苯妥英钠治疗浓度与中毒反应浓度极为接近,常规剂量无效时增加剂量极易中毒,须非常小心;鲁米钠和丙戊酸钠治疗范围较大, 开始即可给予常规剂量;卡马西平由于自身诱导作用使自身代谢逐渐加快,半衰期缩短,需逐渐加量,约1周左右达到常规剂量。拉莫三嗪和托吡酯应逐渐加量,1个月左右达到治疗剂量,否则易出现皮疹、中枢神经系统副作用等。发作频繁而又难以控制者,不应强求完全控制发作而过分增加药物剂量以致产生不良反应,应考虑患者的生活质量。 所有抗癫痫药物均有不良反应。剂量

6、相关性不良反应最常见,通常发生于开始用药或增加剂量时,与血药浓度有关,治疗过程中须注意观察。多数常见的不良反应为短暂性,缓慢减量即可明显减少。严重特异性反应：如卡马西平、拉莫三嗪所致的皮疹;丙戊酸、卡马西平导致的肝损伤、血小板减少等;苯妥英钠引起的神经系统损害;苯巴比妥导致智能、行为改变等;须考虑减量、停药或换药。癫痫治疗是一个长期过程,一旦找到可以完全控制发作的药物和剂量,就应不间断的应用。特发性癫痫通常在控制发作1-2年后,非特发性癫痫在控制发作后3-5年才考虑减量和停药;有脑炎、产伤史的症状性癫痫、复杂部分性发作癫痫、发作频繁而脑电图异常者应长期用药,部分病人需终生服药。在长期用药的同时

7、应规则按时服药,这样才能保持稳态有效浓度,以达到有效抗癫痫的目的。 换药采取加用新药递减旧药的原则。至少有3-7天的过渡期。不宜加用新药后骤然停用原来的旧药,否则会引起癫痫发作加重,甚至诱发癫痫持续状态。 目前多主张癫痫完全不发作后，再根据发作类型、以往癫痫发作频率、药物毒副反应的大小，再继续服药3-5年，然后逐渐停药。 特发性全身强直-痉挛性发作的停药过程不小于1年，失神发作不小于6个月。原来用药剂量大者停药所需时间也长。切忌突然停药，否则会导致癫痫持续状态，甚至威胁生命；明确的器质性脑病、神经系统检查有阳性体征、精神障碍、持续存在的脑电图阵发性异常、部分性发作或混合性发作均影响停药时间；有

8、些器质性脑病的癫痫患者可能需要终生服药；有人主张发病年龄在30岁以上的患者停药需谨慎，因其停药后复发率在50%以上，需长期服药甚至终身服药。以往对癫痫的手术治疗存在一定的误区,认为任何癫痫患者均可实施手术治疗,癫痫患者手术后可万事大吉,不用再服用任何药物,但事实并非如此。手术治疗主要适用于难治性癫痫。凡确诊为癫痫后，经系统药物治疗，并在血浆浓度监测下治疗2年仍不能控制，每月发作在4次以上，病程在3年以上者，可考虑行手术治疗。 一类为切除癫痫源病灶或癫痫源区，如大脑皮质、脑叶及大脑半球切除术等；第二类为阻断癫痫放电的扩散经路，提高癫痫阈值，破坏癫痫的兴奋机构，如大脑联合（胼胝体）切开术、立体定向

9、脑深部结构摧毁术（杏仁核、Forel-H区）等；第三类为刺激癫痫的抑制结构，如慢性小脑刺激术。癫痫手术后大多仍需要继续服用抗癫痫药物以达到完全控制发作的目的。 (二二) 当前癫痫治疗中存在的问题当前癫痫治疗中存在的问题1.不重视根据癫痫发作类型选用抗癫痫药物:目前国内不太重视发作类型及综合征的判断,这就失去了正确选用抗癫痫药物的基础。有时即使正确判断了发作类型,但有的医生时常习惯于对任何类型的发作都选用一种抗癫痫药物,这不但不能提高疗效,而且有时还会使发作加重。国际上已经提出,肌阵挛发作及失神发作禁用卡马西平,因其可使这两种发作加重,苯妥英钠也应慎重。乙琥胺不但可以使强直痉挛性发作加重,还可以

10、使原来没有强直痉挛性发作的患者出现这种发作。 在癫痫治疗过程中“有效浓度”的概念是个统计学概念，即在此血药浓度内对大多数患者有效。但很多医生把“有效浓度”当作“目标浓度”，认为每个患者都必须达到这个浓度范围才有效。 其实每个病人对抗痫药物的反应不同，有的患者血药浓度低于“有效浓度”即已完全控制癫痫发作，此时没有必要再增加剂量；而有的患者只有在稍高于“有效浓度”时才能控制发作，只要没有明显的药物不良反应也不应该减量。对于大多数患者还是在“有效浓度”范围内的疗效最好。 国际上无一例外的均主张首选单药治疗。单药治疗的优点在于依从性好，无药物间相互作用，不良反应少，治疗费用低，患者更容易接受。如果一种

11、药物治疗确实无效，就应换用另一种抗痫药物单药治疗，仍无效时才考虑多药治疗。多药联合应用最好不超过3种，而且应采用合理的多药联合治疗。 这是癫痫治疗非常避讳的。到目前为止对癫痫还没有治本的药物，只有长期规则用药才能保持稳态有效浓度控制发作。开始应用抗痫药物后在其5个半衰期后才能达到稳态有效浓度，发挥最大的抗癫痫作用。所以半衰期长的药物使用几天并不能判断其是否有效。如果一种抗痫药物有效，就不应该换用其他药物，更不能仅在每次发作后仅短期服药，这样都属于无效的治疗。 这完全属于一种医学上的欺诈行为，也是当前我国存在的最普遍的癫痫不正规治疗现象。这种做法的危害在于侵害了患者的知情权，一旦出现了不良反应或过敏反应，情况不明会延误治疗。 其中最常加用的西药为价格低廉的苯巴比妥和/或苯妥英钠，但这些所谓“纯中药”的价格均未作任何科学上的上市前或上市后的临床研究，其疗效不明，但其价格却是药物实际价格的数十倍甚至上百倍。更为严重的是有些所谓“纯中药”的制造者既非中医医生，又非西医医生，甚至根本没有行医资格。这种问题已经不是