案例-硫化氢中毒事故

1、“10.1210.12”硫化氢中毒事故案例硫化氢中毒事故案例 我俩是多我俩是多余的吗余的吗? ?危险！危险！ 2005 2005年年1010月月5 5日至日至1212日，日，306306队按照设计要求在小队按照设计要求在小6-36-3井进行换管柱作业。发现井井进行换管柱作业。发现井内结垢严重，甲方决定先进内结垢严重，甲方决定先进行除垢作业，并下发行除垢作业，并下发设计设计变更通知单变更通知单。该修井分公。该修井分公司生产技术部组织编写施工司生产技术部组织编写施工设计，经审核、审批后，交设计，经审核、审批后，交作业队组织施工。作业队组织施工。事故经过 1010月月1212日下午，该队接到设计后，

2、由技术员进日下午，该队接到设计后，由技术员进行技术交底，副队长组织现场施工：行技术交底，副队长组织现场施工： 按设计要求清理储液罐内井下返出物。按设计要求清理储液罐内井下返出物。将将4040袋除垢剂搬至罐顶平台上。袋除垢剂搬至罐顶平台上。副队长带领副队长带领其他其他3 3名员工名员工站在平台上站在平台上向罐内倒除向罐内倒除垢剂。垢剂。 1919时时5050分，倒至第分，倒至第2424袋时，袋时，4 4人突然晕倒，其中人突然晕倒，其中3 3人掉入罐内，人掉入罐内，1 1人倒在平台上，现场人员发现后：人倒在平台上，现场人员发现后：立即将倒在平台上的人员抢救到安全地带。立即将倒在平台上的人员抢救到安

3、全地带。感觉有难闻气味，未贸然入罐抢救。感觉有难闻气味，未贸然入罐抢救。向分公司汇报，并向周边作业队求救。向分公司汇报，并向周边作业队求救。2020时时2020分应急抢险人分应急抢险人员到达事故现场，戴正压呼员到达事故现场，戴正压呼吸器将掉入罐内的吸器将掉入罐内的3 3人救出，人救出，送往医院经抢救无效死亡。送往医院经抢救无效死亡。倒在罐顶的人员经抢救很快倒在罐顶的人员经抢救很快脱离危险。脱离危险。 除垢剂的主要成分除垢剂的主要成分氨基磺酸与储液罐内残氨基磺酸与储液罐内残泥中的硫化亚铁发生反泥中的硫化亚铁发生反应，产生硫化氢气体，应，产生硫化氢气体，导致人员中毒。导致人员中毒。 1 1、直接原

4、因、直接原因H H+ +S+S2-2-HH2 2S S原因分析（原因分析（经调查分析确定为硫化氢中毒事故） （1 1）配液罐底未配液罐底未清理干净。清理干净。罐底留有罐底留有洗井返出物，其中含洗井返出物，其中含有大量有大量硫化亚铁硫化亚铁。2 2、 间接原因间接原因 （2 2）配液罐结构不合配液罐结构不合理。理。罐底内有三道凸起加罐底内有三道凸起加强筋，且仅有一个排放口，强筋，且仅有一个排放口，不便于清理干净；罐顶工不便于清理干净；罐顶工作面狭小作面狭小, , 未安装防护格未安装防护格栅，致使四人晕倒后三人栅，致使四人晕倒后三人掉入罐内掉入罐内。 （3 3）现场人员对异常现场人员对异常情况没有

5、警觉。情况没有警觉。在配液过在配液过程中，现场人员对异常气程中，现场人员对异常气味没有分析判断其来源及味没有分析判断其来源及是否有害，没有立即停止是否有害，没有立即停止作业，也没有采取任何防作业，也没有采取任何防范措施。范措施。 （4 4）现场环境不利于有毒气体扩散。现场环境不利于有毒气体扩散。天气阴沉、天气阴沉、空气潮湿、无风，硫化氢气体不易扩散，导致浓度急空气潮湿、无风，硫化氢气体不易扩散，导致浓度急剧增高，人员在短时间内剧增高，人员在短时间内中毒晕倒中毒晕倒。高浓度H2S导致人员晕倒 （1 1）风险识别不全面。风险识别不全面。尽管该公司定期组织开展风尽管该公司定期组织开展风险识别工作，但

6、由于该工艺险识别工作，但由于该工艺已经使用已经使用1010年，每年作业有年，每年作业有8080井次，从未发生类似事故，井次，从未发生类似事故，因此，对成熟工艺没有引起因此，对成熟工艺没有引起足够的重视，没有识别出配足够的重视，没有识别出配液会产生硫化氢的风险。液会产生硫化氢的风险。 3 3、管理原因、管理原因 （2 2）规章制度不落实。规章制度不落实。公司制定的公司制定的井场配置修井场配置修井液质量控制办法井液质量控制办法、井下小修作业指导书井下小修作业指导书和和施工设计书施工设计书等明确等明确规定配液作业前要将配液规定配液作业前要将配液罐清理干净，但作业人员罐清理干净，但作业人员没有认真执行

7、，罐未清净没有认真执行，罐未清净就违章配液。就违章配液。 （3 3）培训教育不到位。培训教育不到位。员工对硫化氢的相关知员工对硫化氢的相关知识掌握不够，对配液过程中产生的异味，没有足够识掌握不够，对配液过程中产生的异味，没有足够的警觉。的警觉。 （4 4）设备管理存在漏洞。设备管理存在漏洞。该井配液使用的是储液罐，该井配液使用的是储液罐，该公司对储液罐当配液罐使用没有规定，罐本身设计不该公司对储液罐当配液罐使用没有规定，罐本身设计不合理的现象多年存在，一直没有得到及时改进。合理的现象多年存在，一直没有得到及时改进。人员设备管理环境材料事故防范意识淡薄清罐不彻底培训不到位氨基磺酸与硫化亚铁反应产

8、生硫化氢罐底加强筋突起罐顶无防护设施风险识别不全阴天无风事故原因分析图干部带头违章1 1、严格落实规章制度，推行月度、严格落实规章制度，推行月度HSEHSE建设考核建设考核 规章制度是员工的规章制度是员工的行为规范和准则，重在行为规范和准则，重在落实执行，通过开展基落实执行，通过开展基层队层队HSEHSE建设月度考核，建设月度考核，促进现场管理上水平。促进现场管理上水平。从而使员工养成从而使员工养成“只有只有规定动作，杜绝自选动规定动作，杜绝自选动作作”的良好习惯。的良好习惯。无规矩不成方圆无规矩不成方圆, ,过度的追求自由过度的追求自由, ,是要付出惨是要付出惨重的代价重的代价事故教训2 2

9、、必须提高设备设施本质安全、必须提高设备设施本质安全 由于罐底结构不合理，由于罐底结构不合理，不便于清理残泥；工作面不便于清理残泥；工作面小小, ,罐顶没有防护格栅，罐顶没有防护格栅，人员昏倒时掉入罐内。人员昏倒时掉入罐内。 因此，必须提高设备因此，必须提高设备设施的本质安全性能，才设施的本质安全性能，才能有效避免事故的发生。能有效避免事故的发生。工欲善其事工欲善其事, ,必先利其器必先利其器3 3、必须定期对成熟生产工艺进行安全评、必须定期对成熟生产工艺进行安全评估估 风险是随时间、条件风险是随时间、条件等变化而产生的，风险识等变化而产生的，风险识别不可能一劳永逸，既使别不可能一劳永逸，既使是成熟工艺也要进行风险是成熟工艺也要进行风险识别与评估。使用十几年识别与评估。使用十几年的成熟工艺，却发生了重的成熟工艺，却发生了重大事故，必须引起我们足大事故，必须引起我们足够的重视。够的重视。一味的经验主义会害死人一味的经验主义会害死人4 4、进一步提高基层员工的素质、进一步提高基层员工的素质 基层员工的素质和基层员工的素质和行为直接决定着现场的安行为直接决定着现场的安全水平。抓基层安全工作，全水平。抓基层安全工作，应该首先从提高基层员工应该首先从提高基层员工的基本素质抓起。