肠外营养支持

1、 郭志伟郭志伟 ICU二十世纪医学的重要成就二十世纪医学的重要成就 抗生素的发展抗生素的发展 麻醉技术的进步麻醉技术的进步 重症监护重症监护 器官移植器官移植From Sabiston Textbook of Surgery。2001年，第16版 营养支持营养支持内容内容营养相关知识营养不良的发生率及后果规范化的围手术期肠外营养支持 营养相关知识营养相关知识 营养不良（营养不良（ Malnutrition）营养过高营养过高 Overfeeding 每天提供给危重病人的总能量高于人体静息能量消耗的每天提供给危重病人的总能量高于人体静息能量消耗的1.51.5倍倍 导致严重的代谢紊乱，如高血糖、高血

2、脂、导致严重的代谢紊乱，如高血糖、高血脂、CO2CO2升高、产升高、产热增加等热增加等 加重循环系统的负担，导致心功能不全加重循环系统的负担，导致心功能不全 在提供过高营养物质时，机体还需要额外的胰岛素与磷等在提供过高营养物质时，机体还需要额外的胰岛素与磷等物质物质 营养不良的诊断营养不良的诊断营养不良的分类营养不良的分类低蛋白血症型营养不良低蛋白血症型营养不良消瘦型营养不良消瘦型营养不良混合型营养不良混合型营养不良营养风险营养风险评分评分( NRS) NRS 2002是欧洲肠外肠内营养学会是欧洲肠外肠内营养学会 (ESPEN) 2002年推年推荐的，适用于住院患者营养风险筛查荐的，适用于住院

3、患者营养风险筛查 包括包括4个方面的评估内容：人体测量、近期体重变化、膳个方面的评估内容：人体测量、近期体重变化、膳食摄入情况和疾病的严重程度食摄入情况和疾病的严重程度 由由3 个部分构成：营养状况评分、疾病严重程度评分和年个部分构成：营养状况评分、疾病严重程度评分和年龄调整评分龄调整评分(如果患者的年龄如果患者的年龄70岁岁,加加1分分), 三部分评分之三部分评分之和为总评分和为总评分,总评分为总评分为07分分 如果如果NRS 2002的评分大于或等于的评分大于或等于3分分,可以确定患者存在可以确定患者存在营养风险营养风险 营养不良的发生率及后果营养不良的发生率及后果Prevalence o

4、f Malnutrition in Hospitalized PatientsIn a published British study:46% of general medicine patients 45% of patients with respiratory problems27% of surgical patients43% of elderly patients Percentage of malnourished patients at time of admission 中国老年外科病人中国老年外科病人 41.6%中国大城市医院调查中国大城市医院调查 10-12% （2005

5、2007年年 15098例）例）McWhirter et al. Br Med J 1994于康，陈伟于康，陈伟. 外科老年住院患者的营养状况评定外科老年住院患者的营养状况评定. 营养学报营养学报, 1999, 21: 212-215. .住院病人营养不良发生率住院病人营养不良发生率Nutritional State AssessmentNutritional State Assessment国家国家病人类型病人类型营养不良的发生率营养不良的发生率英国英国普外科病人普外科病人24-4024-40美国美国普外科病人普外科病人4444荷兰荷兰癌症病人癌症病人4040荷兰荷兰普外科病人普外科病人50

6、50丹麦丹麦腹部外科病人腹部外科病人2828中国中国老年外科病人老年外科病人41.641.6梗黄病人梗黄病人40-6040-60Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND;Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK于康，陈伟于康，陈伟. 外科老年住院患者的营养状况评定外科老年住院患者的营养状况评定. 营养学报营养学报, 1999, 21: 212-215. .Prevalence of Malnutrition inHospitalized Patients 69% Adequa

7、te Nutritional State21% ModeratelyMalnourished10% Severely MalnourishedDetsky et al. JPEN 1987营养不良的后果营养不良的后果Effects of Malnutrition重要生命器官功能受损：重要生命器官功能受损： 肌肉，肺，心脏，大脑，胃肠肌肉，肺，心脏，大脑，胃肠道，免疫功能道，免疫功能 营养不良将使疾病恶化，并使营养不良将使疾病恶化，并使病程延长病程延长营养不良的后果营养不良的后果Effects of Malnutrition 呼吸功能呼吸功能正常营养不良呼吸肌变薄呼吸肌变薄营养不良的后果营养不良

8、的后果Effects of Malnutrition 心脏功能心脏功能正常营养不良心肌变薄心肌变薄营养不良及其后果（外科）营养不良及其后果（外科）体重下降伤口愈合延迟免疫功能下降住院时间延长治疗费用增加死亡率上升营养不良与并发症增加（外科营养不良与并发症增加（外科) 营养不良病人并发症发生率可增加2-20倍 足部截肢 无营养不良病人，86%伤口正常愈合 营养不良病人，只有20%正常愈合Dickhaut SC et al. Surg Am 1984Buzby et al. Am J Surg 1980Hickman et al. JPEN 1980Klidjian et al. JPEN 198

9、2累积死亡率累积死亡率 住院月数住院月数Reprinted from: American Journal of Medicine (Cederholm T, Jgrn C, Hellstrm K. Outcome of Protein-Energy Malnutrition in Elderly Medical Patients, 1995;98:67-74) with permission from Excerpta Medica Inc. Copyright 1995. % 死亡率死亡率术前营养不足的后果术前营养不足的后果Pikul J., et al. Transplantation.

10、1993; 57(3):469472营养状态营养状态人数人数ICU机械通气机械通气住院住院死亡率死亡率气管切开气管切开(天天)(天天)(天天)(%)(%)正常正常143 22 231 2400轻微不良轻微不良139 108 1033 13815中等不良中等不良2329 4028 4071 361722严重不良严重不良1844 3641 3782 402867营养不良风险营养不良风险 住院费用住院费用 每个病人花费每个病人花费 (美元美元) Pneumonia Intestinal Surgery ComplicationsReilly J et al. JPEN 1988 住院时间住院时间营养

11、不良增加住院时间和花费营养不良增加住院时间和花费重度重度轻度轻度正常正常 营养状态天数Robinson et al. JPEN 1987 规规 范范 化化 的的 肠肠 外外 营营 养养 支支 持持The ”Kabi family”On TPN since1986肠外营养支持的发展概况肠外营养支持的发展概况 1952年法国的外科医生年法国的外科医生Robert Aubaniac首先报首先报告了经告了经锁骨下静脉上腔静脉锁骨下静脉上腔静脉内置管进行静脉输液，内置管进行静脉输液，解决了应用高渗糖的胃肠外营养的途径问题解决了应用高渗糖的胃肠外营养的途径问题。 肠外营养支持的发展概况肠外营养支持的发展概

12、况 1961年瑞典的年瑞典的Karolinska(卡洛斯林卡卡洛斯林卡)医学院附医学院附属医院内科的属医院内科的Arvid wretlind首先制造及安全地首先制造及安全地应用静脉应用静脉脂肪乳剂脂肪乳剂于临床于临床。 19671968年，美国费城医学院附属医院年，美国费城医学院附属医院的的Stanley dudrick Wilmore,Hanrry vars与与Jonathan Roads等完成了从动物到临床的应用等完成了从动物到临床的应用研究，均证实了胃肠外营养的有效性，引起了全研究，均证实了胃肠外营养的有效性，引起了全世界的重视。世界的重视。 肠外营养支持的发展概况肠外营养支持的发展概况

13、 70年代后期国内开始报告应用胃肠外营养，随着年代后期国内开始报告应用胃肠外营养，随着国内医药工业的发展，标准的营养制剂国内已全国内医药工业的发展，标准的营养制剂国内已全部能够制造，临床营养支持治疗开始普及到基层部能够制造，临床营养支持治疗开始普及到基层医院。医院。 80年代末到年代末到90年代初，过高的营养供给的危害年代初，过高的营养供给的危害已被认识到，已被认识到，“高营养高营养”一词一词 不在被应用，提出不在被应用，提出了了营养支持到营养支持到代谢支持以及代谢调理代谢支持以及代谢调理等新的概念。等新的概念。著名的著名的Dudrick和和Wilmore犬犬营养与临床结局当前证据得到的结论营

14、养与临床结局当前证据得到的结论重度营养不良患者PN可以减少术后并发症，不增加感染率；轻度或没有营养不良患者PN可能增加感染并发症发生率；可能增加医疗费用（ 营养药费、感染相关费用等）。The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study Group1 Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients. N Engl J Med, 1991, 325 ( 8 ) : 525-532.Koretz RL, Lipman TO, Klein S. A

15、GA technical review on parenteral nutrition. Gastroenterology, 2001, 121 (5):970-1001.Klein S, Kinney J, Jeejeebhoy K, et al. Nutrition supportin clinical practice: review of published data and recommendations for future research direction. JPEN, 1997, 21(2) : 133-156.Indications: Parenteral Nutriti

16、onNon-functional gastrointestinal tract（非功能性胃肠道）（非功能性胃肠道）Inability to use the gastrointestinal tract（不能使用的胃肠道）（不能使用的胃肠道）intestinal obstruction（肠梗阻）（肠梗阻）peritonitis（腹膜炎）（腹膜炎）intractable vomiting（顽固性呕吐）（顽固性呕吐）severe diarrhea（严重腹泻）（严重腹泻）high-output enterocutaneous fistula（高输出肠外楼）（高输出肠外楼）short bowel syn

17、drome（短肠综合征）（短肠综合征）severe malabsorption. （严重营养不良）Palliative use in terminal patients is controversial.ASPEN Board of Directors. JPEN 2002; 26 Suppl 1: 83SA围手术期PN推荐意见（自CSPEN）1.围手术期患者按照NRS2002评分大于或等于3分即有营养不良风险，应给予营养支持治疗（A）；2.肠外营养支持绝非急诊处理措施，应在患者生命体征平稳后方可按适应证规范和使用规范进行（A）；推荐意见3. 围手术期有营养不良或营养不良风险的患者，由于各种围

18、手术期有营养不良或营养不良风险的患者，由于各种原因导致连续原因导致连续5-10天无法经口进食达到营养需要量的患天无法经口进食达到营养需要量的患者，应给予肠外营养支持（者，应给予肠外营养支持（A）。）。4. 中、重度营养不良患者，中、重度营养不良患者，术前术前给予给予7-10天的营养支持；天的营养支持； （A）5. 术后术后PN支持支持：(1) 术前接受术前接受TPN支持者；（支持者；（2）显著营养）显著营养不良的大手术病人，术前未给予营养支持者；（不良的大手术病人，术前未给予营养支持者；（3）任）任何手术或手术并发症估计何手术或手术并发症估计1周或周或1周以上不能正常进食者周以上不能正常进食者

19、(A）推荐意见6. 围手术期有营养不良或有营养不良风险需要肠外营养支持围手术期有营养不良或有营养不良风险需要肠外营养支持的患者，可添加特殊营养素：的患者，可添加特殊营养素：谷氨酰胺（谷氨酰胺（A）；7. 围手术期有营养不良或有营养不良风险需要肠外营养支持围手术期有营养不良或有营养不良风险需要肠外营养支持的患者，的患者， 尤其是危重患者，可添加富含尤其是危重患者，可添加富含-3脂肪酸的脂脂肪酸的脂肪乳（肪乳（A）；）；推荐意见8. 大多数无营养不良风险的患者，术后接受单纯的糖电解质大多数无营养不良风险的患者，术后接受单纯的糖电解质输液治疗已经足够。无须给予营养支持（输液治疗已经足够。无须给予营养

20、支持（A）；）；9. 营养风险评分营养风险评分3-4分的腹部择期手术患者术后分的腹部择期手术患者术后低氮低热卡低氮低热卡的肠外营养的肠外营养能降低高血糖、全身炎性反应综合征的发生率，能降低高血糖、全身炎性反应综合征的发生率，缩短术后住院日（缩短术后住院日（B）。）。肠外营养支持的要点肠外营养支持的要点（根据指南而来）（根据指南而来）1. 营养风险评估营养风险评估 3 的患者给予肠外营养；的患者给予肠外营养；2. “全合一全合一”是肠外营养的推荐模式；是肠外营养的推荐模式； 不推荐单瓶脂肪乳或氨基酸的输注；不推荐单瓶脂肪乳或氨基酸的输注；3. 采用双能源方式供能；采用双能源方式供能； 脂肪供热以

21、提供脂肪供热以提供3050的热量为宜；的热量为宜；4. PICC是肠外营养推荐的输注途径；是肠外营养推荐的输注途径；1.胃肠道功能正常、适应肠内营养或胃肠道功能正常、适应肠内营养或5天内胃肠功能恢复者。天内胃肠功能恢复者。2.不可治愈、无存活希望、临终不可逆的脑死亡者。不可治愈、无存活希望、临终不可逆的脑死亡者。3.严重的心血管功能障碍或代谢紊乱需要控制的患者严重的心血管功能障碍或代谢紊乱需要控制的患者(早起复苏阶段、严重高血糖尚未控制、严重水、电解质和早起复苏阶段、严重高血糖尚未控制、严重水、电解质和酸碱失衡，严重肝功能衰竭、肝性脑病、急性肾衰合并氮质酸碱失衡，严重肝功能衰竭、肝性脑病、急性

22、肾衰合并氮质血症时血症时)肠外营养支持治疗的禁忌症肠外营养支持治疗的禁忌症Nutritional Requirements营养素营养素 碳水化合物碳水化合物 是非蛋白质热量是非蛋白质热量(NPC)的主要部分的主要部分，临床常用的是葡萄临床常用的是葡萄糖糖(4kcal/g) 葡萄糖能够在所有组织中代谢葡萄糖能够在所有组织中代谢，提供所需要的能量提供所需要的能量，是蛋白质合成代谢所必需的物质是蛋白质合成代谢所必需的物质，是脑神经系统、红是脑神经系统、红细胞等所必需的能量物质细胞等所必需的能量物质，每日需要量每日需要量100g 乳果糖、山梨醇、木糖醇等亦可作为能量的来源乳果糖、山梨醇、木糖醇等亦可作

23、为能量的来源，其其代谢过程不需要胰岛素的参与代谢过程不需要胰岛素的参与，但代谢后产生乳酸、但代谢后产生乳酸、尿酸尿酸，输注量过大将发生乳酸或尿酸血症输注量过大将发生乳酸或尿酸血症 脂肪脂肪 1g1g脂肪相当于脂肪相当于9 9kcal能量能量 脂肪乳剂应匀速缓慢输注。含脂肪的全营养混合脂肪乳剂应匀速缓慢输注。含脂肪的全营养混合液（液（TNATNA）应在应在24h24h内匀速输注内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶如脂肪乳剂单瓶输注时输注时，输注时间应输注时间应12h12h 高甘油三酯血症高甘油三酯血症 45 mmol/L 停用停用 尤其适于心、肺、肾功能和有腹水的病人尤其适于心、肺、肾功能和有腹水的病人。

24、 脂肪乳剂脂肪乳剂长链脂肪酸（长链脂肪酸（LCT）：）：1620碳原子，提供能量和必须脂肪酸（亚油碳原子，提供能量和必须脂肪酸（亚油酸、亚麻酸），进入线粒体氧化需肉毒硷辅助。酸、亚麻酸），进入线粒体氧化需肉毒硷辅助。创伤及高代谢状态下内源性肉毒硷减少。创伤及高代谢状态下内源性肉毒硷减少。中链脂肪酸（中链脂肪酸（MCT）：）：612碳原子，快速氧化成酮体供能，很少引碳原子，快速氧化成酮体供能，很少引起器官和网状内皮系统沉积。快速大量输入后，中链游离脂肪酸升高起器官和网状内皮系统沉积。快速大量输入后，中链游离脂肪酸升高穿透血脑屏障，引起神经系统毒性反应。临床上穿透血脑屏障，引起神经系统毒性反应。临

25、床上LCT/MCT物理混合物理混合中中-长链脂肪乳剂。长链脂肪乳剂。结构脂肪乳剂、结构脂肪乳剂、-3-3-脂肪乳、含脂肪乳、含vit-Evit-E 脂肪乳剂、橄榄油脂肪乳脂肪乳剂、橄榄油脂肪乳 、SMOF。 氨基酸氨基酸机体的氨基酸可分为两类：机体的氨基酸可分为两类： 必须氨基酸必须氨基酸(EAA)：异亮；亮；赖；缬；蛋；苯丙；苏；：异亮；亮；赖；缬；蛋；苯丙；苏；色氨酸色氨酸 非必须氨基酸非必须氨基酸(NEAA)：精；组；甘；丙；天门冬；脯；：精；组；甘；丙；天门冬；脯；丝；铬；胱；半胱氨基酸等丝；铬；胱；半胱氨基酸等* *临床常用剂型中的临床常用剂型中的平衡型氨基酸溶液平衡型氨基酸溶液，不

26、但含有各种不但含有各种EAA，也含有各种也含有各种NEAA，且各种氨基酸间的比例适当且各种氨基酸间的比例适当，具有较具有较好的蛋白质合成效应好的蛋白质合成效应 谷氨酰胺谷氨酰胺 是人体内最丰富的游离氨基酸，肠粘膜和免疫细胞的能量是人体内最丰富的游离氨基酸，肠粘膜和免疫细胞的能量来源，具有促进氮平衡，保持肠粘膜完整，防止细菌移位来源，具有促进氮平衡，保持肠粘膜完整，防止细菌移位和肠毒素入血。和肠毒素入血。 正常状态下，具有非必须氨基酸特点，分解代谢状态下，正常状态下，具有非必须氨基酸特点，分解代谢状态下，是一种必须氨基酸。是一种必须氨基酸。鱼油鱼油(-3PUFA) 下调过度的炎症反应，促进巨噬细

27、胞的吞噬功能，改善免下调过度的炎症反应，促进巨噬细胞的吞噬功能，改善免疫功能疫功能 影响细胞膜的完整性、稳定性，减少细胞因子的产生与释影响细胞膜的完整性、稳定性，减少细胞因子的产生与释放，有助于维持危重疾病状态下血流动力学稳定放，有助于维持危重疾病状态下血流动力学稳定电解质电解质 钾 钠 氯 钙 镁 磷维生素和微量元素 在长期完全静脉营养状况下，如无维生素的补充，在长期完全静脉营养状况下，如无维生素的补充，23周周后即可出现维生素缺乏症。处于应激状态下的危重病人，后即可出现维生素缺乏症。处于应激状态下的危重病人，对维生素的需要量可能显著增加。对维生素的需要量可能显著增加。 生物体内的元素含量占

28、体重生物体内的元素含量占体重0.01%以下者称为微量元素。以下者称为微量元素。虽然需要量少，但具有重要的生理功能，可影响虽然需要量少，但具有重要的生理功能，可影响RNA，DNA，的合成，抗体的生成，的合成，抗体的生成肠外营养肠外营养1个月个月以上的必以上的必须给予补充须给予补充 营养液配方的确定营养液配方的确定 营养支持治疗的原则营养支持治疗的原则 营养支持的底物应由糖，脂肪，氨基酸混合组成营养支持的底物应由糖，脂肪，氨基酸混合组成 应采用双能源供给热量，应采用双能源供给热量，3050%的非蛋白质热量由脂肪的非蛋白质热量由脂肪供给供给 热热/氮比应在氮比应在100150kcal/1g范围内范围

29、内 应根据不同疾病及状态调整营养底物的变化（个体化）应根据不同疾病及状态调整营养底物的变化（个体化） 根据情况不同加入促进底物利用的胰岛素、根据情况不同加入促进底物利用的胰岛素、rhGH等等 全合一营养液全合一营养液(AIO)(AIO) 卡文卡文 结构图结构图 肠外营养的并发症肠外营养的并发症 损伤并发症损伤并发症-血气胸及神经血管损伤等并发症。血气胸及神经血管损伤等并发症。 感染并发症感染并发症-局部蜂窝组织炎和导管败血症等局部蜂窝组织炎和导管败血症等并发症。并发症。 代谢并发症代谢并发症-糖，脂肪，氨基酸等代谢异常；糖，脂肪，氨基酸等代谢异常；酸碱平衡紊乱；脏器损害等。酸碱平衡紊乱；脏器损

30、害等。 胃肠外营养的输入途径胃肠外营养的输入途径 根据病情和输入营养液的种类，输入途径有经根据病情和输入营养液的种类，输入途径有经中中心静脉心静脉和和外周静脉输入外周静脉输入。 中心静脉输入可采用中心静脉插管（中心静脉输入可采用中心静脉插管（CVC）和经）和经外周至中心静脉插管（外周至中心静脉插管（PICC）。）。 外周静脉输入可采用留置套管针于周围静脉，但外周静脉输入可采用留置套管针于周围静脉，但输入的营养液应为低浓度和低渗透压输入的营养液应为低浓度和低渗透压。肠外营养（Pareteral Nutrition, PN）与中心静脉导管 肠外营养（肠外营养（Pareteral Nutrition

31、, PN）是危重症、严重创）是危重症、严重创伤和营养不良的重要治疗手段；伤和营养不良的重要治疗手段； PN的治疗时间一般在的治疗时间一般在7天以上，或长期；天以上，或长期； 许多药物的血管有刺激。许多药物的血管有刺激。中心静脉导管的优点中心静脉导管的优点 高渗透压和非血管相容性药物的输注；高渗透压和非血管相容性药物的输注； 避免多次静脉穿刺的痛苦和不适；避免多次静脉穿刺的痛苦和不适； 保护外周静脉，避免静脉炎和静脉血栓；保护外周静脉，避免静脉炎和静脉血栓； 可非手术置管；可非手术置管； 长时间留置；长时间留置； 部分可进行中心静脉压监测；部分可进行中心静脉压监测； 减少护理工作；减少护理工作；中心静脉导管并发症中心静脉导管并发症插管并发症：插管并发症： 血胸和气胸；血胸和气胸； 血肿：动脉和静脉损伤；血肿：动脉和静脉损伤； 神经损伤：臂丛神经；神经损伤：臂丛神经； 胸导管损伤：左侧易见；胸导管损伤：左侧易见； 纵隔损伤：积液，血肿；纵隔损伤：积液，血肿； 空气栓塞；空气栓塞； 位置异常：颈内、对侧；位置异常：颈内、对侧； 心率失常。心率失常。中心静脉导管并发症中心静脉导管并发症2. 导管感染并发症：13 穿刺点局部感染，细菌沿导管入血； 营养液污染； 细菌易位。3. 导管置留期并发症； 静脉血栓（材料相关）； 空气栓塞。导管感染并发症导管感染并发症电镜