妊娠与甲状腺疾病

1、妊娠期和甲状腺疾病妊娠期和甲状腺疾病台州医院内分泌科台州医院内分泌科 高祖华高祖华主要内容n 妊娠期甲状腺功能相关激素和抗体的变化n 妊娠期甲状腺毒症的诊断与治疗n 妊娠期单纯低甲状腺素血症的危害与治疗n 妊娠期甲状腺自身抗体阳性的危害与治疗n 妊娠期甲状腺结节和甲状腺癌处理 妊娠期甲状腺相关激素和妊娠期甲状腺相关激素和甲状腺自身抗体均发生变化甲状腺自身抗体均发生变化(1)TBG（甲状腺素结合球蛋白）（甲状腺素结合球蛋白）pTBG从妊娠从妊娠6-8周周开始增加，妊娠第开始增加，妊娠第20周达到顶峰，一周达到顶峰，一直持续到分娩直持续到分娩p一般较基础值增加一般较基础值增加2-3倍倍pTBG的增

2、加必然带来的增加必然带来TT4的浓度增加，所以的浓度增加，所以TT4在妊娠在妊娠期不能反映循环甲状腺激素的确切水平期不能反映循环甲状腺激素的确切水平妊娠期甲状腺相关激素和甲状腺自身抗体均发生变化(2)TSH（促甲状腺激素）（促甲状腺激素）p水平下降，较非妊娠妇女平均降低水平下降，较非妊娠妇女平均降低0.4mIU/Lp20%孕妇可降至孕妇可降至0.1mIU/L以下以下pTSH水平降低发生在妊娠水平降低发生在妊娠8-14周，妊娠周，妊娠10-12周是下降周是下降的最低点的最低点ATA指南推荐的参考值指南推荐的参考值ATA指南（指南（2011）妊娠三期特异的妊娠三期特异的TSH参考值：参考值：u孕早

3、期：孕早期：0.1-2.5mIU/Lu孕中期：孕中期：0.2-3.0mIU/Lu孕晚期：孕晚期：0.3-3.0mIU/L妊娠期甲状腺相关激素和妊娠期甲状腺相关激素和甲状腺自身抗体均发生变化甲状腺自身抗体均发生变化(3)p水平上升，在水平上升，在8-10周达到高峰周达到高峰，浓度在，浓度在30,000-100,000IU/Lp其其 亚单位与亚单位与TSH相似，具有刺激甲状腺的作用，从相似，具有刺激甲状腺的作用，从而而抑制抑制TSH分泌，使血清分泌，使血清TSH水平降低水平降低20-30%p一般一般hCG每增高每增高10,000IU/L，TSH降低降低0.1mIU/LhCG（绒毛膜促性腺激素）（绒

4、毛膜促性腺激素）hCG对妊娠期对妊娠期甲状腺激素甲状腺激素水平的影响水平的影响Harada A, et al. J Clin Endocrirol Metab,1979; 48(5): 793-7971.51.00.550403020100010203040妊娠周数妊娠周数TSH(mIU/L)hCG(IU/L1000)妊娠期甲状腺相关激素和妊娠期甲状腺相关激素和甲状腺自身抗体均发生变化甲状腺自身抗体均发生变化(4)FT4（游离甲状腺素）（游离甲状腺素）p孕早期血清孕早期血清FT4水平较非妊娠时升高水平较非妊娠时升高10-15%甲状腺自身抗体甲状腺自身抗体p因为母体对胎儿的免疫妥协作用，甲状腺自

5、身抗体在因为母体对胎儿的免疫妥协作用，甲状腺自身抗体在妊娠后滴度逐渐下降，妊娠后滴度逐渐下降，妊娠妊娠20-30周下降至最低滴度，周下降至最低滴度，降低幅度为降低幅度为50%左右左右p分娩后，甲状腺抗体滴度回升，分娩后，甲状腺抗体滴度回升，产后产后6个月恢复到妊娠个月恢复到妊娠前水平前水平妊娠期孕妇甲状腺功能的生理改变妊娠期孕妇甲状腺功能的生理改变血清血清TSH水平的正常范围根据妊娠各期特别是妊娠早期确定水平的正常范围根据妊娠各期特别是妊娠早期确定Mandel SJ, et al. Thyroid, 2005, 15: 44-53 +100+500-50与未妊娠时相比较与未妊娠时相比较改变的百

6、分率改变的百分率(%)10203040妊娠时间妊娠时间(周周)孕早期孕早期孕孕3月内月内孕中期孕孕中期孕4-7月月孕晚期孕孕晚期孕28周后周后TBGTT4FT4TSHTg & TV妊娠期甲状腺试验中各指标的改变情况妊娠期甲状腺试验中各指标的改变情况（无碘缺乏或自身免疫性甲状腺疾病）（无碘缺乏或自身免疫性甲状腺疾病）小小 结结n妊娠期甲状腺相关激素水平会发生相应改变n妊娠期甲状腺自身抗体水平会发生相应改变主要内容n 妊娠期甲状腺功能相关激素和抗体的变化n 妊娠期甲状腺毒症的诊断与治疗n 妊娠期单纯低甲状腺素血症的危害与治疗n 妊娠期甲状腺自身抗体阳性的危害与治疗n 妊娠期甲状腺结节和甲状

7、腺癌处理 妊娠期甲状腺毒症的患病率妊娠期甲状腺毒症的患病率p妊娠期甲状腺毒症的患病率为妊娠期甲状腺毒症的患病率为1%u临床甲亢占临床甲亢占0.4%u亚临床甲亢占亚临床甲亢占0.6%妊娠期甲状腺毒症的病因Graves病占85%1. Krassas GE, et al. Endocr Rev 2010;31:702755.2. Goodwin TM, et al. Am J Obstet Gynecol 1992;167:648652. 妊娠期甲状腺毒症的病因如下图所示妊娠期甲状腺毒症的病因如下图所示1,2妊娠甲亢综合征的诊断标准（妊娠甲亢综合征的诊断标准（1）症状与体征症状与体征症状与体征如下：

8、(SGH临床特点是8-10周发病)p心悸、休息时心率超过100次/分p食欲好、进食很多的情况下，孕妇体重不能按孕周增加p腹泻p脉压50mmHgp怕热多汗，皮肤潮红，皮温升高妊娠甲亢综合征的诊断标准（妊娠甲亢综合征的诊断标准（2）实验室检查实验室检查妊娠甲亢综合征实验室检查的诊断标准：n血清FT4和TT4升高、血清TSH降低或者不能测及、甲状腺自身抗体阴性检查项目正常妇女孕妇SGHBMR (%)30TT4 (nmol/L)64-167轻度增高明显增高TT3(nmol/L)1.8-2.9轻度增高明显增高TBG (mg/L)13-34轻度增高明显增高FT3 (pmol/L)2.2-6.8轻度增高明显

9、增高FT4 (pmol/L)10.3-25.8轻度增高明显增高TSH (mU/L)2-20正常明显降低妊娠甲亢综合征的诊断标准（妊娠甲亢综合征的诊断标准（3）与妊娠剧吐的关系密切与妊娠剧吐的关系密切Niebyl JR. N Engl J Med 2010;363:15441550.nSGH与妊娠剧吐（Hyperemesis Gravidarum）相关，30-60%的妊娠剧吐者发生SGH妊娠剧吐的临床表现为妊娠早期剧烈地恶心、呕吐，体妊娠剧吐的临床表现为妊娠早期剧烈地恶心、呕吐，体重下降重下降5%以上，伴有脱水和酮症，血清以上，伴有脱水和酮症，血清hCG水平升高，水平升高，发病率发病率0.5-1

10、0/1000妊娠甲亢综合征的诊断标准（妊娠甲亢综合征的诊断标准（4）与与GD的鉴别诊断的鉴别诊断nSGH需要与Graves病甲亢鉴别，后者常伴有眼征、TRAb、TPOAb等甲状腺自身抗体阳性妊娠甲亢综合征的治疗妊娠甲亢综合征的治疗推荐推荐7-3妊娠甲亢综合症（SGH）与胎盘分泌过量的hCG有关，治疗以支持疗法为主，纠正脱水和电解质紊乱。不主张给予抗甲状腺药物治疗推荐级别：推荐级别：A妊娠期甲亢的治疗妊娠期甲亢的治疗以对症治疗为主n治疗原则: 控制甲亢发展，对症治疗，确保胎儿正常发育，安渡妊娠及分娩期n SGH的对症治疗：n 妊娠剧吐需要控制呕吐，纠正脱水，维持水电解质平衡n 不主张给予ATD治

11、疗，因为一般在妊娠14-18周，血清甲状腺激素可以恢复至正常n 当SGH与Graves甲亢鉴别困难时，可以短期使用ATD（如PTU）n Graves病甲亢不易缓解，需要ATD进一步治疗Bouillon R, et al. Am J Obstet Gynecol 1982;143:922926. 指南推荐：已患甲亢的妇女怀孕指南推荐：已患甲亢的妇女怀孕推荐推荐7-4已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能恢复正常后考虑怀孕，131 碘治疗的甲亢患者至少需要6个月后怀孕。推荐级别：推荐级别：AGraves病妇女怀孕前治疗方法的选择病妇女怀孕前治疗方法的选择 1. 131碘消甲治疗前碘消甲治疗前48小时，需要

12、做妊娠试验，核实是否怀孕，小时，需要做妊娠试验，核实是否怀孕，以避免以避免131碘对胎儿的辐射作用碘对胎儿的辐射作用患者患者TRAb高滴度，计划在两年内怀孕者，应当选择甲状高滴度，计划在两年内怀孕者，应当选择甲状腺手术切除。因应用腺手术切除。因应用131碘治疗后，碘治疗后，TRAb保持高滴度持续保持高滴度持续数月之久，影响胎儿的质量数月之久，影响胎儿的质量 2. 甲状腺手术或者甲状腺手术或者131碘消甲碘消甲治疗后治疗后6个月方可怀孕个月方可怀孕。这个阶。这个阶段接受段接受L-T4的替代治疗，使血清的替代治疗，使血清TSH维持在维持在0.3-2.5mIU/L水平水平 3. Graves病患者选

13、择甲状腺手术切除或者病患者选择甲状腺手术切除或者131碘治疗碘治疗Laurberg P, et al. Eur J Endocrinol 2009;160:18.Graves病妇女怀孕前治疗方法的选择病妇女怀孕前治疗方法的选择 1. MMI有致胎儿畸形的危险，所以怀孕前要停用有致胎儿畸形的危险，所以怀孕前要停用MMI，改换，改换PTU。妊娠早期优先选用。妊娠早期优先选用PTU甲巯咪唑（甲巯咪唑（MMI）和丙基硫氧嘧啶（）和丙基硫氧嘧啶（PTU）对母）对母亲和胎儿都有风险亲和胎儿都有风险 2. 妊娠早期过后，再改换为妊娠早期过后，再改换为MMI，避免，避免PTU的肝脏的肝脏毒性发生毒性发生 3.

14、 Graves病患者选择病患者选择ATD治疗治疗妊娠期间甲状腺功能状态与妊娠结局妊娠期间甲状腺功能状态与妊娠结局直接相关直接相关n甲状腺毒症控制不良与流产、妊娠高血压、早产、低体重儿、宫内生长限制、死产（胎儿在分娩时死亡）、甲状腺危象及孕妇充血性心衰相关1-31. Papendieck P, et al. J Pediatr Endocrinol Metab 2009;22:547553.2. Phoojaroenchanachai M, et al. Clin Endocrinol (Oxf ) 2001;54:365370. 3. Sheffield JS, et al. Am J Obs

15、tet Gynecol 2004;190:211217.控制妊娠期甲亢的控制妊娠期甲亢的药物选择药物选择推荐推荐7-5p控制妊娠期甲亢，T1期优先选择PTU，MMI为二线选择pT2、T3 期优先选择MMI推荐级别：推荐级别：I推荐推荐7-6控制妊娠期甲亢，不推荐ATD与L-T4联合用药。因为这样会增加ATD的治疗剂量，导致胎儿出现甲减推荐级别：推荐级别：D妊娠期甲亢的妊娠期甲亢的控制目标控制目标推荐推荐7-7p妊娠期间监测甲亢的控制指标首选血清FT4p控制的目标是使血清FT4接近或者轻度高于参考值的上限推荐级别：推荐级别：B推荐推荐7-8应用ATD治疗的妇女，FT4和TSH应当1次/2-6周进

16、行监测推荐级别：推荐级别：B妊娠期甲亢控制的监测指标妊娠期甲亢控制的监测指标p孕妇血清FT4是甲亢控制的主要监测指标，因为血清TSH在妊娠期间几乎测不到p治疗起始阶段每2-4周监测一次TSH和FT4，达到目标值后1次/4-6周1p不推荐血清TT3作为监测指标，因为有文献报道母体TT3达到正常时，胎儿的TSH已经升高2，但T3型甲状腺毒症的孕妇除外1. Momotani N, et al. N Engl J Med 1986;315:2428. 2. Ochoa-Maya MR, et al. Thyroid 1999;9:11111114.使用最小剂量的使用最小剂量的ATD实现控制目标实现控制

17、目标n抗甲状腺药物可以通过胎盘屏障。为了避免对胎儿的不良影响，应当使用最小剂量的ATD实现其控制目标p从自然病程看，从自然病程看，Graves病甲亢在妊娠早期可能加重，此后逐渐改善病甲亢在妊娠早期可能加重，此后逐渐改善u妊娠中、后期可以减少妊娠中、后期可以减少ATD剂量，在妊娠晚期有剂量，在妊娠晚期有20-30%患者可停患者可停用用ATD1u但伴有高水平但伴有高水平TRAb的孕妇除外，这些病例中的孕妇除外，这些病例中ATD需持续应用直到需持续应用直到分娩分娩pGraves病症状加重经常发生在分娩后病症状加重经常发生在分娩后21. Hamburger JI. Thyroid 1992;2:219

18、224. 2. Amino N, et al. J Clin Endocrinol Metab 1982;55:108112.妊娠期甲亢的手术选择妊娠期甲亢的手术选择推荐推荐7-9妊娠期间原则上不采取手术疗法治疗甲亢。如果确实需要，甲状腺切除术选择的最佳时机是T2期的后半期推荐级别：推荐级别：A妊娠期甲亢手术选择的适应症及时间妊娠期甲亢手术选择的适应症及时间n 妊娠期间甲亢采取甲状腺切除术的适应症n 对ATD过敏n 需要大剂量ATD才能控制甲亢n 患者不依从ATD治疗n 如果确定手术，妊娠中期是最佳时间n 手术时测定孕妇TRAb滴度，以评估胎儿发生甲亢的潜在危险性1n 推荐应用受体阻断剂和短期

19、碘化钾溶液(50-100mg/天)行术前准备21. Laurberg P, et al. Eur J Endocrinol 1998;139:584586. 2. Momotani N, et al. J Clin Endocrinol Metab 1992;75:738744. 小小 结结n 实验室检查是诊断SGH的重要手段，TSH和FT4是重要指标n SGH与妊娠剧吐的发生密切相关n 与Graves病鉴别诊断的主要依据为症状和甲状腺自身抗体的性质n 药物选择：妊娠早期优先选择PTU治疗n 孕妇血清FT4是甲亢控制的主要监测指标，应当使用最小剂量的ATD实现其控制目标n 如有手术需要，最佳手

20、术时间是T2期的后半期主要内容n 妊娠期甲状腺功能相关激素和抗体的变化n 妊娠期甲状腺毒症的诊断与治疗n 妊娠期单纯低甲状腺素血症的危害与治疗n 妊娠期甲状腺自身抗体阳性的危害与治疗n 妊娠期甲状腺结节和甲状腺癌处理 妊娠期单纯低甲状腺素血症发生率高妊娠期单纯低甲状腺素血症发生率高研究结果显示：妊娠期单纯低甲状腺素血症发生率达25.4%，大多发生在孕中期Moleti M, et al. Eur J Endocrinol, 2009; 160(4): 611-617对对220例连续妊娠妇女测定例连续妊娠妇女测定FT4和和TSH周周/阶段阶段单纯低甲状腺素血症发生率单纯低甲状腺素血症发生率(%)孕

21、早期孕早期孕中期孕中期孕晚期孕晚期807060504030201005-1213-1920-2627-3334-分娩分娩Ab+veAb-ve妊娠期单纯低甲状腺素血症定义妊娠期单纯低甲状腺素血症定义推荐推荐4-1p血清FT4水平低于妊娠期特异参考值的第10个(P10)或者第5个百分位点(P5)，血清TSH正常(妊娠期特异参考值的2.5th-97.5th)，可以诊断为低甲状腺素血症p单纯性低甲状腺激素血症是指甲状腺自身抗体阴性推荐级别：推荐级别：B国内研究：国内研究：单纯低甲状腺素血症孕妇单纯低甲状腺素血症孕妇后代智力和运动发育评分显著减低后代智力和运动发育评分显著减低Li Y, et al. C

22、lin Endocrinol (Oxf), 2010; 72(6): 825-829在中国，对在中国，对1268例妊娠期妇女筛查。其中单纯低甲状腺素血症孕妇例妊娠期妇女筛查。其中单纯低甲状腺素血症孕妇19例，对其后代的智力和运动发育例，对其后代的智力和运动发育采用贝利量表采用贝利量表(Bayley Scale)进行研究进行研究国外研究：FT4水平处于第10个百分位点以下的孕妇后代智力发育显著延迟Pop VJ, et al. Clin EndocriClin Endocrinol (Oxf), 2003; 59(3): 282-288为期为期3年的前瞻性研究。对妊娠期单纯低甲状腺素血症年的前瞻性

23、研究。对妊娠期单纯低甲状腺素血症 (FT4水平处于第水平处于第10个百分位点以下个百分位点以下)孕妇后代生孕妇后代生长发育采用贝利量表长发育采用贝利量表(Bayley Scale)进行研究进行研究研究结果显示：研究结果显示：p1岁岁时，智力发育延迟儿童中时，智力发育延迟儿童中79%(15/19)为妊娠期单纯低甲状腺素血症孕妇后代为妊娠期单纯低甲状腺素血症孕妇后代p2岁岁时，智力发育延迟儿童中时，智力发育延迟儿童中73%(8/11)为妊娠期单纯低甲状腺素血症孕妇后代为妊娠期单纯低甲状腺素血症孕妇后代国外研究：国外研究：FT4水平处于第水平处于第10个百分位点以下的孕妇个百分位点以下的孕妇后代运动

24、发育显著延迟后代运动发育显著延迟Pop VJ, et al. Clin EndocriClin Endocrinol (Oxf), 2003; 59(3): 282-288为期为期3年的前瞻性研究。对妊娠期单纯低甲状腺素血症孕妇后代生长发育采用贝利量表年的前瞻性研究。对妊娠期单纯低甲状腺素血症孕妇后代生长发育采用贝利量表(Bayley Scale)进行研究进行研究研究结果显示：研究结果显示：p1岁岁时，运动功能发育延迟儿童中时，运动功能发育延迟儿童中76%(16/21)为妊娠期单纯低甲状腺素血症孕妇后代为妊娠期单纯低甲状腺素血症孕妇后代p2岁岁时，运动功能发育延迟儿童中时，运动功能发育延迟儿童

25、中77%(17/22)为妊娠期单纯低甲状腺素血症孕妇后代为妊娠期单纯低甲状腺素血症孕妇后代单纯低甲状腺素血症单纯低甲状腺素血症显著增加后代语言表达能力延迟风险显著增加后代语言表达能力延迟风险Henrichs J, et al. J Clin Endocrinol Metab, 2010; 95(9): 4227-4234基于人群的基于人群的Cohort分析，共纳入分析，共纳入3659例儿童及其母亲例儿童及其母亲1.33(0.91-1.94)1.47(1.00-2.17)1.44(1.09-1.91)轻度单纯低甲状腺素血症轻度单纯低甲状腺素血症18个月时语言表达延迟个月时语言表达延迟18个月和个

26、月和30个月时语言表达延迟个月时语言表达延迟30个月时语言表达延迟个月时语言表达延迟重度单纯低甲状腺素血症重度单纯低甲状腺素血症1.77(1.10-2.84)1.78(1.07-2.94)1.80(1.24-2.61)18个月时语言表达延迟个月时语言表达延迟18个月和个月和30个月时语言表达延迟个月时语言表达延迟30个月时语言表达延迟个月时语言表达延迟1.01.52.02.53.00.50.0风险增加风险增加风险降低风险降低P=0.143P=0.051P=0.010P=0.018P=0.024P=0.002OR(95%CI)重度单纯低甲状腺素血症重度单纯低甲状腺素血症显著增加显著增加后代非言语

27、性认知能力延迟的风险后代非言语性认知能力延迟的风险基于人群的基于人群的Cohort分析，共纳入分析，共纳入3659例儿童及其母亲例儿童及其母亲Henrichs J, et al. J Clin Endocrinol Metab, 2010; 95(9): 4227-4234重度单纯低甲状腺素血症重度单纯低甲状腺素血症1.01.52.02.53.00.50.0风险增加风险增加风险降低风险降低轻度单纯低甲状腺素血症轻度单纯低甲状腺素血症1.37(0.90-2.07)P=0.1392.03(1.22-3.39)P=0.0073.5OR(95%CI)后代非言语性认知能力延迟风险后代非言语性认知能力延迟

28、风险妊娠期单纯低甲状腺素血症治疗证据不足妊娠期单纯低甲状腺素血症治疗证据不足n 目前为止，还没有对单纯低甲状腺素血症随机干预试验的报告n 所以对妊娠期单纯低甲状腺素血症治疗尚缺乏循证医学的证据推荐推荐4-2p单纯性低甲状腺激素血症增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的证据不足，所以不推荐给予治疗推荐级别：推荐级别：C指南推荐指南推荐怀孕前和妊娠早期怀孕前和妊娠早期筛查甲状腺指标筛查甲状腺指标推荐推荐11-3p根据我国国情，本指南支持国内有条件的医院和妇幼保健部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查p筛查指标选择血清TSH、FT4、TPOAbp筛查时机选择在妊娠8周以前。最好是在怀孕前筛查推荐级别

29、：推荐级别：A小小 结结p 妊娠期单纯低甲状腺素血症治疗证据不足，不推荐给予治疗p 根据我国国情，本指南支持国内有条件的医院和妇幼保健部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查主要内容n 妊娠期甲状腺功能相关激素和抗体的变化n 妊娠期甲状腺毒症的诊断与治疗n 妊娠期单纯低甲状腺素血症的危害与治疗n 妊娠期甲状腺自身抗体阳性的危害与治疗n 妊娠期甲状腺结节和甲状腺癌处理 妊娠期妊娠期TPOAb阳性发生率高阳性发生率高对对17,298例妊娠期妇女血清样本进行分析例妊娠期妇女血清样本进行分析结果显示，结果显示，6%(1012例例)发生发生TPOAb阳性阳性Abbassi-Ghanavati M, et a

30、l. Obstet Gynecol, 2010; 116(2 Pt 1): 381-386TPOAb阳性妇女阳性妇女TSH水平水平显著增高显著增高Negro R, et al. J Clin Endocrinol Metab, 2006; 91: 2587-2591研究结束时，研究结束时，TPOAb+未采用未采用L-T4治疗的妇女中治疗的妇女中仅仅19%在分娩时在分娩时TSH水平正常水平正常前瞻性研究。对前瞻性研究。对984例妊娠妇女进行的研究，其中例妊娠妇女进行的研究，其中11.7%(115例例)为为TPOAb+TPOAb阳性的诊断标准推荐推荐5-1甲状腺自身抗体阳性的诊断标准是：pTPOA

31、b的滴度超过试剂盒提供的参考值上限p单纯甲状腺自身抗体阳性不伴有血清TSH升高和FT4降低，也称为甲功正常的甲状腺自身抗体阳性推荐级别：推荐级别：A荟萃分析结果显示荟萃分析结果显示甲状腺自身抗体阳性甲状腺自身抗体阳性显著增加显著增加流产风险流产风险Prummel MF, Wiersinga WM. Eur J Endocrinol, 2004; 150: 751-75510项前瞻性研究项前瞻性研究 流产发生率（流产发生率（Ab+ vs Ab-）：）： 23% (104/456) vs 11% (336/2957) 1.01.52.02.53.00.50.0Ab+组风险增加组风险增加Ab+组风险

32、降低组风险降低8项病例对照研究项病例对照研究 流产发生率（流产发生率（Ab+ vs Ab-）：）： 27% (298/1112) vs 12% (147/1245) 2.73(2.20-3.40)2.30(1.80-2.95)3.5流产流产OR(95%CI)荟萃分析荟萃分析英国伦敦玛丽大学对31项研究进行的系统回顾和荟萃分析结果显示，抗体阳性组流产发生风险升高3倍，OR 3.90；补充L-T4组流产发生率减少52%甲状腺自身抗体阳性甲状腺自身抗体阳性显著增加显著增加患者自然流产发生率患者自然流产发生率Stagnaro-Green A, et al. JAMA, 1990; 264: 1422-

33、1425对连续的、非选择性的对连续的、非选择性的552例孕妇进行的研究例孕妇进行的研究甲状腺自身抗体：甲状腺自身抗体：TPOAb和和TgAb1.01.52.02.53.00.50.0风险增加风险降低习惯性流产2.24(1.5-3.35)3.5甲状腺自身抗体阳性甲状腺自身抗体阳性OR(95%CI)病例对照研究习惯性流产患者(n=641) vs 健康对照(n=269)习惯性流产患者习惯性流产患者甲状腺自身抗体阳性风险甲状腺自身抗体阳性风险显著增加显著增加Iravani AT, et al. Endocr Pract, 2008; 14: 458-464 习惯性流产患者习惯性流产患者甲状腺自身抗体阳

34、性发生率显著增加甲状腺自身抗体阳性发生率显著增加Iravani AT, et al. Endocr Pract, 2008; 14: 458-464 Kutteh WH, et al. Fertil Steril, 1999; 71: 843-848甲状腺自身抗体阳性显著增加早产发生率Glinoer D, et al. J Clin Endocrinol Metab, 1991; 73: 421-427英国伦敦玛丽大学对英国伦敦玛丽大学对5项研究进行的分析结果显示，抗体阳性组早产发生率项研究进行的分析结果显示，抗体阳性组早产发生率升高升高2倍，倍，OR 2.07；L-T4治疗可使早产发生率减少

35、治疗可使早产发生率减少69%。甲状腺自身抗体阳性妇女的甲状腺自身抗体阳性妇女的胎膜早破发生率显著增加胎膜早破发生率显著增加前瞻性研究，共纳入前瞻性研究，共纳入10,062例妊娠妇女，其中例妊娠妇女，其中1470例甲状腺自身抗体阳性例甲状腺自身抗体阳性0.0 0.0 0.5 0.5 1.0 1.0 1.5 1.5 2.0 2.0 2.5 2.5 甲状腺自身抗体阳性甲状腺自身抗体阳性甲状腺自身抗体阴性甲状腺自身抗体阴性2.00 2.00 1.20 1.20 Haddow JE, et al. Obstet Gynecol, 2010; 116: 58-62TSH升高超过了妊娠特异的参考值范围应该给

36、予L-T4治疗推荐推荐5-2p甲功正常的甲状腺自身抗体阳性妇女妊娠期间需要定期监测血清TSHp妊娠前半期，血清TSH应该每4-6周检测一次，在妊娠26-32周应至少检测一次p如果发现TSH升高超过了妊娠特异的参考值范围，应该给予L-T4治疗推荐级别：推荐级别：B指南推荐怀孕前和妊娠早期筛查甲状腺指标推荐推荐11-3p根据我国国情，本指南支持国内有条件的医院和妇幼保健部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查p筛查指标选择血清TSH、FT4、TPOAbp筛查时机选择在妊娠8周以前。最好是在怀孕前筛查推荐级别：推荐级别：A小 结n 是否给予L-T4治疗，目前证据不足n L-T4治疗显著降低早产发生率p

37、根据我国国情，支持国内有条件的医院和妇幼保健部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查主要内容n 妊娠期甲状腺功能相关激素和抗体的变化n 妊娠期甲状腺毒症的诊断与治疗n 妊娠期单纯低甲状腺素血症的危害与治疗n 妊娠期甲状腺自身抗体阳性的危害与治疗n 妊娠期甲状腺结节和甲状腺癌处理 甲状腺结节的概述甲状腺结节的概述 甲状腺结节的概念甲状腺结节的概念甲状腺结节是指各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组甲状腺结节是指各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块织结构异常的团块 甲状腺结节的患病率甲状腺结节的患病率来自来自3个不同国家和地区对甲状腺结节患病率的研究结果个不同国家和地区对甲状腺结节患病率

38、的研究结果表明，甲状腺结节的表明，甲状腺结节的患病率在患病率在3-21%不等不等1-3，并随着妊娠，并随着妊娠次数的增加而增加次数的增加而增加1. Glinoer D, et al. J Clin Endocrinol Metab 1991;73:421427. 2. Ochoa-Maya MR, et al. Thyroid 1999;9:11111114.3. Kung AW, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:10101014.妊娠期可疑恶性的甲状腺结节妊娠期可疑恶性的甲状腺结节可延期产后手术可延期产后手术，不提倡，不提倡L-T4抑制治疗抑制治

39、疗推荐推荐9-7FNA诊断为可疑甲状腺恶性肿瘤，如果没有肿瘤迅速增长或者淋巴结转移，不需要给予L-T4治疗推荐级别：推荐级别：B妊娠期良性甲状腺结节不建议补充妊娠期良性甲状腺结节不建议补充L-T4治疗治疗, 生长迅速或可疑恶性考虑手术生长迅速或可疑恶性考虑手术ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer; Cooper DS, et al. Thyroid 2009;19:11671214.n良性甲状腺结节不需要L-T4干预n良性甲状腺结节无需手术n良性甲状腺结节在生长迅速、可疑病变及

40、产生压迫时需手术甲状腺癌的患病率甲状腺癌的患病率1/10万万加利福尼亚癌症中心对当地加利福尼亚癌症中心对当地1991年到年到1999年所有产妇回顾性分析（年所有产妇回顾性分析（n=4,846,505）甲状腺癌在孕妇中的患病率为甲状腺癌在孕妇中的患病率为14.4/10万万，乳头状甲状腺癌为最常见的病理类型，乳头状甲状腺癌为最常见的病理类型1另一项来自中国妊娠妇女的研究（另一项来自中国妊娠妇女的研究（N=212）发现甲状腺结节发生率为）发现甲状腺结节发生率为15.3%（34/212），），而甲状腺癌的发生率为而甲状腺癌的发生率为021. Kung AW, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:10101014.2. Smith LH, et al. Am