严重高碳酸血症的处理-班承钧

1、严重高碳酸血症的处理北京呼吸疾病研究所班承钧 孙兵第十一届呼吸支持技术高级研修班第十一届呼吸支持技术高级研修班病例病例1n男，男，6565岁，因岁，因“反复咳嗽、咳痰反复咳嗽、咳痰1010年，喘憋年，喘憋5 5年，加重伴嗜睡年，加重伴嗜睡4 4天天”于于20102010年年2 2月月2020日入院日入院n吸烟吸烟4040年，年，2020支支/ /天，戒天，戒5 5年年 n36.536.5，P 116P 116，R 26R 26，Bp 108/72Bp 108/72；桶状胸，叩诊呈过清音，双肺呼；桶状胸，叩诊呈过清音，双肺呼吸音低，未闻及明显湿啰音吸音低，未闻及明显湿啰音n血常规：血常规：WBC

2、WBC：4 410109 9，N N：89%89%，Hb144g/LHb144g/L；CRP 36mg/LCRP 36mg/Ln血气分析：血气分析：pH 7.25,PaCOpH 7.25,PaCO2 2 120mmHg,PaO 120mmHg,PaO2 2 63mmHg 63mmHg（鼻导管（鼻导管2L/min2L/min）第十一届呼吸支持技术高级研修班第十一届呼吸支持技术高级研修班病例病例1 12 2月月2222日日第十一届呼吸支持技术高级研修班第十一届呼吸支持技术高级研修班诊断和分析n慢性阻塞性肺疾病急性加重n慢性肺原性心脏病nII型呼吸衰竭n肺性脑病肺性脑病n呼吸衰竭发生的机制（通气衰竭

3、）n气道病变（支气管壁破坏、气道分泌物等）n呼吸肌力下降、失功能位第十一届呼吸支持技术高级研修班第十一届呼吸支持技术高级研修班呼吸支持n鼻导管吸氧鼻导管吸氧n无创正压通气无创正压通气n有创通气有创通气n有创有创- -无创序贯通气无创序贯通气第十一届呼吸支持技术高级研修班第十一届呼吸支持技术高级研修班病例2n女性，女性，4545岁，因岁，因“反复咳嗽、咳痰、喘息反复咳嗽、咳痰、喘息2 2年，加重年，加重1 1月月”于于20102010年年5 5月月2626日入院日入院n2 2年前出现上述症状，痰年前出现上述症状，痰100ml/d100ml/d，白粘，伴喘憋，我院诊，白粘，伴喘憋，我院诊断断“DP

4、BDPB”，治疗效果不佳，治疗效果不佳n2 2月前症状加重，夜间憋醒，以月前症状加重，夜间憋醒，以“肺部感染肺部感染”治疗疗效不佳治疗疗效不佳n“甲亢甲亢”4 4年，同位素治疗后年，同位素治疗后“甲减甲减”2 2月，激素替代治疗；月，激素替代治疗；有有“腔梗腔梗”病史病史n查体：查体： T 36.9T 36.9，P 86P 86，R 20R 20，BP 150/90BP 150/90n吸气三凹征明显，双肺底均可闻及干、湿啰音吸气三凹征明显，双肺底均可闻及干、湿啰音n血像：血像：WBC 9.6WBC 9.610109 9，N 69%N 69%，Hb 129g/LHb 129g/L第十一届呼吸支持

5、技术高级研修班第十一届呼吸支持技术高级研修班影像学（入院）第十一届呼吸支持技术高级研修班第十一届呼吸支持技术高级研修班血气分析变化日期pHPCO2mmHgPO2mmHg吸氧条件5月26日7.3943.361.3未吸氧5月27日*7.098 87.4186简易呼吸器，插管前5月27日7.37546.8508简易呼吸器，插管后6月21日7.38942.693.5FiO2 0.26*27日上午，突发呼吸困难加重。第十一届呼吸支持技术高级研修班第十一届呼吸支持技术高级研修班机械通气和呼吸力学监测n通气模式和参数通气模式和参数nPSV+PEEPPSV+PEEPnC 50; R 17C 50; R 17n

6、5 5月月3131日拔管脱机，半小时后呼吸困难加重，日拔管脱机，半小时后呼吸困难加重，重新气管插管重新气管插管n再次插管后，症状即缓解再次插管后，症状即缓解第十一届呼吸支持技术高级研修班第十一届呼吸支持技术高级研修班诊断和鉴别诊断n诊断？诊断？n鉴别诊断鉴别诊断n出发点：出发点：nIIII型呼吸衰竭（高碳酸血症）型呼吸衰竭（高碳酸血症）第十一届呼吸支持技术高级研修班第十一届呼吸支持技术高级研修班体内二氧化碳的代谢二氧化碳的产生二氧化碳的产生能量代谢能量代谢呼吸商呼吸商二氧化碳的转运二氧化碳的转运缓冲系缓冲系血红蛋白血红蛋白二氧化碳的排除二氧化碳的排除弥散弥散肺通气肺通气通气需求通气需求（ven

7、tilatory demand）通气供给通气供给（ventilatory supply）通气供给的相对不足是体内CO2潴留的主要原因RR（VT-VD）PaCO2=0.863 VCO2气流受限：支气管痉挛、上气道阻塞、气道大量分泌物、脊柱侧凸，气流受限：支气管痉挛、上气道阻塞、气道大量分泌物、脊柱侧凸，第十一届呼吸支持技术高级研修班第十一届呼吸支持技术高级研修班PaCO2通气不足通气需求增加限制因素阻塞因素中枢原因运动神经呼吸肌顺应性降低肺容积减小气道痉挛，水肿气道分泌物多上气道阻塞氧耗增加呼吸商增加死腔第十一届呼吸支持技术高级研修班第十一届呼吸支持技术高级研修班呼吸功增加n死腔增加（VD/VT

8、）：支气管哮喘、肺气肿、ARDS晚期、肺栓塞n氧耗量增加（VO2）：发热、感染中毒症、创伤、寒战、重度肥胖 n气流受限：支气管痉挛、上气道阻塞、气道大量分泌物、脊柱侧凸，n呼吸商增加（RQ）：过多的碳水化合物饮食第十一届呼吸支持技术高级研修班第十一届呼吸支持技术高级研修班呼吸肌无力或衰竭n呼吸肌力下降呼吸肌疲劳：急性呼衰恢复期、高HR、吸气时间延长废用性萎缩：长期机械通气、膈神经损伤n营养不良：低蛋白热卡摄入；电解质异常（低钾、低磷）n动脉血气异常：低pH、低O2、高CO2n膈肌功能异常：膈肌脂肪浸润（肥胖），长度-张力异常（变平）n运动神经输出/传导受损：运动神经病变、肌无力、肌松剂、脊髓损

9、伤第十一届呼吸支持技术高级研修班第十一届呼吸支持技术高级研修班通气驱动降低n脑炎n脑干损伤n代谢性碱中毒n药物过量n其它：原发性肺泡低通气、甲状腺功能减低第十一届呼吸支持技术高级研修班第十一届呼吸支持技术高级研修班主要治疗策略n改善通气改善通气n增加潮气量增加潮气量n降低死腔通气降低死腔通气n降低通气需求（降低氧耗）降低通气需求（降低氧耗）n降低全身氧耗量降低全身氧耗量n降低呼吸功耗降低呼吸功耗VT（P - PEEP - FR ）CRR（VT-VD）PaCO2=0.863 VCO2第十一届呼吸支持技术高级研修班第十一届呼吸支持技术高级研修班主要技术方法n改善通气改善通气n无创正压通气无创正压通

10、气n有创正压机械通气有创正压机械通气n降低氧耗，降低通气需求降低氧耗，降低通气需求n控制原发病控制原发病n改变营养支持结构，降低呼吸商改变营养支持结构，降低呼吸商n体外二氧化碳清除技术体外二氧化碳清除技术n其他其他n改善营养、尤其是蛋白；纠正水、电解质和酸碱失衡改善营养、尤其是蛋白；纠正水、电解质和酸碱失衡n纠正贫血，控制血糖纠正贫血，控制血糖第十一届呼吸支持技术高级研修班第十一届呼吸支持技术高级研修班病例3n女性，37岁，汉族，农民n因“咳嗽、咳痰4天，加重伴喘憋半天”于2007年11月6日来院急诊n查体：双肺呼吸音低，少量哮鸣音n实验室检查n血常规：WBC 25109，N 94%，Hb 1

11、40g/L，plt 239109 第十一届呼吸支持技术高级研修班第十一届呼吸支持技术高级研修班病例3n诊断：支气管哮喘诊断：支气管哮喘n处理：处理：n抗生素、激素、吸入治疗抗生素、激素、吸入治疗n无创通气：无创通气：S/TS/T，IPAP 10IPAP 10，EPAP 4EPAP 4，O O2 2流量流量 5L/min5L/minn动脉血气：动脉血气：pH 7.378pH 7.378，PaOPaO2 2 73.6 73.6，PaCOPaCO2 2 53.5 53.5n如何处理？如何处理？第十一届呼吸支持技术高级研修班第十一届呼吸支持技术高级研修班无创呼吸机调节n增加增加IPAPIPAPn增加增

12、加EPAPEPAPnBase FlowBase FlownPEEPiPEEPin选择合适的面罩选择合适的面罩n第十一届呼吸支持技术高级研修班第十一届呼吸支持技术高级研修班复查n2 2小时发现意识不清小时发现意识不清n动脉血气分析：动脉血气分析：pH 7.235pH 7.235，PaOPaO2 2 80 80，PaCOPaCO2 2 104 104n收入收入RICURICUnT 38.5T 38.5，P 138P 138，R 31R 31，BP 144/90BP 144/90n浅昏迷状态；口唇明显发绀，呼吸浅快，锁骨上窝及胸骨上窝可见凹浅昏迷状态；口唇明显发绀，呼吸浅快，锁骨上窝及胸骨上窝可见凹

13、陷；双肺未及呼吸音陷；双肺未及呼吸音n气管插管有创机械通气气管插管有创机械通气第十一届呼吸支持技术高级研修班第十一届呼吸支持技术高级研修班有创机械通气n通气模式及参数通气模式及参数nA/CA/C，V VT T 300 300，f 16f 16，PEEP 0PEEP 0，FiOFiO2 2 0.55-0.6 0.55-0.6n动脉血气分析动脉血气分析npH 7.158-7.098pH 7.158-7.098nPaOPaO2 2 121-78 121-78nPaCOPaCO2 2 125-155 125-155n怎么办？怎么办？第十一届呼吸支持技术高级研修班第十一届呼吸支持技术高级研修班进一步处理

14、n改善通气改善通气n镇静、肌松镇静、肌松n缓解气道痉挛：甲强龙、氨茶碱缓解气道痉挛：甲强龙、氨茶碱n处理气压伤：前胸皮肤切开等处理气压伤：前胸皮肤切开等n减低腹压减低腹压n气管镜：诊断与治疗气管镜：诊断与治疗n降低氧耗降低氧耗n控制原发病控制原发病n冰毯控制体温冰毯控制体温n控制心率控制心率n降低呼吸商（减少糖摄入比例）降低呼吸商（减少糖摄入比例）nCVVHCVVHn降低死腔降低死腔第十一届呼吸支持技术高级研修班第十一届呼吸支持技术高级研修班预后n诊断：侵袭性支气管肺曲霉菌病诊断：侵袭性支气管肺曲霉菌病n抗真菌治疗抗真菌治疗n静脉：两性霉素静脉：两性霉素B脂质体、伏立脂质体、伏立康唑康唑n雾化

15、吸入：两性霉素雾化吸入：两性霉素B脂质体脂质体n呼吸支持的目标呼吸支持的目标n维持基本通气和内环境稳定维持基本通气和内环境稳定n1010天病情好转，天病情好转，3 3周后出院周后出院第十一届呼吸支持技术高级研修班第十一届呼吸支持技术高级研修班病例4n男性，男性，5959岁，公务员岁，公务员nCOPD 10COPD 10年，年，2 2月前加重以来，经抗感染、有创月前加重以来，经抗感染、有创- -无创机械通气，先后无创机械通气，先后于当地医院及本院京西院区于当地医院及本院京西院区ICU 3ICU 3次拔除气管导管，均因肺部感染、次拔除气管导管，均因肺部感染、呼吸困难加重，呼吸困难加重，COCO2

16、2潴留再次插管潴留再次插管n本次本次2 2周前无创失败，再次插管周前无创失败，再次插管n2 2天前出现无尿天前出现无尿n动脉血气分析：动脉血气分析：pH 7.10pH 7.10，PaOPaO2 2 57 57，PaCOPaCO2 2 92 92n因因“反复咳嗽、咳痰、喘憋反复咳嗽、咳痰、喘憋1010余年，加重余年，加重2 2月，无尿月，无尿2 2天天”20102010年年3 3月月2828日收入日收入RICURICU第十一届呼吸支持技术高级研修班第十一届呼吸支持技术高级研修班入RICU情况n生命体征基本平稳生命体征基本平稳n镇静镇静/ /昏迷状态昏迷状态n机械通气机械通气nV-A/CV-A/C

17、：V VT T 280 280，f 14f 14，PEEP PEEP 6 6，FiOFiO2 2 0.8 0.8n实验室检查实验室检查n血常规：血常规：WBC 13WBC 1310109 9，N 95%N 95%，Hb 97g/LHb 97g/L，plt 102plt 10210109 9n动脉血气分析：动脉血气分析：pH 7.057pH 7.057， PaOPaO2 2 81 81，PaCOPaCO2 2 116 116nsCrea 170sCrea 170第十一届呼吸支持技术高级研修班第十一届呼吸支持技术高级研修班ECMO第十一届呼吸支持技术高级研修班第十一届呼吸支持技术高级研修班ECMO治疗情况第十一届呼吸支持技术高级研修班第十一届呼吸支持技术高级研修班体外CO2清除技术（ECCO2）VV-ECMOVV-ECMOiLAiLACrit Care Med 2006; 34:13721377第十一届呼吸支持技术高级研修班第十一届呼吸支持技术