河南省病历书写基本规范实施细则(试行)(2011注解版第2章)

1、Henan Province Zhigong HospitalBy Information&Publicity Center 河南省病历书写基本规范实施细则（试 行）河南省职工医院河南省职工医院 杨景勋杨景勋第一节第一节 内容与基本内容与基本要求要求v第二十条第二十条 门（急）诊病历指门（急）诊门（急）诊病历指门（急）诊手册、门诊病历与急诊留观病历。用门（手册、门诊病历与急诊留观病历。用门（急）诊手册的由患者保管，用门诊病历与急）诊手册的由患者保管，用门诊病历与急诊留观病历的由医院相应部门保管。急诊留观病历的由医院相应部门保管。 v第二十一条第二十一条 患者每次就诊均应书写门（患者每次

2、就诊均应书写门（急）诊病历，包括初诊病历和复诊病历。急）诊病历，包括初诊病历和复诊病历。 (一一)初诊病历指患者因某种疾病第一次在某所初诊病历指患者因某种疾病第一次在某所医疗机构就诊时的记录。医疗机构就诊时的记录。 (二二)复诊病历指患者因同一种疾病，在同一所复诊病历指患者因同一种疾病，在同一所医疗机构的同一科室再次就诊时的记录。医疗机构的同一科室再次就诊时的记录。v第二十二条第二十二条 急诊患者的病历，就诊时间应急诊患者的病历，就诊时间应具体到分钟。具体到分钟。 v第二十三条第二十三条 门（急）诊手册或门诊病历中门（急）诊手册或门诊病历中，对疾病的判断书写为，对疾病的判断书写为“初步印象初步

3、印象”；急诊；急诊留观病历中书写为留观病历中书写为“初步诊断初步诊断”。v第二十四条第二十四条 暂时不能明确诊断者，初步印暂时不能明确诊断者，初步印象或初步诊断可书写为象或初步诊断可书写为“某某原因待查某某原因待查”。v第二十五条第二十五条 门诊患者因同一种疾患三次不门诊患者因同一种疾患三次不能确诊者，经治医生应提出门诊会诊，或收能确诊者，经治医生应提出门诊会诊，或收入住院诊治。门诊会诊情况、请示上级医师入住院诊治。门诊会诊情况、请示上级医师的事项、上级医师诊查过程和指示意见，均的事项、上级医师诊查过程和指示意见，均由经治医师如实记录在门（急）诊病历中。由经治医师如实记录在门（急）诊病历中。v

4、第二十六条第二十六条 抢救危重患者时，应及时书写抢救危重患者时，应及时书写抢救记录或在抢救结束后抢救记录或在抢救结束后6 6小时内补记；记录小时内补记；记录内容及要求按照住院病历中抢救记录书写内内容及要求按照住院病历中抢救记录书写内容及要求执行。容及要求执行。v第二十七条第二十七条 法定传染病法定传染病应在病历中注明疫应在病历中注明疫情报告情况。情报告情况。第二节 门诊与急诊手册v第二十八条第二十八条 门（急）诊手册包含手册封门（急）诊手册包含手册封面、就诊记录和化验单粘贴处。面、就诊记录和化验单粘贴处。v第二十九条第二十九条 手册封面内容应包括患者姓手册封面内容应包括患者姓名、性别、年龄、工

5、作单位或住址、药物名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目，填写时不应缺项。过敏史等项目，填写时不应缺项。v第三十条第三十条 患者的初诊记录或复诊记录由患者的初诊记录或复诊记录由接诊医师在患者就诊时即刻完成。接诊医师在患者就诊时即刻完成。 (一一)初诊记录书写内容应包括就诊时间、科别初诊记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，初步印象及处理意阴性体征和辅助检查结果，初步印象及处理意见和医师签名。见和医师签名。 (二二)复诊记录书写内容应包括就诊时间、科别、复诊记录书写内容应包括就诊时间、科别

6、、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、初步印象、处理意见和医师签名。果、初步印象、处理意见和医师签名。 复诊主诉可写复诊主诉可写“病史同前病史同前”或不写，现病史重或不写，现病史重点记录上次就诊后的病情变化、治疗效果、有点记录上次就诊后的病情变化、治疗效果、有无不良反应、有无新的症状出现等无不良反应、有无新的症状出现等。v第三十一条第三十一条 门（急）诊检查的化验单可以门（急）诊检查的化验单可以粘贴在化验单粘贴处。粘贴在化验单粘贴处。第三节 门诊病历v第三十二条第三十二条 门诊病历包含病历首页、病历门诊病历包含病历首页、病历记录、检验单、检查报告

7、单、医学影像检查记录、检验单、检查报告单、医学影像检查资料等，用于门诊或急诊就诊患者。资料等，用于门诊或急诊就诊患者。v第三十三条第三十三条 首页内容应包括门诊号、患者首页内容应包括门诊号、患者姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、身份证明号（身份证、军官证等）、职业、身份证明号（身份证、军官证等）、工作单位、住址、联系电话、药物过敏史等工作单位、住址、联系电话、药物过敏史等项目项目。v第三十四条第三十四条 初诊记录内容应包括初诊记录内容应包括 就诊时间、科别就诊时间、科别 主诉主诉 现病史现病史 既往史既往史 阳性体征、必要的阴性体征阳性体征、必要

8、的阴性体征 辅助检查结果辅助检查结果 初步印象、处理意见初步印象、处理意见 医师签名等医师签名等v第三十五条第三十五条 复诊记录书写内容应包括复诊记录书写内容应包括 就诊时间、科别就诊时间、科别 主诉主诉 病史病史 必要的体格检查必要的体格检查 辅助检查结果、辅助检查结果、 初步印象、处理意见初步印象、处理意见 医师签名等医师签名等复诊患者的主诉、现病史写法同门（急）诊手复诊患者的主诉、现病史写法同门（急）诊手册。册。v第三十六条第三十六条 门诊门诊病历由接诊医师在患者就病历由接诊医师在患者就诊时及时完成，并居中标注页脚页码。诊时及时完成，并居中标注页脚页码。v第三十七条第三十七条 二级甲等以

9、上医院应设立档案二级甲等以上医院应设立档案管理部门，门诊病历由档案管理部门统一管管理部门，门诊病历由档案管理部门统一管理。患者首次就诊时可在门诊建立病历，并理。患者首次就诊时可在门诊建立病历，并按要求分配具有唯一性的门诊号。按要求分配具有唯一性的门诊号。v 问题：这里指的档案管理部门是指门诊病案管理部门？还问题：这里指的档案管理部门是指门诊病案管理部门？还是医院的归档病案管理部门？是医院的归档病案管理部门？ 答复：设门诊档案管理部门的医院，门诊病历由门诊病答复：设门诊档案管理部门的医院，门诊病历由门诊病案管理部门管理。案管理部门管理。v第三十八条第三十八条 患者就诊时门诊病历由医疗机患者就诊时

10、门诊病历由医疗机构指定专人送达患者就诊科室；患者同时在构指定专人送达患者就诊科室；患者同时在多科室就诊时，由医疗机构指定专人送达后多科室就诊时，由医疗机构指定专人送达后续就诊科室。续就诊科室。v第三十九条第三十九条 门诊患者每次诊疗活动结束门诊患者每次诊疗活动结束后后2424小时内，门诊病历由档案管理部门统小时内，门诊病历由档案管理部门统一收回。一收回。v第四十条第四十条 医疗机构将门（急）诊患者的医疗机构将门（急）诊患者的检验单、检查报告单、医学影像检查资料检验单、检查报告单、医学影像检查资料等在检查结果出具后等在检查结果出具后2424小时内归入门诊病小时内归入门诊病历。历。第四节 急诊留观

11、病历v第四十一条第四十一条 急诊留观病历指急诊患者因病急诊留观病历指急诊患者因病情需要情需要留急诊观察室期间留急诊观察室期间的记录，包括体温的记录，包括体温单、医嘱单、入观察室记录、病程记录、检单、医嘱单、入观察室记录、病程记录、检验粘贴单和护理记录单。验粘贴单和护理记录单。v第四十二条第四十二条 入观察室记录书写内容：入观察室记录书写内容： (一一)一般项目包括患者姓名、性别、出生日期、民族、一般项目包括患者姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、身份证明号、工作单位、住址、联系婚姻状况、职业、身份证明号、工作单位、住址、联系电话、入观察室时间、观察床位号、急诊留住观察病历电话、入观察室

12、时间、观察床位号、急诊留住观察病历号等。号等。 (二二)主诉、现病史、既往史、过敏史等。主诉、现病史、既往史、过敏史等。 (三三)体格检查及辅助检查（重要体征、检验和检查结果体格检查及辅助检查（重要体征、检验和检查结果）。）。 (四四)初步诊断和诊疗措施，医师签名。初步诊断和诊疗措施，医师签名。v第四十三条第四十三条 病程记录内容包括记录日期病程记录内容包括记录日期和时间、病情变化和治疗情况、辅助检查结和时间、病情变化和治疗情况、辅助检查结果、医师签名等。果、医师签名等。 (一一)记录时间应准确到分钟。记录时间应准确到分钟。 (二二)上级医师查房时应记录查房内容，查房医师姓名和上级医师查房时应

13、记录查房内容，查房医师姓名和职称。职称。 (三三)留住观察期间，患者病情突然变化时应随时记录。留住观察期间，患者病情突然变化时应随时记录。 (四四)病危、病重，或特殊诊疗时，需患者或家属签署知病危、病重，或特殊诊疗时，需患者或家属签署知情同意书等医学文书。情同意书等医学文书。 (五五)出观察室需有记录。出观察室需有记录。v第四十四条第四十四条 体温单、医嘱单、检验粘贴单体温单、医嘱单、检验粘贴单和护理记录单同住院病历。和护理记录单同住院病历。v第四十五条第四十五条 急诊留观病历应单列编号，并急诊留观病历应单列编号，并在相应留住观察患者登记本内登记。转入住在相应留住观察患者登记本内登记。转入住院

14、的患者，应在登记本上注明住院科别和住院的患者，应在登记本上注明住院科别和住院病历号；非住院患者应注明去向。院病历号；非住院患者应注明去向。v第四十六条第四十六条 已经设立档案管理部门的医疗已经设立档案管理部门的医疗机构，急诊留观病历由档案管理部门管理。机构，急诊留观病历由档案管理部门管理。未设档案管理部门的医疗机构，急诊留观病未设档案管理部门的医疗机构，急诊留观病历由急诊科统一管理。历由急诊科统一管理。v第四十七条第四十七条 三级医院留住观察时间不超过三级医院留住观察时间不超过4848小时，二级医院不超过小时，二级医院不超过7272小时。小时。v 问题：国家问题：国家20092009年关于急诊

15、留观的要求都是年关于急诊留观的要求都是7272小时，这是红小时，这是红头文件，三级医院不能减为头文件，三级医院不能减为4848小时。小时。 答复：答复：1.1.卫生部卫医发（卫生部卫医发（20082008）2727号文关于印发号文关于印发医院管理评价指南医院管理评价指南（20082008版）版）的通知中的通知中“三级综合医院评价指标参考值三级综合医院评价指标参考值”规规定：定：“（二十五）急诊留观时间（二十五）急诊留观时间4848小时小时”。2.2.国家中医药管理局国中医药发（国家中医药管理局国中医药发（20082008）1616号文，关于印发号文，关于印发中医医院管理评价指南（中医医院管理评

16、价指南（20082008版）版）的通知规定：的通知规定：“三级综三级综合医院评价指标参考值合医院评价指标参考值（二十五）急诊留观时间（二十五）急诊留观时间4848小时小时”。3.3.卫生部卫医政发（卫生部卫医政发（20092009）5050号文关于印发号文关于印发急诊科建设与急诊科建设与管理指南（试行）管理指南（试行）的通知第十二条中规定：的通知第十二条中规定：“急诊科应急诊科应当当急诊患者留观时间原则上不超过急诊患者留观时间原则上不超过7272小时。小时。”4.4.卫生部医管司卫生部医管司20102010年年9 9月月2727日颁布的日颁布的医院工作制度与人医院工作制度与人员岗位职责员岗位职

17、责中，第一、急诊工作制度中规定：中，第一、急诊工作制度中规定：“留院留院观察时间一般不超过三天（观察时间一般不超过三天（72 72 小时）。小时）。”5.5.河南省卫生厅豫卫医（河南省卫生厅豫卫医（20062006）100100号文号文医疗文书规范与医疗文书规范与管理补充规定管理补充规定的急诊留住观察记录书写要求：的急诊留住观察记录书写要求：“一、病一、病情不明需短期观察，或病情短期可缓解的急诊疾病患者，情不明需短期观察，或病情短期可缓解的急诊疾病患者，可收住急诊观察室。留住观察时间三级医院不超过可收住急诊观察室。留住观察时间三级医院不超过4848小时小时，二级医院不超过，二级医院不超过727

18、2小时。小时。” ” 6.6.本文规定不违反卫生部本文规定不违反卫生部“原则上不超过原则上不超过7272小时小时”的部颁规的部颁规定。另外，我省从定。另外，我省从20062006年以来一直按豫卫医（年以来一直按豫卫医（20062006）100100号文执行直到号文执行直到20102010年废止，有相当长的执行时间；所以完年废止，有相当长的执行时间；所以完全可以要求三级医院留住观察时间不超过全可以要求三级医院留住观察时间不超过4848小时。小时。 本本条为新增条为新增条款条款，对对急诊留观记录作出了要求急诊留观记录作出了要求。v 临床临床实务中，留观病人是医疗纠纷的易发人群，这类病人实务中，留观

19、病人是医疗纠纷的易发人群，这类病人一旦突然出现病情变化，则因医方的注意程度不够或患方一旦突然出现病情变化，则因医方的注意程度不够或患方对病情恶化的难以理解，往往导致严重后果。因此，完善对病情恶化的难以理解，往往导致严重后果。因此，完善的病历记录是医务人员自我保护的唯一途径的病历记录是医务人员自我保护的唯一途径。v 关于关于急诊留观时间急诊留观时间，卫生部，卫生部的的新规新规中并没有明确规定中并没有明确规定，新版新版的卫生部的卫生部三级医院评审标准三级医院评审标准中中规定规定，平均不超，平均不超过过7272小时小时。结合实际结合实际情况，我们情况，我们按照按照省里的规定省里的规定执行。执行。v 对于病情复杂、病情危重、病情极可能迅速恶化或有其