牛巧丽--第3章龋病的临床表现与诊断

1、龋病临床表现与诊断龋病临床表现与诊断第三章第三章口腔医学院口腔内科学教研室口腔医学院口腔内科学教研室牛巧丽牛巧丽教学要求教学要求4了解龋病的病理过程了解龋病的病理过程1235熟悉龋病的临床分类熟悉龋病的临床分类掌握龋病的好发部位及其规律掌握龋病的好发部位及其规律掌握龋病的常用的临床检查方法掌握龋病的常用的临床检查方法掌握龋病临床表现掌握龋病临床表现, ,诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断什么是龋病？什么是龋病？龋龋 病病（dental caries or tooth decay)概念：是以细菌为主的多种因素影响下，牙体硬组织发生慢性概念：是以细菌为主的多种因素影响下，牙体硬组织发生慢性进行性破坏的一

2、种疾病。进行性破坏的一种疾病。龋病的临床特征：龋病的临床特征： 牙体硬组织在牙体硬组织在 各方面均发生变化。各方面均发生变化。是什么原因诱发龋病是什么原因诱发龋病的呢？的呢？主要致龋细菌？主要致龋细菌？龋病病因龋病病因-四联因素四联因素龋病进展方向龋病进展方向前言前言 龋病发生在牙齿硬组织，从获得性膜、细菌黏附、龋病发生在牙齿硬组织，从获得性膜、细菌黏附、牙菌斑生物膜形成到引起牙齿的色、形、质损害，牙菌斑生物膜形成到引起牙齿的色、形、质损害，一般需要一般需要1 1年左右的时间。年左右的时间。第一节第一节 龋病的病理过程龋病的病理过程 龋病是牙齿对牙菌斑生物龋病是牙齿对牙菌斑生物膜及其代谢产物的

3、动态反膜及其代谢产物的动态反应的结果；应的结果； 初期超微结构水平的脱矿初期超微结构水平的脱矿和再矿化以及晚期的龋洞和再矿化以及晚期的龋洞的形成。的形成。一、釉质龋分区一、釉质龋分区 釉质是全身最硬的矿化组织。龋病的早期阶段，釉质釉质是全身最硬的矿化组织。龋病的早期阶段，釉质的表面层损害极少，在表面层下方表现为的表面层损害极少，在表面层下方表现为脱矿脱矿釉质龋釉质龋釉质早期龋釉质早期龋ABCDA A：透明层：透明层 （translucent zone)B B：暗层：暗层 (dark zone)C C：病损体部：病损体部 (body of the lesion)D D：表层：表层 (surfac

4、e zone)釉质龋的病理过程釉质龋的病理过程龋齿脱矿最早的表现是表层下出现透明带，龋齿脱矿最早的表现是表层下出现透明带，临床表现和临床表现和X X线片均不能发现；线片均不能发现；透明带扩大，部分区域有再矿化现象，其中透明带扩大，部分区域有再矿化现象，其中心出现暗带；心出现暗带；暗带中心出现病损体部其相对透明，临床表暗带中心出现病损体部其相对透明，临床表现为龋白斑；现为龋白斑；病损体部外源性着色临床上表现为棕色龋斑病损体部外源性着色临床上表现为棕色龋斑发展到牙本质界的潜行性破坏临床上表现为发展到牙本质界的潜行性破坏临床上表现为蓝白色；蓝白色；牙齿表面的龋坏，龋洞形成。牙齿表面的龋坏，龋洞形成。

5、ABCD牙本质龋牙本质龋 病损形态呈三角形，顶部朝向髓腔，底部朝病损形态呈三角形，顶部朝向髓腔，底部朝向釉牙本质界，其改变由病损深部向表层分向釉牙本质界，其改变由病损深部向表层分为四层结构：为四层结构： 坏死区坏死区 细菌侵犯区细菌侵犯区 牙本质脱矿区牙本质脱矿区 高度矿化区高度矿化区 修复性牙本质层修复性牙本质层 牙本质龋的病理变化牙本质龋的病理变化革样牙本革样牙本质质不同时期的牙本质龋不同时期的牙本质龋牙釉质牙釉质- -牙本质龋牙本质龋牙骨质龋牙骨质龋 牙骨质的龋损过程和牙本质龋牙骨质的龋损过程和牙本质龋相同，临床上牙骨质龋呈浅碟相同，临床上牙骨质龋呈浅碟形，常发生在牙龈严重退缩，形，常发

6、生在牙龈严重退缩，根面自洁作用较差的部位。根面自洁作用较差的部位。 根面龋：根面龋：在接近釉牙骨质界处在接近釉牙骨质界处，牙骨质厚度通常仅为，牙骨质厚度通常仅为20-20-50um50um，若发生龋损波及牙本质，若发生龋损波及牙本质就称为根面龋。就称为根面龋。牙周袋内牙骨质龋牙周袋内牙骨质龋形成形成牙骨质龋沿穿通纤维向深牙骨质龋沿穿通纤维向深处扩散处扩散牙骨质龋切片牙骨质龋切片牙骨质龋进一步发展，形成根牙骨质龋进一步发展，形成根部牙本质龋部牙本质龋牙骨质龋牙骨质龋脱矿和再矿化脱矿和再矿化 脱矿脱矿-在酸的作用下，牙齿矿物质发生溶解，钙和磷酸在酸的作用下，牙齿矿物质发生溶解，钙和磷酸盐等无机离子

7、由牙齿中脱出。盐等无机离子由牙齿中脱出。 脱矿过程由扩散控制，反应的始动阶段取决于氢离子到脱矿过程由扩散控制，反应的始动阶段取决于氢离子到达釉质表面的速度。达釉质表面的速度。 再矿化再矿化-使钙、磷和其他矿物例子沉积于正常或部分脱使钙、磷和其他矿物例子沉积于正常或部分脱矿的釉质中或釉质表面的过程。矿的釉质中或釉质表面的过程。脱矿和再矿化脱矿和再矿化促进再矿化过程促进再矿化过程 去除致龋的底物去除致龋的底物 仔细刷牙仔细刷牙 局部用氟局部用氟Clinic manifestations of Caries第二节第二节 龋病的临床表现及分类龋病的临床表现及分类要求：掌握浅、中、深龋的临床表现和诊断要

8、求：掌握浅、中、深龋的临床表现和诊断 熟悉龋病的三种分类方法及临床表现熟悉龋病的三种分类方法及临床表现好发牙、好发牙面、好发部位好发牙、好发牙面、好发部位 龋病好发部位及牙面龋病好发部位及牙面 1.2.1.2.后牙咬合面窝沟龋后牙咬合面窝沟龋3.3.磨牙颊面沟龋磨牙颊面沟龋 4.4.牙颈部龋牙颈部龋 5.5.后牙邻面龋后牙邻面龋6.6.因阻生牙而致的邻面龋因阻生牙而致的邻面龋 7.7.前牙舌面窝龋前牙舌面窝龋 8.8.前牙邻面龋前牙邻面龋龋病的好发牙齿龋病的好发牙齿不同牙齿解剖形态和生长部位的特点，龋病在各牙的发不同牙齿解剖形态和生长部位的特点，龋病在各牙的发生率出存在着差别。生率出存在着差别

9、。 龋病的分类龋病的分类进展速度进展速度解剖部位解剖部位病变程度病变程度急性龋（急性龋（acute caries)acute caries)慢性龋（慢性龋（chronic caries)chronic caries)继发龋（继发龋（secondary caries)secondary caries)牙合面（窝沟）龋和平滑面龋牙合面（窝沟）龋和平滑面龋根面龋根面龋线性釉质龋（线性釉质龋（linear enamel carieslinear enamel caries）隐匿性龋隐匿性龋浅浅 龋龋中中 龋龋深深 龋龋按发病情况和进展速度分类按发病情况和进展速度分类急性龋急性龋（acute carie

10、s)acute caries)多多见于儿童或青年人。呈浅见于儿童或青年人。呈浅棕棕 色，质地湿软，色，质地湿软， 病变进展较快。病变进展较快。 猛性龋猛性龋(rampant)(rampant)多数牙在短期内同时患龋，病程发多数牙在短期内同时患龋，病程发展很快。常见于颌面及颈部接受放疗的患者，也称放展很快。常见于颌面及颈部接受放疗的患者，也称放射性龋。射性龋。 慢性龋慢性龋（chronic caries)chronic caries)临临床多见。呈黑褐色，质地干床多见。呈黑褐色，质地干硬，硬， 病变进展较慢。病变进展较慢。 静止龋（静止龋（arrested caries)arrested car

11、ies)病变环境发生变化，龋病不病变环境发生变化，龋病不再继续发展再继续发展 , ,龋损仍然保持龋损仍然保持原状。原状。 按发病情况和进展速度分类按发病情况和进展速度分类 龋病治疗后，由于充填物边龋病治疗后，由于充填物边缘或窝洞周围牙体缘或窝洞周围牙体组织破裂，形成菌组织破裂，形成菌斑滞留区，或修复斑滞留区，或修复材料与牙体组织不材料与牙体组织不密合，留有小的缝密合，留有小的缝隙，这些都有可能隙，这些都有可能成为致病条件，产成为致病条件，产生龋病。生龋病。继发龋继发龋（secondary caries)secondary caries)：按发病情况和进展速度分类按发病情况和进展速度分类 牙合面

12、（窝沟）龋牙合面（窝沟）龋 ：牙合面窝沟牙合面窝沟 是釉质的深通道，个是釉质的深通道，个体之间的形态差异很大，常影响龋病的发展体之间的形态差异很大，常影响龋病的发展窝沟类型：窝沟类型：V V、U U、I I、IKIK及其它类型。及其它类型。 按损害解剖部位分类按损害解剖部位分类1 1 窝沟龋窝沟龋 限指限指部位：部位：磨牙、前磨磨牙、前磨牙咬合牙咬合面、磨牙颊面、磨牙颊面面沟沟、上前牙舌侧窝、上前牙舌侧窝按损害解剖部位分类按损害解剖部位分类2 2 平滑面龋平滑面龋 邻面龋：近远中接触点处。邻面龋：近远中接触点处。 颈部龋：牙颊、舌面，靠近釉牙骨质处颈部龋：牙颊、舌面，靠近釉牙骨质处按损害解剖部

13、位分类按损害解剖部位分类根面龋：根面龋：根面牙骨质发生的龋病损害称为根面龋。主根面牙骨质发生的龋病损害称为根面龋。主要发生于牙龈退缩、根面外露的老年人牙列。要发生于牙龈退缩、根面外露的老年人牙列。 按损害解剖部位分类按损害解剖部位分类 线性釉质龋（线性釉质龋（linear enamel caries):linear enamel caries):损害主要损害主要发生于上颌前牙唇面的新生带处（发生于上颌前牙唇面的新生带处（neo-natal neo-natal zone)zone)。常见于拉丁美洲和亚洲的儿童牙列。常见于拉丁美洲和亚洲的儿童牙列。按损害解剖部位分类按损害解剖部位分类 隐匿性龋隐匿

14、性龋-好发于磨牙沟裂下方和好发于磨牙沟裂下方和 邻面，病变呈外窄内宽的损害，临床邻面，病变呈外窄内宽的损害，临床 检查常易漏诊检查常易漏诊。在临床上最为在临床上最为适用适用和和常用常用浅龋浅龋中龋中龋深龋深龋按病变深度分类按病变深度分类临床常见三种类型龋病临床常见三种类型龋病深龋深龋中龋中龋浅龋浅龋 第三节第三节 龋病的诊断龋病的诊断龋病的诊断方法龋病的诊断方法透透 照照一、龋病的诊断方法一、龋病的诊断方法视诊：视诊：有无颜色改变，有无腔洞形成。有无颜色改变，有无腔洞形成。探诊：探诊：有无粗糙、钩拉或插入的感觉，探测龋洞部位、有无粗糙、钩拉或插入的感觉，探测龋洞部位、 深度、大小、有无穿髓孔等

15、。深度、大小、有无穿髓孔等。温度刺激试验：温度刺激试验：冷热刺激或电活力测定牙髓反应。冷热刺激或电活力测定牙髓反应。X X线检查：线检查：邻面龋、继发龋或隐匿龋不宜探针查出用此法。邻面龋、继发龋或隐匿龋不宜探针查出用此法。透照：透照：对检查前牙邻面龋洞甚为有效。对检查前牙邻面龋洞甚为有效。 龋病的诊断（五种手段）龋病的诊断（五种手段）1、问诊：询问患者有无激发痛、问诊：询问患者有无激发痛 1）一过性？）一过性？ 2）长时间？）长时间？2、视诊：观察患牙、视诊：观察患牙 1）色改变？）色改变？ 2）形改变？）形改变？3、探诊：用探针探测、探诊：用探针探测 1）龋损部是否粗糙、钩拉、插入感？）龋损

16、部是否粗糙、钩拉、插入感？ 2）龋洞的位置、质地、范围、程度、有无穿）龋洞的位置、质地、范围、程度、有无穿 髓孔、出血、酸痛？髓孔、出血、酸痛？4、牙髓活力测试、牙髓活力测试 1）冷诊法）冷诊法 2）热诊法）热诊法 3） 电诊法电诊法5、x线检查线检查 1）多用于：）多用于： 邻面龋、继发龋、根面龋邻面龋、继发龋、根面龋 2）检测：）检测： 龋洞大小、范围、形状、深度、及与髓腔的关系龋洞大小、范围、形状、深度、及与髓腔的关系浅浅 龋龋龋病损仅限于牙齿表层，发生于牙冠部者为釉龋病损仅限于牙齿表层，发生于牙冠部者为釉质龋，如发生于牙颈部者，则为牙骨质龋。位于质龋，如发生于牙颈部者，则为牙骨质龋。位

17、于牙冠的浅龋又可分为窝沟龋和平滑面龋。牙冠的浅龋又可分为窝沟龋和平滑面龋。浅龋是龋病的初级阶段，病变只限于牙齿的表浅龋是龋病的初级阶段，病变只限于牙齿的表浅层，一般无龋洞和自觉症状浅层，一般无龋洞和自觉症状，故多在口腔检查故多在口腔检查时被发现，也有少数患者是因牙面变黑而就诊的。时被发现，也有少数患者是因牙面变黑而就诊的。浅龋诊断应与釉质发育不全，釉质钙化不全，浅龋诊断应与釉质发育不全，釉质钙化不全，氟斑牙相鉴别氟斑牙相鉴别中中 龋龋龋病进展到牙本质时，由于牙本质中所含无机物较釉质少而龋病进展到牙本质时，由于牙本质中所含无机物较釉质少而有机物较多，在结构上又有很多小管，有利于细菌入侵，容易有机

18、物较多，在结构上又有很多小管，有利于细菌入侵，容易形成龋洞形成龋洞。牙本质因脱矿和有机质溶解而软化，随色素侵入而变色，同时牙本质因脱矿和有机质溶解而软化，随色素侵入而变色，同时出现主观症状。对冷热酸甜食物敏感，冷刺激尤为明显，但刺出现主观症状。对冷热酸甜食物敏感，冷刺激尤为明显，但刺激去除后症状立即消失。激去除后症状立即消失。中龋时牙髓组织受到激惹，可发生保护性反应，形成修复性牙中龋时牙髓组织受到激惹，可发生保护性反应，形成修复性牙本质，它能在一定程度上阻止病变发展。中龋有其典型的临床本质，它能在一定程度上阻止病变发展。中龋有其典型的临床特行，因此诊断并不困难特行，因此诊断并不困难。深深 龋龋

19、有较深的龋洞，洞内有软化牙本质、食物残渣等，对温度刺激有较深的龋洞，洞内有软化牙本质、食物残渣等，对温度刺激和化学刺激均有酸痛感，特别是对温度刺激感觉明显。但刺激和化学刺激均有酸痛感，特别是对温度刺激感觉明显。但刺激去除后疼痛立即消失。去除后疼痛立即消失。深龋时一般均能引起牙髓组织的修复性反应，包括修复性牙本深龋时一般均能引起牙髓组织的修复性反应，包括修复性牙本质形成，轻度的慢性炎症反应，或血管扩张、成牙本质细胞层质形成，轻度的慢性炎症反应，或血管扩张、成牙本质细胞层紊乱等。紊乱等。二、龋病诊断标准二、龋病诊断标准窝沟面浅龋的鉴别诊断窝沟面浅龋的鉴别诊断平滑面浅龋的鉴别诊断平滑面浅龋的鉴别诊断

20、深龋病的鉴别诊断深龋病的鉴别诊断 本章小结本章小结213掌握龋病的好发部位及其规律掌握龋病的好发部位及其规律掌握龋病的常用的临床检查方法掌握龋病的常用的临床检查方法掌握龋病临床表现掌握龋病临床表现, ,诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断刺激痛刺激痛复习及思考题复习及思考题1. 1. 急性龋和慢性龋的区别急性龋和慢性龋的区别2. 2. 龋病的诊断要点龋病的诊断要点3. 3. 临床常用的龋病检查方法临床常用的龋病检查方法思考练习题思考练习题1.1.龋齿与氟斑牙的鉴别要点是龋齿与氟斑牙的鉴别要点是A.牙面的光泽度牙面的光泽度B.B.牙面颜色改变牙面颜色改变C.C.发生牙位多少发生牙位多少D.D.有无釉质缺损有无釉质缺损E.E.有无地区因素有无地区因素2.2.龋病的定义是龋病的定义是A.A.牙齿在多种因素的影响下，其组织发生的一种慢性进行性破坏性疾病牙齿在多种因素的影响下，其组织发生的一种慢性进行性破坏性疾病B.B.在多种生物因素的共同作用下，牙齿硬组织发生急性严重性破坏的一种病在多种生物因素的共同作用下，牙齿硬