医疗质量管理手册

1、科室医疗质量与安全持续改进记录本举例: _年度科室质量与安全管理工作计划1、认真完成综合责任目标书中的各项内容,确保住院病人数、病 床周转次数、平均住院天数、抢救成功率率等指标达标,降低病死率、 药比及院内感染率,同时增加经济效益和社会效益。2、认真学习并贯彻落实 15个核心制度,特别在病历书写质量、 医患沟通、交接班管理等我科薄弱环节加强管理,持续改进。3、坚决、认真执行临床路径的管理规定,规范患者住院流程,缩 短住院时间,减少住院费用。我科 2个 xxx 疾病、 2个 xxx 疾病、 2个 xxx 进入临床路径管理,一个病种属于单病种管理。4、加强抗菌药物的管理,严格按照医院抗菌药物的相关

2、规定规范 执行,住院病房、门诊 DDD 值及抗菌药物使用率达到医院规定指标, 实时改进。5、 严格执行卫生部 xxxx 标准操作规程、 xxxx 透析标准操作规程, 认真、细致全面做好 xxxxx 室的感染管理,严防感染事例及事件发生, 实时监控各项指标,实时改进。6、进一步改进与科室自身情况相适应的管理制度,如奖金分配制 度、奖惩制度、值班制度、会诊制度等。7、改变不合理的医疗流程,加强医护人员素质教育,增强服务意 识,端正服务态度,加强医患沟通 ,尽力减少医疗差错及医疗纠纷发1生。8、加强住院医师规范化培训,加强各级医师“三基三严”的规范 化培训。9、加强对各种应急预案的学习与培训,熟记于

3、心,实时演练。 10、加强业务学习,每周四下午定为业务学习时间,由本科医生 轮流进行 xxxx 疾病新进展知识讲座,或对实习同学的教学查房讲课。 做好 xxx 医学院临床学生的教学讲课。2每月医疗质量控制重点一月份:病历书写二月份:三级查房制度落实三月份:死亡病例讨论和疑难病例讨论四月份:交接班制度的落实五月份:查对制度的落实六月份:会诊制度的落实七月份:知情谈话制度的落实八月份:抗菌药物的合理使用九月份:分级护理制度十月份:药品不良反应报告十一月份;医院感染报告十二月份:医院感染暴发的应急处理3科室日常医疗质量管理与持续改进记录 42 月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动 医疗质量与安全

4、管理小组活动记录活动日期:2012年 2月 28日活动地点:科室医生办公室主 持 人:X X X科主任记 录 人:X X X参加人员:X X X X X X X X X X X X X X X5一、科室主要业务指标分析与改进措施(一科室主要业务指标完成情况(与上月相比 6 (二对以上指标进行评价:二月份病床使用率、住院人均费用达到医院与科室签订的责任 目标值,但住院人数、门诊人次、病床周转次数、平均住院日均未 达到责任目标值。与一月比较:门诊诊次增加,平均住院日增加, 但病床使用率、病床周转次数减少,人均费用增加。(三评估(分析原因:1、 2012年 2月有国家的传统节日春节, 今年法定节日增

5、加, 住 院人数减少,故住院人数、门诊次数、病床周转次数未达标。2、因为过节影响,医务人员工作积极性有所松懈等。3、医院、科室知名度不高,对病人吸引力不大。7(四改进措施:1、应采取各种措施,扩大科室影响,增加病人对医院、科室的 信任度,广开渠道多收病人,增加病人就诊率、住院人数。2、增强医护人员的敬业意识、责任意识、科荣我荣。3、遇到节假日,提前估计对指标完成的不利因素,调配医疗资 源,让患者没有节假日的感觉。二、医疗质量管理分析与改进(一医疗质量主要监测指标(与上月相比 8 9 10(二对以上指标进行评价:2012年 2月无重返住院病人,重返手术病人;重点手术例数有 所回升;术前平均住院日

6、、抢救成功率、主要诊断与病理诊断符合 率、门诊处方合格率通过落实上月改进措施均达到质控要求。但甲 级病案合格率未达到医院与科室签订的责任目标值。(三评估(分析原因:1、病历归档时间较长,病人出院后医师书写出院病历较慢。2、每一份病历涉及每一位医师手写签名,医师因值班、休息原 因,故完成所有手写签字较慢。(四改进措施:医师抓紧时间书写出院病历,在规定时间内必须完成书写及手 工签名。否则给予一定的处罚11三、抗菌药物合理应用(一抗菌素应用与上月比较 12(二对以上指标进行评价:2012年 2月份未使用限制级抗菌药物、特使限制级抗菌药物; 我科抗菌药物检测各项指标均达到指标要求。特别是抗菌药物使用

7、强度及 抗菌药物应用前细菌培养送检率 控制较好。(三评估(分析原因:1、住院病人较少,使用抗菌素的病人少。2、医师严格遵守抗菌药物的诊疗指南,严格控制抗菌药物的使 用。3、科室对抗菌药物的管理及培训力度加大, 科室所有医师均对 控制抗生素使用的重要性及意义有深刻的理解。(四改进措施1、科室对抗菌药物的管理及培训力度加大, 科室所有医师均对 控制抗生素使用的重要性及意义有深刻的理解。13四、院内感染管理与改进(一院内感染监测指标与上月相比 14(二对以上监测指标进行评价:本月未发生院内感染例数。(三评估(分析原因:科室上月对院内感染的管理及培训力度加大, 持续改进有成效。 科室医护人员在进行各项

8、操作室能有效运用无菌技术。15五、医疗安全管理与分析 （一）医疗安全监测 医疗安全主要监测项目 不良事件报告人数 住院患者压疮率（%） 输血/输液反应 医源性意外穿刺伤或撕裂伤 手术后并发症 产伤 医院内跌倒/坠床 因用药错误导致患者死亡 医源性气胸 手术过程中异物遗留 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 月发生例数 （二）对以上监测指标进行评价： 1、2012 年 2 月，我科在医疗、护理、药品、器械、输血、医源 性损伤等不良事件报告为 0， 无不良事件发生， 但不排除一些隐患事 件漏报。 2、急危值制度执行情况：我科急危值登记、分析、记录、处理 均较好。 3、无医疗纠纷及患者有效投诉。 （三）存在问题： 科室工作人员对主动报告不良事件认识参差不齐，掌握不全。 16 （四）改进措施： 1、强调主动报告医疗不良事件的重要性，特别有医院规定：无 重大医疗责任、过失时，主动报告不良事件免责，我们更应有主动 报告的意识。 2、组织学习医