护理查房报告

1、护 理 查 房护 理 查 房责任护士：责任护士：XX辅导老师：辅导老师：XX一一. 一般资料一般资料二二. 检查检查三三. 诊疗护理经过诊疗护理经过四四. 术后护理诊断及措施术后护理诊断及措施护理查房护理查房一、一般资料 科室：外四科 床号:X床 姓名：XXX性别：男 年龄：X岁 入院时间：X年X月X日X步行入院 发病节气： 夏至入院诊断中医诊断：肺痿病 痰浊阻肺西医诊断： 1、右肺占位性质待查 2、冠心病 、 心房纤颤 、心功能II级 3、2型糖尿病 4、肾功能损害查因病 因： 脾胃受损，脾胃虚弱则运化失职 病 机：痰浊阻肺病 位：肺病 性：属实 治 则 : 治以理气化痰、活血散瘀，方用化痰

2、逐瘀汤加减主 诉： 体检发现肺部占位性病变1月余现病史：现病史： 1 1月余前在单位例行体检时发现肺部阴影，未行特殊处理，建议至上级月余前在单位例行体检时发现肺部阴影，未行特殊处理，建议至上级医院就诊，遂至柳州市中医医院呼吸内科就诊，住院期间曾诊断医院就诊，遂至柳州市中医医院呼吸内科就诊，住院期间曾诊断“肾功肾功能损害查因能损害查因”，予，予“金水宝胶囊、海昆肾喜胶囊、碳酸氢钠片金水宝胶囊、海昆肾喜胶囊、碳酸氢钠片”口服对口服对症处理，行胸部症处理，行胸部CTCT检查提示感染可能，予检查提示感染可能，予“左氧氟沙星左氧氟沙星”抗感染等对症抗感染等对症支持治疗，后复查胸部支持治疗，后复查胸部CT

3、CT考虑为肿瘤性病变可能性更大，经心胸外科医考虑为肿瘤性病变可能性更大，经心胸外科医师会诊后建议至心胸外科行手术治疗，患者经对症支持治疗后病情平稳师会诊后建议至心胸外科行手术治疗，患者经对症支持治疗后病情平稳出院。现患者及其家属为求进一步治疗再次至柳州市中医医院门诊就诊，出院。现患者及其家属为求进一步治疗再次至柳州市中医医院门诊就诊，建议住院治疗，遂门诊拟诊建议住院治疗，遂门诊拟诊“肺痿病肺痿病”收入心胸外科住院治疗。入院症收入心胸外科住院治疗。入院症见：无咳嗽、咳痰，无胸闷胸痛，无气紧气促，无咯血及呼吸困难，无见：无咳嗽、咳痰，无胸闷胸痛，无气紧气促，无咯血及呼吸困难，无发热畏寒，无潮热盗汗

4、，无声音嘶哑，无头晕头痛，无心慌心悸，无恶发热畏寒，无潮热盗汗，无声音嘶哑，无头晕头痛，无心慌心悸，无恶心呕吐，无呃逆反酸，无腹胀腹痛，纳寐可，二便调，病后体重未见明心呕吐，无呃逆反酸，无腹胀腹痛，纳寐可，二便调，病后体重未见明显变化。入院后予二级护理，完善相关检查对症处理。显变化。入院后予二级护理，完善相关检查对症处理。 3030余年前因余年前因“甲肝甲肝”在罗城供电局单位医院治疗，在罗城供电局单位医院治疗，后病情好转，自诉监测肝功能正常；有后病情好转，自诉监测肝功能正常；有2020余年余年“结核性心包炎结核性心包炎”病史，病史，19961996年在柳州市人民医年在柳州市人民医院行手术治疗（

5、具体不详），后顺利出院；院行手术治疗（具体不详），后顺利出院；5 5年年余前在柳州市中医医院诊断余前在柳州市中医医院诊断“2“2型糖尿病型糖尿病”，平，平素规律服用素规律服用“阿卡波糖阿卡波糖”治疗，自诉血糖控制尚治疗，自诉血糖控制尚可；可；2 2年余在柳州市中医医院诊断年余在柳州市中医医院诊断“冠心病冠心病”，平时规律服用阿司匹林、福辛普利、美托洛尔、平时规律服用阿司匹林、福辛普利、美托洛尔、螺内酯、呋塞米等治疗。否认高血压病、脑血管螺内酯、呋塞米等治疗。否认高血压病、脑血管病等病史，否认伤寒病史，否认地方史，否认重病等病史，否认伤寒病史，否认地方史，否认重大外伤与其他手术史，否认药物和食物

6、过敏史，大外伤与其他手术史，否认药物和食物过敏史，否认输血史，预防接种史不详。否认输血史，预防接种史不详。一般生命体征：一般生命体征：T 36.8T 36.8 P P 8484次次/ /分分 R 2R 20 0次次/ /分分 Bp 1 Bp 12323/ /8181mmHg.mmHg.二、检查二、检查（二）、（二）、专科检查专科检查患者卧入未能测量身高，神志清楚，精神可，颈软，双肺呼吸音稍减弱，右肺较左肺明显，未闻及明显干湿性啰音，听诊心率88次/分，心律不齐，心音尚有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦；无腹部静脉显露曲张；腹肌柔软；腹部无压痛；无反跳痛；腹部无触及包块。肝脾肋下未触及

7、，肠鸣音4次/分。脊柱及四肢无明显畸形，肢体关节活动无障碍，双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。舌质暗红，舌苔黄腻，脉沉。胸廓对称无明显畸形，胸部正中可见一长约20cm陈旧性手术瘢痕，胸壁无明显压痛，未及皮下捻发感，自主呼吸平稳，听诊 双肺呼吸音稍减弱，右肺较左肺明显，未闻及明显干湿性啰音。（三）、（三）、辅助检查辅助检查 2017年06月20日-22日，柳州市中医医院）胸部增强CT：1.考虑右肺下叶感染性病变，建议治疗后复查；2.右侧少量胸腔积液；3.心影增大。痰培养未见细菌生长。肾功能：肌酐164.2umol/L，尿素氮 10.88mmol/L，血尿酸 629umol/L，内生肌酐

8、清除值 40ml/min；甲胎蛋白 0.64ng/ml，CEA 3.95ng/ml，CA-125 54.46u/ml，CA-153 10.75u/ml，CA-50 59.65U/ml，CA-199 13.32u/ml，T-PSA 0.89ng/ml；泌尿系B超：左肾囊肿，前列腺钙化，右肾、膀胱彩超检查未见异常，双侧输尿管未见明显扩张。双肾血管彩超未见异常。心电图：1、心房扑动（不规则房室传导）2、T波改变。（2017年06月27日）复查胸部CT：右肺下叶含气囊磨玻璃结节，边缘毛刺，周围血管增粗；现考虑为肿瘤性病变可能性更大，右侧胸腔积液较前稍增多；余所示征象改变不大。 根据患者病史根据患者病史

9、. .症状症状. .体征，结合辅助检查体征，结合辅助检查. .患者诊断明确患者诊断明确. .有手术指征有手术指征. .于于7 7月月7 7日日8 8：3030在全麻下行在全麻下行” ” 右侧胸腔镜探查、右肺上叶楔形切除或是肺癌根治、淋巴结清扫，右侧胸腔镜探查、右肺上叶楔形切除或是肺癌根治、淋巴结清扫，或中转开胸术或中转开胸术.”.”于当天于当天14:4514:45送返外送返外ICU.ICU.患者全麻未醒，带入气管插管接呼吸机辅患者全麻未醒，带入气管插管接呼吸机辅助呼吸，带入右侧胸管助呼吸，带入右侧胸管. .胸部术口敷料清洁胸部术口敷料清洁. .水柱波动水柱波动2-4cm 2-4cm 术日上胸管

10、引出暗红术日上胸管引出暗红色液色液1000ml,1000ml,均无气泡溢出均无气泡溢出. . 心电监护心电监护 示窦性心律示窦性心律. .生命体征平稳生命体征平稳. . 术后予抗感染术后予抗感染. .化氮化氮. .加强营养加强营养. .止痛止痛. .对症支持治疗。对症支持治疗。 20:3020:30出现呼吸急促、心率增快，出现呼吸急促、心率增快， 心电监护心电监护提示心率约提示心率约150150次次/ /分，呼吸约分，呼吸约2525次次/ /分，血压约分，血压约89/60mmHg,SPO289/60mmHg,SPO2 95%95%，患者烦躁不，患者烦躁不安，听诊可闻及双侧中下肺较多湿性啰音，以

11、右侧明显，患者术后尿量少约安，听诊可闻及双侧中下肺较多湿性啰音，以右侧明显，患者术后尿量少约17ml/h17ml/h，右侧胸管引流量右侧胸管引流量850ml850ml，颜色为暗红色液，患者呼吸困难、心率快考虑急性心衰可，颜色为暗红色液，患者呼吸困难、心率快考虑急性心衰可能，不除外能，不除外ARDSARDS，立即予丙泊酚镇静，西地兰，立即予丙泊酚镇静，西地兰0.2mg0.2mg静脉注射强心，呋塞米静脉注射强心，呋塞米5mg5mg静脉静脉注射利尿处理，目前考虑急性心衰发作、心源性休克立即按急性心衰处理：静脉推注射利尿处理，目前考虑急性心衰发作、心源性休克立即按急性心衰处理：静脉推注吗啡、甲强龙、速

12、尿、静脉微量泵多巴酚丁胺强心、利尿、抗心衰等抢救，并且注吗啡、甲强龙、速尿、静脉微量泵多巴酚丁胺强心、利尿、抗心衰等抢救，并且给予力月西及丙泊酚镇静、减少心肌氧耗处理。经上述处理后患者血压持续低下，给予力月西及丙泊酚镇静、减少心肌氧耗处理。经上述处理后患者血压持续低下，约约64-69/30-36mmHg64-69/30-36mmHg，无尿，立即给予去甲肾上腺素（，无尿，立即给予去甲肾上腺素（1.4ug/kg.min)+1.4ug/kg.min)+肾上腺肾上腺素素 (0.7(0.7 ug/kg.min)ug/kg.min)升压处理。患者呼吸费力，给予纤维支气管镜检查患者气道，升压处理。患者呼吸费

13、力，给予纤维支气管镜检查患者气道，以除外患者术后气道出血致气道堵塞所致的呼吸困难。纤支镜下可见各段支气管较以除外患者术后气道出血致气道堵塞所致的呼吸困难。纤支镜下可见各段支气管较多血性分泌物，气管壁充血水肿。继续输入血浆、红细胞及血小板以补充血容量及多血性分泌物，气管壁充血水肿。继续输入血浆、红细胞及血小板以补充血容量及改善凝血功能，减少术口出血。改善凝血功能，减少术口出血。三、三、诊疗护理经过诊疗护理经过术后第一天 右胸管暗红色血性液右胸管暗红色血性液1450ml, 1450ml, 患者药物镇静镇痛，。经口气管插管患者药物镇静镇痛，。经口气管插管接转运呼吸机辅助呼吸，未见呼吸急促。全身皮肤湿

14、冷，头部见汗接转运呼吸机辅助呼吸，未见呼吸急促。全身皮肤湿冷，头部见汗出，四肢肢端冷。留置右侧胸腔闭式引流管，见红色胸水引出，引出，四肢肢端冷。留置右侧胸腔闭式引流管，见红色胸水引出，引流管水柱波动良好。四肢不温。入量流管水柱波动良好。四肢不温。入量3507.5ml3507.5ml，出量，出量2875ml2875ml，尿量，尿量1370ml1370ml，胸腔闭式管引流出淡红色液，胸腔闭式管引流出淡红色液1450ml1450ml。查体：。查体：2017-07-2017-07-0808 :7AM:7AM 体温体温:39:39 脉搏脉搏:119:119次次/ /分分 呼吸呼吸:17:17次次/ /分

15、（机械通气）分（机械通气） 心心率率:124:124次次/ /分分 血压血压:130/74mmhg;:130/74mmhg; SPO2SPO2 98%98%。药物镇静镇痛，夜间患。药物镇静镇痛，夜间患者出现两肺大量湿性啰音，气管内可吸出泡沫痰，出现循环衰竭，者出现两肺大量湿性啰音，气管内可吸出泡沫痰，出现循环衰竭，经强心利尿后症状有改善，目前患者仍有皮肤湿冷，循环不稳定，经强心利尿后症状有改善，目前患者仍有皮肤湿冷，循环不稳定，乳酸显著升高，心源性休克仍存在，患者心衰及心源性休克考虑与乳酸显著升高，心源性休克仍存在，患者心衰及心源性休克考虑与既往较多基础疾病有关，治疗上主要予适当补液，血管活性

16、药物维既往较多基础疾病有关，治疗上主要予适当补液，血管活性药物维持循环保证灌注，强心改善循环，控制液体输入速度及液体量等综持循环保证灌注，强心改善循环，控制液体输入速度及液体量等综合治疗。合治疗。术后第术后第三三天天 . .术后第三天，一般情况较前明显好转，无高烧或剧烈咳嗽咳痰，仍术后第三天，一般情况较前明显好转，无高烧或剧烈咳嗽咳痰，仍予舒芬太尼静脉泵入止痛，持续泵入去甲肾上腺素、多巴酚丁胺维予舒芬太尼静脉泵入止痛，持续泵入去甲肾上腺素、多巴酚丁胺维持循环，胸管引出持循环，胸管引出175ml175ml淡红色液，咳嗽时胸管无气泡溢出，右侧淡红色液，咳嗽时胸管无气泡溢出，右侧胸腔内引流量逐渐减少

17、，提示无活动性出血，医嘱予停用白眉蛇毒胸腔内引流量逐渐减少，提示无活动性出血，医嘱予停用白眉蛇毒血凝酶及氨甲环酸，继续予控制液体入量，减轻心脏前负荷。患者血凝酶及氨甲环酸，继续予控制液体入量，减轻心脏前负荷。患者循环仍有不稳定，心源性休克未完全纠正，可加用乌司他丁稳定循循环仍有不稳定，心源性休克未完全纠正，可加用乌司他丁稳定循环处理。乳酸正常，患者无胃肠道疾病，今日予肠内营养小剂量泵环处理。乳酸正常，患者无胃肠道疾病，今日予肠内营养小剂量泵入，维护胃肠道功能及保护肠道粘膜，预防肠道细菌移位。继续予入，维护胃肠道功能及保护肠道粘膜，预防肠道细菌移位。继续予出入负平衡，根据尿量、出入负平衡，根据尿

18、量、CVPCVP等情况调整等情况调整CRRTCRRT超滤量及输液速度，缓超滤量及输液速度，缓慢脱水以保持负平衡。继续予甲泼尼龙减轻渗出。并定时使用西地慢脱水以保持负平衡。继续予甲泼尼龙减轻渗出。并定时使用西地兰强心，减慢心室率等处理。兰强心，减慢心室率等处理。术后第四天 患者药物镇静镇痛，呼唤可点头示意，仍经口气管插管接呼吸机辅助呼吸， 持续泵入去甲肾上腺素、多巴酚丁胺维持血压。 留置右侧胸腔闭式引流管，见淡红色胸水引出，引流管水柱波动良好。持续血液净化治疗，4小时入量2496.1ml，出量3573ml，尿量405ml，胸腔闭式管引流出淡红色液150ml，CRRT超滤2980，负平衡1077m

19、l。持续泵入去甲肾上腺素、多巴酚丁胺维持血压，药物镇静镇痛治疗。继续予输注血浆、冷沉淀补充凝血因子，降低出血风险。术后第五天患者药物镇痛，意识清楚。仍经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，持续泵入多巴酚丁胺维持血压，血压维持平稳。留置右侧胸腔闭式引流管，见淡红色胸水引出，引流管水柱波动良好，24小时入量2098.1ml，出量2137ml，尿量445ml，胸腔闭式管引流出淡红色液250ml，CRRT超滤1300，负平衡80ml。持续血液净化治疗，患者病情较平稳。 13/7 10:25脱机拔管记录脱机拔管记录 患者通过患者通过SBT试验，于试验，于10:20顺利脱机拔管，拔管后患者呼吸平顺，无不适主诉。顺

20、利脱机拔管，拔管后患者呼吸平顺，无不适主诉。 14/7 患者神清，予双鼻塞给氧，呼吸稍促。时有咳嗽，患者神清，予双鼻塞给氧，呼吸稍促。时有咳嗽，咳血性粘痰。留置右胸腔闭式管引流出暗红色液咳血性粘痰。留置右胸腔闭式管引流出暗红色液850ml，引流管水柱波动良好，咳嗽时无气泡逸出。引流管水柱波动良好，咳嗽时无气泡逸出。 15/7 患者神清，予双鼻塞给氧，呼吸平顺。时有咳嗽，患者神清，予双鼻塞给氧，呼吸平顺。时有咳嗽，咳血性粘痰。留置右侧胸腔闭式引流管，引流出暗红色咳血性粘痰。留置右侧胸腔闭式引流管，引流出暗红色液液450ml， 16/7患者神清，呼吸平顺。时有咳嗽，咳血性粘痰。患者神清，呼吸平顺。

21、时有咳嗽，咳血性粘痰。10:00转心胸外病房继续治疗。转心胸外病房继续治疗。 留置右侧胸腔闭式引流管，引流出暗红色液留置右侧胸腔闭式引流管，引流出暗红色液675ml。 17/7留置右侧胸腔闭式引流管，引流出暗红色液留置右侧胸腔闭式引流管，引流出暗红色液400ml。 18/7留置右侧胸腔闭式引流管，引流出暗红色液留置右侧胸腔闭式引流管，引流出暗红色液360ml。 19/7 留置右侧胸腔闭式引流管，引流出暗红色液留置右侧胸腔闭式引流管，引流出暗红色液600 ml。 20/7 留置右侧胸腔闭式引流管，引流出暗红色液留置右侧胸腔闭式引流管，引流出暗红色液 560ml。 入院后热情接待患者，介绍病区环境

22、，主管医生、护士入院后热情接待患者，介绍病区环境，主管医生、护士的姓名。的姓名。予耐心讲解手术的重要性及方式，及主管医生的手术水予耐心讲解手术的重要性及方式，及主管医生的手术水平，使患者安心接受。平，使患者安心接受。鼓励患者家属的关怀和照顾，提供良好的精神支持。鼓励患者家属的关怀和照顾，提供良好的精神支持。操作前后均做好健康教育及告知制度。操作前后均做好健康教育及告知制度。介绍同室病友，消除陌生感。介绍同室病友，消除陌生感。 指导患者戒烟戒酒指导患者戒烟戒酒指导患者联系咳嗽、及深呼吸训练指导患者联系咳嗽、及深呼吸训练训练床上排便训练床上排便四、术前护理诊断及措施四、术前护理诊断及措施1P 1P

23、 舒适状态的改变：疼痛与手术创伤及放置引流舒适状态的改变：疼痛与手术创伤及放置引流管有关。管有关。I I：注意观察患者疼痛的部位、性质及持续时间，：注意观察患者疼痛的部位、性质及持续时间，给予相应处理措施后的效果。给予相应处理措施后的效果。 保持病室安静，光线柔和，翻身及治疗护保持病室安静，光线柔和，翻身及治疗护理操作时动作轻柔。理操作时动作轻柔。 做好镇痛护理。做好镇痛护理。 2P2P：低效性呼吸形态：低效性呼吸形态 与手术肺部创伤及术后疼痛有关。与手术肺部创伤及术后疼痛有关。I I ：予双鼻导管给氧，改善患者缺氧状况。：予双鼻导管给氧，改善患者缺氧状况。 密切观察生命体征，特别是呼吸和氧饱

24、和的变化，密切观察生命体征，特别是呼吸和氧饱和的变化，同时注意观察患者意识、面色、口唇及肢端色泽等，必要同时注意观察患者意识、面色、口唇及肢端色泽等，必要时抽血气及时了有无低氧血症。时抽血气及时了有无低氧血症。 给予呼吸功能锻炼指导，鼓励患者主动排痰，或予给予呼吸功能锻炼指导，鼓励患者主动排痰，或予肺部体疗，雾化吸入，气管按压和吸痰等方法辅助患者排肺部体疗，雾化吸入，气管按压和吸痰等方法辅助患者排痰。痰。 备好吸痰管，及时清理呼吸道分泌物，防止窒息备好吸痰管，及时清理呼吸道分泌物，防止窒息. .若出现肺不张严重呼吸困难，可行纤支镜吸痰或气管插管。若出现肺不张严重呼吸困难，可行纤支镜吸痰或气管插

25、管。3P:3P:潜在并发症：肺炎潜在并发症：肺炎 肺不张肺不张 感染感染 出血出血 肺水肿、心律失肺水肿、心律失常常I I：肺炎：肺炎, ,肺不张：鼓励患者深呼吸及有效排痰，协助患肺不张：鼓励患者深呼吸及有效排痰，协助患者翻身、拍背，术后第二日鼓励患者吹气球行肺部功能锻者翻身、拍背，术后第二日鼓励患者吹气球行肺部功能锻炼，预防肺不张。炼，预防肺不张。 遵医嘱应用抗生素，尽早下床走动，减少肺部感染的发遵医嘱应用抗生素，尽早下床走动，减少肺部感染的发生生严密观察患者的生命体征，术口敷料情况，引流液的色严密观察患者的生命体征，术口敷料情况，引流液的色质量，遵医嘱用止血药，保证有效循环，若可疑出血及时

26、质量，遵医嘱用止血药，保证有效循环，若可疑出血及时报告医生及做好再次止血的准备。报告医生及做好再次止血的准备。肺水肿：遵医嘱控制液体入量，避免输液过快、过量而肺水肿：遵医嘱控制液体入量，避免输液过快、过量而出现肺水肿。出现肺水肿。控制循环，液体输入速度，出入量。控制循环，液体输入速度，出入量。3P:3P:潜在并发症：肺炎潜在并发症：肺炎 肺不张肺不张 感染感染 出血出血 肺水肿、心律失肺水肿、心律失常常I I：肺炎：肺炎, ,肺不张：鼓励患者深呼吸及有效排痰，协助患肺不张：鼓励患者深呼吸及有效排痰，协助患者翻身、拍背，术后第二日鼓励患者吹气球行肺部功能锻者翻身、拍背，术后第二日鼓励患者吹气球行

27、肺部功能锻炼，预防肺不张。炼，预防肺不张。 遵医嘱应用抗生素，尽早下床走动，减少肺部感染的发遵医嘱应用抗生素，尽早下床走动，减少肺部感染的发生生严密观察患者的生命体征，术口敷料情况，引流液的色严密观察患者的生命体征，术口敷料情况，引流液的色质量，遵医嘱用止血药，保证有效循环，若可疑出血及时质量，遵医嘱用止血药，保证有效循环，若可疑出血及时报告医生及做好再次止血的准备。报告医生及做好再次止血的准备。肺水肿：遵医嘱控制液体入量，避免输液过快、过量而肺水肿：遵医嘱控制液体入量，避免输液过快、过量而出现肺水肿。出现肺水肿。控制循环，液体输入速度，出入量。控制循环，液体输入速度，出入量。术前护理诊断及措施术前护理诊断及措施4P：营养缺乏：低于机体需要量：营养缺乏：低于机体需要量