手外伤的处理

1、 手外科从起源到现在已经历了近手外科从起源到现在已经历了近5050年的历程年的历程 北美起源于北美起源于2020世纪世纪50 50 、60 60 年代年代, , 创始人为创始人为Bunell P,Bunell P,英国起源于英国起源于60 60 年代后期年代后期, , 创始人创始人为为Pulvertuft GPulvertuft G 中国在中国在2020世纪世纪7070年代相继成立年代相继成立 我国手外科虽起源晚于世界先进地区我国手外科虽起源晚于世界先进地区1515年左年左右右, , 但发展迅速但发展迅速, 1994, 1994年成立了中华医学会年成立了中华医学会手外科学会手外科学会, ,标志

2、着我国手外科进入新的发展标志着我国手外科进入新的发展阶段阶段 流行病学流行病学 外伤事故多，尤其是手外伤，外伤事故多，尤其是手外伤，占外科急诊总数占外科急诊总数20%20%，骨科急，骨科急诊总数诊总数40%40%开放性手部损伤的处理开放性手部损伤的处理 现场急救现场急救 初期外科处理初期外科处理 麻醉麻醉 清创清创 修复组织修复组织 缝合伤口缝合伤口 手部损伤的检查手部损伤的检查 询问病史询问病史 全身检查全身检查 手部损伤检查手部损伤检查 皮肤皮肤 肌腱肌腱 神经神经 骨骼骨骼常见手部损伤常见手部损伤 切割伤切割伤 刺伤刺伤 挤压伤挤压伤 指端缺损指端缺损 皮肤撕脱伤皮肤撕脱伤 咬伤咬伤 火

3、器伤火器伤手部骨关节损伤手部骨关节损伤掌骨及指骨骨折掌骨及指骨骨折 掌骨骨折掌骨骨折 指骨骨折指骨骨折关节脱位及韧带损伤关节脱位及韧带损伤 掌指关节侧副韧带损伤掌指关节侧副韧带损伤 掌指关节脱位掌指关节脱位 指间关节脱位及侧副韧带损伤指间关节脱位及侧副韧带损伤骨折的处理骨折的处理 目前目前AOAO微型钢板是治疗手部骨折的金标准微型钢板是治疗手部骨折的金标准. . AOAO价格较贵价格较贵, , 有时难以推广普及有时难以推广普及, , 还需还需2 2次手术取出钢板次手术取出钢板, , 针对以上情况针对以上情况, , 我国手我国手外科工作者在这方面进行了许多有益的探外科工作者在这方面进行了许多有益

4、的探索索, , 积累了大量的经验积累了大量的经验. . 王平山应用可吸收针棒治疗手部关节内骨折王平山应用可吸收针棒治疗手部关节内骨折, , 既既有利于早期功能锻炼有利于早期功能锻炼, , 又能避免第又能避免第2 2 次取出内固次取出内固定物的手术定物的手术 于家傲在于家傲在X X 线透视下对闭合性掌指骨骨折行手法线透视下对闭合性掌指骨骨折行手法复位、克氏针内固定复位、克氏针内固定, , 手术损伤小手术损伤小, , 能达到解剖能达到解剖复位。固定其强度无法满足早期功能锻炼的需要复位。固定其强度无法满足早期功能锻炼的需要, , 即使采用双克氏针交叉固定仍然需要石膏固定即使采用双克氏针交叉固定仍然需

5、要石膏固定, , 对陈旧性骨折、关节内骨折常不能取得明显疗效对陈旧性骨折、关节内骨折常不能取得明显疗效 陈传煌应用环抱接骨板内固定陈传煌应用环抱接骨板内固定, , 此法固定确切此法固定确切, , 比用微型钢板还要广泛的骨膜剥离比用微型钢板还要广泛的骨膜剥离考虑的问题考虑的问题 (1) 关节内骨折和关节外骨折的区别关节内骨折和关节外骨折的区别 (2) (2) 指骨骨折和掌骨骨折的区别指骨骨折和掌骨骨折的区别 (3) (3) 单纯骨折和伴有肌腱神经血管损伤的单纯骨折和伴有肌腱神经血管损伤的区别区别 (4) (4) 单一骨折和多发骨折的区别单一骨折和多发骨折的区别手部肌腱损伤手部肌腱损伤 肌腱修复原

6、则及粘连的防治肌腱修复原则及粘连的防治 1 1、争取一期修复、争取一期修复 2 2、延迟一期修复或二期修复、延迟一期修复或二期修复 3 3、肌腱无创缝合技术、肌腱无创缝合技术 4 4、缝合材料的选择、缝合材料的选择 手部肌腱损伤手部肌腱损伤 5 5、鞘管区整齐的切割伤，深浅肌腱的、鞘管区整齐的切割伤，深浅肌腱的处理处理 6 6、修复后的肌腱与健康组织的关系、修复后的肌腱与健康组织的关系 7 7、无张力位外固定、无张力位外固定4 4周周 8 8、早期功能锻炼、早期功能锻炼 随着对肌腱内源性愈合机制认识的不断深化随着对肌腱内源性愈合机制认识的不断深化, ,肌腱肌腱损伤的治疗随之不断完善损伤的治疗随

7、之不断完善. . (1) (1) 缝合方法缝合方法, , 均主张用均主张用7- 07- 08 - 0 8 - 0 的显微缝合的显微缝合线行显微缝合线行显微缝合. . (2) (2) 对于指屈肌腱对于指屈肌腱, , 现主张现主张I IV V 区的屈肌腱损伤区的屈肌腱损伤均作一期缝合均作一期缝合, , 深浅肌腱均缝合深浅肌腱均缝合, , 甚至腱鞘亦予修甚至腱鞘亦予修复复. . (3) (3) 肌腱缝合后主张早期开始行保护性被动活动肌腱缝合后主张早期开始行保护性被动活动. .需解决的问题需解决的问题 如何减少肌腱的粘连以及肌腱缺损时的供体来源如何减少肌腱的粘连以及肌腱缺损时的供体来源 邵新中等在修复

8、合并腱鞘缺损的邵新中等在修复合并腱鞘缺损的II II 期肌腱时期肌腱时, , 利用利用生物膜重建腱鞘生物膜重建腱鞘, , 明显减轻了术后肌腱粘连明显减轻了术后肌腱粘连 对于自体不可提供移植肌腱者对于自体不可提供移植肌腱者, , 有学者研究用同种有学者研究用同种异体肌腱进行冷冻、冻干或药物浸泡异体肌腱进行冷冻、冻干或药物浸泡, , 以去除其免以去除其免疫原性和保持肌腱活力疫原性和保持肌腱活力, , 然后再进行肌腱移植然后再进行肌腱移植, , 在在动物试验中获得了满意的效果动物试验中获得了满意的效果; ; 能否在临床上推广能否在临床上推广应用应用, , 尚有待检验尚有待检验需解决的问题需解决的问题

9、 人工肌腱来进行肌腱移植人工肌腱来进行肌腱移植, , 前几年多用碳前几年多用碳纤维人工肌腱纤维人工肌腱, , 它具有不活泼性和良好的它具有不活泼性和良好的生物相容性生物相容性, , 缺点是移植后逐渐降解、碎缺点是移植后逐渐降解、碎裂、吸收裂、吸收, , 使手术效果大打折扣使手术效果大打折扣. . 人发角蛋白人工肌腱人发角蛋白人工肌腱(HHKAT)(HHKAT)是新一代人是新一代人工肌腱组织替代物材料工肌腱组织替代物材料, , 其有效避免了碳其有效避免了碳纤维人工肌腱的缺点纤维人工肌腱的缺点, , 但长期疗效尚有待但长期疗效尚有待观察观察. .肌腱缝合法肌腱缝合法 “双十字双十字”缝合法缝合法

10、BunnellBunnell法法 BunnellBunnell拉出钢丝法拉出钢丝法 编织缝合法编织缝合法肌腱缝合法肌腱缝合法 KesslerKessler法法 TsugeTsuge法法( (津下津下) ) KleinertKleinert缝合法缝合法 田岛缝合法田岛缝合法 BekerBeker缝合法缝合法手部神经的损伤手部神经的损伤 手部神经支配的特点手部神经支配的特点 主要由正中神经及尺神经支配，桡神经主要由正中神经及尺神经支配，桡神经只支配部分手背感觉只支配部分手背感觉1 1、条件允许，一期修复、条件允许，一期修复2 2、正中神经出腕管后发出大鱼际支伤后、正中神经出腕管后发出大鱼际支伤后处

11、理处理3 3、尺神经的修复、尺神经的修复4 4、指神经的修复、指神经的修复神经缺损处理神经缺损处理 周围神经缺损的修复周围神经缺损的修复, , 目前仍以自体神经目前仍以自体神经移植术较为常用移植术较为常用. . 小隐静脉动脉化的腓肠神经移植小隐静脉动脉化的腓肠神经移植, , 对供区对供区影响小、手术简便、疗效可靠。影响小、手术简便、疗效可靠。 但自体神但自体神经来源有限经来源有限, , 供区受损供区受损, , 供求神经难以匹供求神经难以匹配配, , 轴突再生需要跨越两个吻合口轴突再生需要跨越两个吻合口, , 影响影响疗效疗效. .神经缺损处理神经缺损处理 我国学者推出许多新的治疗方法我国学者推

12、出许多新的治疗方法, , 如受损如受损神经自身延长端端吻合神经端侧吻合、神神经自身延长端端吻合神经端侧吻合、神经侧侧吻合、神经断端肌肉内埋入、骨骼经侧侧吻合、神经断端肌肉内埋入、骨骼肌桥架移植、去细胞异体神经移植、组织肌桥架移植、去细胞异体神经移植、组织工程化人工神经移植等工程化人工神经移植等 手内在肌失神经支配后防止萎缩和恢复功手内在肌失神经支配后防止萎缩和恢复功能的研究能的研究, , 被称为该领域的被称为该领域的“哥德巴赫猜哥德巴赫猜想想” 皮肤的处理皮肤的处理 皮肤覆盖是手部损伤后预防感染及有效处皮肤覆盖是手部损伤后预防感染及有效处理深部组织的最关键措施理深部组织的最关键措施 70 70

13、 年代以前均采用植皮及带蒂皮瓣年代以前均采用植皮及带蒂皮瓣 1973 1973 年年Daniel Daniel 和杨东岳首创了下腹部游和杨东岳首创了下腹部游离皮瓣离皮瓣 1979 1979 年以杨果凡首创的前臂皮瓣为标志年以杨果凡首创的前臂皮瓣为标志, , 皮瓣进入了大发展时期。筋膜瓣、复合皮皮瓣进入了大发展时期。筋膜瓣、复合皮瓣及静脉皮瓣瓣及静脉皮瓣, , 为手部创面的修复发挥了为手部创面的修复发挥了重要作用重要作用皮瓣的运用原则皮瓣的运用原则（1986 1986 顺德）顺德） (1) (1) 能用邻近皮瓣收到与远位皮瓣相同效能用邻近皮瓣收到与远位皮瓣相同效果的果的, , 应用前者应用前者

14、(2) (2) 能用不吻合血管的皮瓣收到与吻合血能用不吻合血管的皮瓣收到与吻合血管的皮瓣相同效果的管的皮瓣相同效果的, , 运用前者运用前者 (3) (3) 只能用次要部位的皮瓣修复重要部位只能用次要部位的皮瓣修复重要部位, , 不能用重要部位的皮瓣修复次要部位不能用重要部位的皮瓣修复次要部位 (4) (4) 既要考虑受区的形态与功能既要考虑受区的形态与功能, , 又要尽又要尽可能地减少供区形态与功能的损害可能地减少供区形态与功能的损害1993 1993 年王澍寰认为年王澍寰认为: : 对于指端皮肤缺损对于指端皮肤缺损, , 凡创面基底条件较好凡创面基底条件较好, ,可接受植皮者可接受植皮者,

15、 , 尽量采用中厚或全厚皮片尽量采用中厚或全厚皮片 如基床条件不能接受皮片植皮时或职业需要时应该用邻如基床条件不能接受皮片植皮时或职业需要时应该用邻指皮瓣或手背、指背岛状皮瓣修复指端缺损指皮瓣或手背、指背岛状皮瓣修复指端缺损 如损伤情况无法作手部皮瓣时如损伤情况无法作手部皮瓣时, , 可作前臂皮瓣可作前臂皮瓣 在某些情况下在某些情况下, , 截短伤指直接缝合伤口截短伤指直接缝合伤口, , 比无原则地保比无原则地保留伤指长度留伤指长度, , 行各种花样的植皮行各种花样的植皮, , 其结果反会更好其结果反会更好 皮瓣研究的主要任务是探讨各类皮瓣血循环危象的机制皮瓣研究的主要任务是探讨各类皮瓣血循环

16、危象的机制和防治方法和防治方法断肢断肢( (指指) ) 再植再植1963 1963 年陈中伟年陈中伟1 1 例前臂创伤性离断再植成功例前臂创伤性离断再植成功, , 开创了我国断肢开创了我国断肢( (指指) ) 再植的先河再植的先河1965 1965 年年KomatsuKomatsu和和Tamai Tamai 以及以及1966 1966 年陈中伟等获断指再植成功。该年陈中伟等获断指再植成功。该时期大多数手术在裸眼或自制的放大镜下进行时期大多数手术在裸眼或自制的放大镜下进行, ,成活率为成活率为51 %51 %70 70 年代以来年代以来, , 其远期通畅率可达其远期通畅率可达93 %93 %96

17、 %96 %随着直径随着直径0 0. .13130.0.15mm 15mm 微血管吻合技术的提高微血管吻合技术的提高, , 为小儿断指再植和为小儿断指再植和末节断指再植提供了技术保障末节断指再植提供了技术保障我国的断指再植技术已普及到基层乡镇卫生院我国的断指再植技术已普及到基层乡镇卫生院, , 处世界领先水平处世界领先水平断肢断肢( (指指) ) 再植再植 今后的重点工作是如何进一步提高再今后的重点工作是如何进一步提高再植指的成活率植指的成活率( (目前为目前为95 %)95 %)， 如何加如何加深对神经再生、肌萎防治、关节生物深对神经再生、肌萎防治、关节生物力学、软骨变性防治、组织工程学和力

18、学、软骨变性防治、组织工程学和康复治疗的研究康复治疗的研究拇手指再造拇手指再造 国内水平已达到国内水平已达到“缺多少补多少缺多少补多少, , 缺什么补什缺什么补什么么”的最高境界的最高境界, , 已达到自由王国已达到自由王国 今后的主要任务今后的主要任务 (1) (1) 拇与手指的缺损究竟如何分型拇与手指的缺损究竟如何分型 (2) (2) 足趾移植中的血管如何分型足趾移植中的血管如何分型? ? 识别第一跖背识别第一跖背动脉在趾蹼处的分型动脉在趾蹼处的分型, , 是手术成败的关键是手术成败的关键 (3) (3) 拇手指再造后如何评定其功能和疗效拇手指再造后如何评定其功能和疗效 (4) (4) 克

19、隆技术、组织工程技术的开展和运用克隆技术、组织工程技术的开展和运用手部功能康复手部功能康复肢体损伤后进行良好的组织修复只肢体损伤后进行良好的组织修复只是治疗全程的一部分，而辅以积极、是治疗全程的一部分，而辅以积极、正确、系统的康复治疗则是整个治正确、系统的康复治疗则是整个治疗过程中不可忽视的一个重要环节疗过程中不可忽视的一个重要环节临床可根据手部伤情、不同时期、临床可根据手部伤情、不同时期、手功能情况，酌情予以选用或联合手功能情况，酌情予以选用或联合应用，以尽早、有效、最大限度地应用，以尽早、有效、最大限度地恢复手的功能恢复手的功能手部功能康复分类手部功能康复分类A A、心理疗法（、心理疗法（

20、psychotherapypsychotherapy）B B、物理疗法（、物理疗法（physical therapyphysical therapy) )C C、运动疗法（、运动疗法（KinesiotherapyKinesiotherapy）D D、作业疗法（、作业疗法（occupational occupational therapytherapy）E E、康复工程（、康复工程（rehabilitationrehabilitation）（矫形器、假肢）（矫形器、假肢）心理疗法心理疗法 针对患者的不同情况，运用心理学知针对患者的不同情况，运用心理学知识，对患者进行心理检查和心理治疗。识，对患者

21、进行心理检查和心理治疗。发现及纠正患者由于病、伤、残等带发现及纠正患者由于病、伤、残等带来的不同心理障碍，帮助恢复健康的来的不同心理障碍，帮助恢复健康的精神状态，配合医师使手外伤后的治精神状态，配合医师使手外伤后的治疗取得最佳的疗效疗取得最佳的疗效物理疗法物理疗法 运用治疗仪产生的物理因子，引起体内一运用治疗仪产生的物理因子，引起体内一系列生物效应而达到防治疾病的目的。主系列生物效应而达到防治疾病的目的。主要是消退肿胀、控制炎症、止痛、促进组要是消退肿胀、控制炎症、止痛、促进组织愈合、减少粘连、减少或软化瘢痕、促织愈合、减少粘连、减少或软化瘢痕、促进神经生长、防止肌肉萎缩、加速肌力恢进神经生长、防止肌肉萎缩、加速肌力恢复、防止血管痉挛、松弛肌肉复、防止血管痉挛、松弛肌肉 常用的物理疗法：电疗法、音频电疗法、常用的物理疗法：电疗法、音频电疗法、超短波疗法、超声波疗法、紫外线与激光超短波疗法、超声波疗法、紫外线与激光疗法、磁疗法、热疗法及水疗法疗法、磁疗法、热疗法及水疗法运动疗法运动疗法 在手部损伤修复后，采用徒手或借助支具、在手部损伤修复后，采用徒手或借助支具、锻炼器材等及早进行手部的关节活动锻炼器材等及早进行手部的关节活动 强调强调早期早期，可促进血液循环、消肿、防止，可促进血液循环、消肿、防止肌腱粘连、避免关节囊及韧带纤维化及挛肌腱粘连