慢性肺源性心脏病

1、慢性肺心病一一 . . 概述概述 肺心病肺心病 是指由于支气管和是指由于支气管和 肺组织肺组织动脉血管病变所致肺动脉高压引起肺动脉血管病变所致肺动脉高压引起肺心病，根据起病时间的急缓和病程长心病，根据起病时间的急缓和病程长短分为急慢性肺心病。短分为急慢性肺心病。本节重点：本节重点：慢性肺心病慢性肺心病。（一）定义：慢性肺心病是由于肺胸廓或肺（一）定义：慢性肺心病是由于肺胸廓或肺动脉阻力增加肺动脉高压进而使右心肥厚扩动脉阻力增加肺动脉高压进而使右心肥厚扩大，甚至发生右心衰竭的心脏病。大，甚至发生右心衰竭的心脏病。 （二）发病情况：平均患病率（二）发病情况：平均患病率4 4 ，发病年，发病年龄多在

2、龄多在4040岁以上，急性发作以冬春季多见，岁以上，急性发作以冬春季多见，呼吸道感染为急性发作的主要诱因。呼吸道感染为急性发作的主要诱因。二二 . . 病因病因（一）（一）慢性阻塞性肺部疾病慢性阻塞性肺部疾病：如慢性气：如慢性气管炎，阻塞性肺气肿，肺纤维化等管炎，阻塞性肺气肿，肺纤维化等（二）（二）限制性肺部疾病限制性肺部疾病：如；肺间质病：如；肺间质病变，脊柱弯曲，胸膜病变，过度肥胖以变，脊柱弯曲，胸膜病变，过度肥胖以及神径肌肉病变。及神径肌肉病变。（三）（三）肺血管变肺血管变：如反复的肺动脉栓以：如反复的肺动脉栓以及原因不明的肺动脉高压。及原因不明的肺动脉高压。二二 . . 病因病因 慢性

3、阻塞性肺病的病理变化慢性阻塞性肺病的病理变化 支气管粘膜柱状上皮细胞变性、坏死、支气管粘膜柱状上皮细胞变性、坏死、增生增生纤毛上皮细胞发生粘连、倒伏、纤毛上皮细胞发生粘连、倒伏、脱落脱落粘膜下平滑肌和弹性纤维遭到破粘膜下平滑肌和弹性纤维遭到破坏坏管腔塌陷，气道狭窄、僵硬，失去管腔塌陷，气道狭窄、僵硬，失去弹性弹性肺组织结构破坏，纤维组织增生肺组织结构破坏，纤维组织增生阻塞性肺气肿、间质性纤维化阻塞性肺气肿、间质性纤维化肺动肺动脉高压脉高压肺心病肺心病呼衰、心衰呼衰、心衰三三 . . 发病机制和病理发病机制和病理（一）（一）肺动脉高压的形成肺动脉高压的形成；1 1、肺血管阻力增加的功能性因素。、

4、肺血管阻力增加的功能性因素。2 2、肺血管阻力增高的解剖学、肺血管阻力增高的解剖学 因素：因素： 慢性支气管炎慢性支气管炎肺小动脉管腔狭窄（甚至肺小动脉管腔狭窄（甚至完全闭塞）完全闭塞） 肺毛细血管床减少肺毛细血管床减少 肺血管阻力增加肺血管阻力增加 肺动脉高压。肺动脉高压。3 3、血容量增多和血液粘稠度增加。、血容量增多和血液粘稠度增加。（二）心脏病变和心衰：（二）心脏病变和心衰： 由于肺循环阻力增加，右心发挥代偿由于肺循环阻力增加，右心发挥代偿功能功能右室肥厚。随着病情进展，肺动脉右室肥厚。随着病情进展，肺动脉压持续升高超过右心室负荷即右心失代偿压持续升高超过右心室负荷即右心失代偿右心衰竭

5、。右心衰竭。（三）其他重要脏器的损害：（三）其他重要脏器的损害： 由于缺氧高碳酸血症，还能造成心脑由于缺氧高碳酸血症，还能造成心脑肾胃肠肝脏等多脏器损害肾胃肠肝脏等多脏器损害多脏器衰竭。多脏器衰竭。四四 . . 临床表现临床表现 本病发展缓慢，临床上除有肺部和胸部本病发展缓慢，临床上除有肺部和胸部的各种症状和体征外，主要逐渐出现心功能的各种症状和体征外，主要逐渐出现心功能不全和肺功能不全表现。不全和肺功能不全表现。（一）（一）心肺功能代偿期心肺功能代偿期：慢性咳嗽咳痰气急：慢性咳嗽咳痰气急活动后心慌气短，继发呼吸道感染时可有发活动后心慌气短，继发呼吸道感染时可有发热，咳黄痰，双肺部出现干湿罗音

6、，肺动脉热，咳黄痰，双肺部出现干湿罗音，肺动脉第第2 2心音亢进，三尖瓣收缩期杂音，剑突下心音亢进，三尖瓣收缩期杂音，剑突下心脏搏动。心脏搏动。（二）（二）心肺功能失代偿期心肺功能失代偿期：呼吸衰竭，心力：呼吸衰竭，心力衰竭。衰竭。五五 . . 并发症并发症（一）肺性脑病（一）肺性脑病 低氧血症，高碳酸血症低氧血症，高碳酸血症精神症状精神症状（二）酸碱失衡，电解质紊乱（二）酸碱失衡，电解质紊乱（三）心率失常（三）心率失常（四）休克（四）休克（五）消化道出血（五）消化道出血（六）弥漫性血管内凝血（六）弥漫性血管内凝血六六. . 实验室检查实验室检查（一）（一）X X线检查线检查1 1、肺胸部基础

7、病及肺感染特征。、肺胸部基础病及肺感染特征。2 2、肺动脉高压：、肺动脉高压：（1 1）肺动脉段突出或高度）肺动脉段突出或高度3mm3mm（2 2）右下肺动脉干扩张，其横径）右下肺动脉干扩张，其横径15mm15mm3 3、右心室增大。、右心室增大。肺原性心脏病 胸片示两肺气肿，肺纹增多。心脏增大，主要为右心室。心胸比例0.57。肺动脉段明显膨出，肺门动脉明显增粗，右肺下叶动脉第一分支横径28毫米。周围血管纤细。有鼠尾状改变。（二）（二）心电图心电图 主要表现有右心室肥大的改变：主要表现有右心室肥大的改变： 肺性肺性P P波、波、R RV1+V1+S SV5V51.05mv1.05mv（三）（三

8、）超声心动图检查超声心动图检查 1 1、右室流出道、右室流出道30mm30mm，右室内经，右室内经20mm20mm 2 2、左、右心室内径比值、左、右心室内径比值22（四）（四）血气分析血气分析 1 1 、低氧血症：氧分压、低氧血症：氧分压60mmHg 50mmHg50mmHg（五）（五）血液检查血液检查 1 1、继发感染时白细胞总数升高、中、继发感染时白细胞总数升高、中 性粒细胞升高。性粒细胞升高。 2 2、红细胞、血红蛋白升高。、红细胞、血红蛋白升高。 3 3、肝功能、肾功能异常。、肝功能、肾功能异常。 4 4、血清钾、钠、氯降低。、血清钾、钠、氯降低。（六）（六）痰培养痰培养+ +药敏药

9、敏七七 . . 诊断诊断（一）有慢支、肺气肿及其他胸部疾病的基（一）有慢支、肺气肿及其他胸部疾病的基础病础病（二）有肺动脉高压、右室肥厚或右心衰竭（二）有肺动脉高压、右室肥厚或右心衰竭表现表现（三）（三）X X线、心电图、超声心动图等表现线、心电图、超声心动图等表现八八 . . 鉴别诊断鉴别诊断 （一）冠心病（一）冠心病 （二）风心病（二）风心病 （三）心肌病（三）心肌病九九 . . 治疗治疗（一）急性加重期（一）急性加重期 治疗原则：治疗原则： 1 1、有效控制感染、有效控制感染 2 2、解痉化痰、保持呼吸道通畅、解痉化痰、保持呼吸道通畅 3 3、氧疗、纠正低氧血症和高碳酸血症、氧疗、纠正低

10、氧血症和高碳酸血症4 4、纠正呼吸衰竭、心力衰竭、纠正呼吸衰竭、心力衰竭 （1）纠正呼吸衰竭：机械通气、呼吸兴奋剂。 （2）纠正心力衰竭：强心利尿、控制过多液 量输入。 （3）血管扩张药物的应用： 酚妥拉明酚妥拉明：5-10mg（a肾上腺素能受体阻滞剂） 目的：减轻心脏前后负荷、降低心肌耗氧量。 硝苯吡啶硝苯吡啶： 10mg（钙离子通道拮抗剂）3/日。 目的：降低肺动脉高压。 （4）抗凝治疗： 肝素肝素：12500u皮下脂肪层注射， 低分子右旋糖苷低分子右旋糖苷：500ml 静点 。5 5、纠正心律失常、纠正心律失常： 房性心动过速、房颤：洋地黄、异博定洋地黄、异博定 室性心率失常：奎尼丁、利多卡因、乙碘酮奎尼丁、利多卡因、乙碘酮6 6、纠正水电失衡：、纠正水电失衡： 低钠、低氯碱中毒：氯化铵、精氨酸、氯化钠氯化铵、精氨酸、氯化钠 出现精神症状时：葡萄糖酸钙、硫酸镁葡萄糖酸钙、硫酸镁7 7、肺性脑病：、肺性脑病： 呼吸兴奋剂：尼可刹米尼可刹米4-8支（1.5-3.0g）静点20%甘露醇甘露醇降颅压躁动者慎用镇静剂，可用10%-15%水合氯醛水合氯醛10-15ml灌肠，必要时机械通气。8 8、上消化道出血、上消化道出血：应激