护理查房与专科护理思维的培养

1、提纲：o 临床护理思维现状 o 关于护理查房o 专科护理思维的培养 o 举例（护理查房中培养专科护理思维）临床护理思维的现状思维单向性思维习惯性思维求同排异性思维机械性护理程序护理质量护理教学护理查房护理查房分类临床业务性教学指导性常规评价性护理查房形式o 床旁交接查房：突出护理质量o 专科护理查房：突出专科特点o 教学查房：突出基础知识 护理查房程序o 一听o 二查o 三提问o 四分析o 五评价病病人人主 查被 查三级人员二级人员专科护理思维o 启发思维从直观到分析o 拓展思维从单向到多向 o 创新思维从封闭到开放o 理性思维从经验到理论 护理查房与专科护理思维的培养o 护士A，汇报病史：o

2、 病史摘要：孙x x，女，38岁，工人，已婚。于8年前开始出现发作性喘息，特别是在运动时、闻到油漆味时，气喘易发作或加重，偶在受凉后喘息发作，每次发作经休息或用药物治疗后缓解。夜间发作较白天严重，同时出现较剧烈的干咳。8年来气喘经常发作。入院2h前出现胸闷、气急，有濒死感，随即出现面色青紫，大汗淋漓，呼吸困难，呼吸暂停，意识丧失，小便失禁，经急诊救治后当日下午收入病房。有甲型肝炎病史，否认其它传染病、遗传病史。o 体格检查：T36.7，P84次分，R 25次分，BP14080mmHg，SaO288%。发育正常，营养良好，神志清楚，推车送入病房。双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常。颈软，未见颈静脉怒

3、张，气管居中。胸廓无畸形，两肺呼吸运动对称，触诊双侧语颤对称，叩诊呈清音，两肺可闻及哮鸣音。HR 94次分，律齐。腹软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。o 护士长提问1：根据所获得病史资料，对病人进行初步评估，还需要进一步询问病人的哪些情况或进行哪些检查。o 启发思维学会从直观到分析护士B：o 8年反复发作性喘息o 与运动或吸入刺激性气体有关o 此次发作出现意识丧失o 两肺布满哮鸣音支气管哮喘？心源性哮喘？进一步询问：o 如每次喘息发作持续的时间、用药名称o 此次发作的诱因、有否高血压和心脏病（风心病）o 发作对日常生活的影响程度进一步检查：o 是否存在心力衰竭的体征

4、？o 血常规、生化、胸片、动脉血气分析、心电图、心超等o 护士A：病史补充：o 病人气喘发作与特殊饮食和季节变化关系不大o 此次发作因家中有事急速赶路，随后感到气急而突然发作。每次发作10-30分钟，发作时伴干咳，尤其夜间明显。o 发作时服用或吸入沙丁胺醇(舒喘灵)和布地奈德(普米克)喷剂后，喘息完全缓解。o 平时无心悸、高血压、胸痛、心脏病、糖尿病及下肢水肿病史。社会心理状况及日常生活型态：o 无吸烟、饮洒等不良嗜好o 性格内向，能胜任目前正常工作，生活自理，并能做轻度家务劳动o 中专文化程度o 家庭和睦，公费医疗o 对本病知识有所了解o 对治疗、康复已丧失信心，对疾病的重视程度不够o 体格

5、检查补充：心脏浊音界正常，未闻及病理性杂音，两肺底未闻及湿性啰音。o 实验室检查补充：o 动脉血气分析：PaO255mmHg，PaCO244mmHg，余项正常，提示低氧血症o WBC15.5109L，N 0.82o 护士长提问2： o 初步评估该病人患有什么疾病？有何依据？启发思维学会从直观到分析o 护士B：根据进一步收集的资料分析，病人存在支气管哮喘。其依据是：中年女性，反复发作性喘息；发作时常有明显诱因或诱因刺激时加重；喘息夜间发作，发作时干咳明显；每次发作用支气管扩张剂或激素治疗，喘息可完全缓解；查体时未发现心脏病体征，两肺布满哮鸣音。o 护士长提问3： o 病人喘息发作常在夜间，为什么

6、不考虑病人是心源性哮喘? o 理性思维学会从经验到理论o 护士C：o 首先病人无高血压、糖尿病、心脏病等病史及症状，如平时无心慌、心前区痛等 o 发作时亦无咳痰或咳粉红色泡沫痰等 o 病人缺乏心源性哮喘的其他体征，如心界扩大、心脏杂音及肺部湿性啰音等o 病人喘息发作时用支气管舒张剂或激素治疗即可使喘息完全缓解o 护士长提问4：o 如何对该病人进行病情严重程度的评估?o 拓展思维学会从单向到多向 护士A：o 病情评估:即非急性期发作病情的评估和急性发作时严重程度的评估。o 急性发作是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致。发作

7、时严重程度轻重不，病情重者可在数小时或数天内出现，偶可在数分钟内即危及生命.o 哮喘急性发作期分度诊断标准分为四度:轻度、中度、重度和危重。o 根据急性发作期分度诊断标准判断，该病人属于急性发作期。病人不仅具备急性发作时的症状、体征和检查指标等，更重要的是出现呼吸暂停和意识丧失。因此该病人的病情应属于危重。o 护士长提问5： o 为什么该病人会出现意识丧失？ 启发思维学会从直观到分析o 护士B：支气管哮喘可引起呼吸衰竭，一些病人的肺功能是在哮喘发作数天内逐渐恶化，而有些病人可在哮喘发作数分钟到数小时内从正常的肺功能状态下发生致死性哮喘。o 因此，学者们将发生急性呼吸衰竭的哮喘分成两类，即急性严

8、重哮喘和急性窒息性哮喘。o 急性严重哮喘：肺功能多有中到重度气流阻塞，发作多在几天到数周，主要病理改变是气道壁水肿、粘液腺增生，痰栓形成，对治疗反应慢；o 急性窒息性哮喘：肺功能正常或轻度下降，发作多在几分钟到数小时，主要病理改变是急性支气管痉孪、变应性支气管炎，对治疗反应快。o 该病人哮喘发作后很快就出现严重呼吸困难，意识障碍，经及时救治后又很快缓解，应为急性窒息性哮喘。意识丧失主要原因：o 因为严重支气管痉挛、粘膜水肿和气道痰栓形成导致支气管狭窄，使气道阻力增加，肺内残气量明显增加，导致低氧血症。o 由于气道阻塞的部位和程度不同，吸入气在肺内分布显著不均，引起肺通气血流比失调，加重低氧血症

9、，导致脑缺氧而引起意识丧失。o 护士长提问6：o 存在哪些首优问题？应该马上采取哪些护理措施？拓展思维学会从单向到多向 o 护士C：首优问题：o 低效性呼吸型态：与支气管痉挛、气道粘膜水肿有关。o 舒适改变：与急性哮喘发作时呼吸困难有关。护理措施 o 吸氧o 取坐位，缓慢深呼吸 o 解除病人紧张情绪 o 观察药物不良反应 o 指导药物吸入o 及时补充水分 o 加强巡视 o 护士长提问7： o 今天晚上护士应重点观察哪些方面？o 拓展思维学会从单向到多向 护士A：o 意识状况o 呼吸型态o 缺氧情况o 监测病人的生命体征与动脉血气分析o 护士长提问8：o 抢救该患者时使用了大量激素，如何观察其副

10、作用？o 拓展思维学会从单向到多向o 护士C：o 全身使用激素不是一种经常使用的缓解哮喘症状的方法，但是对于严重的急性哮喘是需要的， o 无激素依赖倾向者，可在短期（35d）内停药；有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量。o 长期口服激素可以引起骨质疏松症、高血压、糖尿病、下丘脑垂体肾上腺轴的抑制、肥胖症、白内障、青光眼、皮肤菲薄导致皮纹和瘀癍、肌无力。 吸入激素o 局部不良反应：包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌感染。吸药后及时用清水含漱口咽部，选用干粉吸入剂或加用储雾器可减少上述不良反应。o 全身不良反应：成人哮喘患者每天吸入低至中剂量激素，一般不会出现

11、明显的全身不良反应。o 长期高剂量吸入激素后可能出现的全身不良反应。o 目前没有证据表明吸入激素可以增加肺部感染o 护士长提问9：氨茶碱具有舒张支气管平滑肌作用，并具有强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用。但临床为什么还是较少使用？ o 拓展思维从单向到多向 o 护士C：o 氨茶碱的治疗量、中毒量接近，容易出现并发症、心脏毒性反应，所以在抢救时较少应用，一般用于慢性哮喘（小剂量0.1 tid），应用的机理具有抗炎和免疫调节作用。 o 在静脉滴注或静脉注射氨茶碱时必须注意其浓度及速度，控制24h总量不超过1.2一1.5g。静脉注射时需注意：o用5葡萄糖溶液2040 ml稀释；o注

12、射速度缓慢，不得少于5min，以15min为宜；o不可与维生素C、洛贝林、阿拉明、去甲肾上腺素、青霉素等药物配伍；o与2受体激动剂联合应用时，易出现心率增快和心律失常，应慎用并适当减少剂量。o有发热、妊娠、小儿、老年有心、肝、肾功能障碍及甲状腺功能亢进者慎用；o合用西咪替丁、喹诺酮类、大环内酯类药物影响其代谢而使排泄减慢o 护士长提问10：o 病情平稳后，应如何对病人进行健康教育？拓展思维学会从单向到多向 o o 护士A： o 讲解疾病相关知识 o 记录哮喘日记 o 缓解期指导 o 护士长提问11： o 如何认识咳嗽性哮喘？o 理性思维学会从经验到理论护士C：o 咳嗽性哮喘又称咳嗽变异性哮喘，

13、是指以慢性咳嗽为主或唯一临床表现的一种特殊类型哮喘。咳嗽多发生在夜间或凌晨，常为刺激性咳嗽，往往易被误认为咽炎或支气管炎。研究发现在引起慢性咳嗽的单一原因中，哮喘占24，居第2位。咳嗽变异性哮喘临床特点：o 长期顽固性干咳，常在运动、吸入冷空气、上呼吸道感染后诱发，在夜间或凌晨加剧；o 多有较明确的家族过敏史或有其他部位的过敏性疾病史，如过敏性鼻炎、湿疹等；o 发作大多有一定季节性，以春秋为多；o 支气管激发试验或扩张试验阳性，最大呼气峰流速(PEFR)变异率20，痰中发现嗜酸性粒细胞；o 一般的止咳化痰药和抗生素治疗无效，而抗组胺药、2受体激动剂、茶碱类或肾上腺皮质激素可缓解。o 护士长提问12：o 如何认识预防哮喘的地位？理性思维学会从经验到理论 护士B：o 预防措施分为三级：o 初级预防措施，通过环境控制消除各种诱因来预防哮喘发作；o 二级预防措施，是指哮喘发作早期无症状时进行早期发现，早期治疗，防止病情发展；o 三级预防措施，是积极控制已发作的哮喘症状，防止病情变化，从而防止肺气肿、肺心病的发生。o 护士长提问12：