毒蛇及节肢动物咬伤

1、毒蛇咬伤 1神经毒神经毒麻痹感觉神经末梢引起肢体麻木及横纹肌弛缓性麻痹3其他毒性酶其他毒性酶2血循毒血循毒以心血管和血液系统毒性作用为主蛇蛇 毒毒 分分 类类 说一说:你所知道的毒蛇 又称过树龙。蛇体略细长,一般在1米以上。我国主要产于广东、广西、福建、浙江等省灰 鼠 蛇烙铁头蛇 俗称“小青龙”，全长可达2米，是具有管牙的毒蛇五 步 蛇 属蝮蛇科，蝮蛇属，为剧毒蛇，头呈三角形，背黑褐色，头腹及喉部白色，散布有少数黑褐色斑点乌 梢 蛇 成蛇体躯长达到2米，背面颜色由绿褐、棕褐到黑褐 眼镜蛇 蟒蛇主要教学内容 临床特点临床特点 1生命指征评估生命指征评估 2诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 3急救处理

2、急救处理 4一、临床特点神经毒神经毒 血循毒血循毒 肌肉毒肌肉毒 混合毒混合毒 1 1局部症状局部症状 仅有微痒和轻微麻木，无明显红肿2 2全身症状全身症状 一般在咬伤后约13小时开始出现，重者迅速出现呼吸衰竭和循环衰竭1 1局部症状局部症状 咬伤局部肿胀明显，伤口剧痛，伴有水疱、出血、瘀斑、坏死2 2全身症状全身症状 可有皮肤黏膜及内脏广泛出血、溶血、贫血、血红蛋白尿等除上述神经毒表现外，可引起横纹肌瘫痪和肌红蛋白尿 同时出现神经毒、血循毒的临床表现。发病急，局部与全身症状均较明显 血循毒毒蛇咬伤引起大面积溃疡二、生命指征评估 1234毒蛇咬伤原因、时间、蛇的毒性、开始施救时间毒蛇咬伤原因、

3、时间、蛇的毒性、开始施救时间伤口情况、全身中毒表现类型及程度伤口情况、全身中毒表现类型及程度 救治效果，尤其是抗蛇毒血清的解毒效果救治效果，尤其是抗蛇毒血清的解毒效果如有心脏停搏，积极评估复苏效果如有心脏停搏，积极评估复苏效果三、诊断与鉴别诊断 鉴别毒蛇咬伤鉴别毒蛇咬伤 分析毒蛇种类分析毒蛇种类主要靠主要靠牙痕、局部伤情及全身表现牙痕、局部伤情及全身表现来区别来区别临床表现临床表现类型是鉴别毒蛇种类的重要依据类型是鉴别毒蛇种类的重要依据四、急救处理现场急救现场急救1. 保持安静和镇定2. 除去紧束的衣服、鞋、手表以及指环等饰物，限制活动3. 局部绷扎急诊处理急诊处理1. 伤口处理2. 局部解毒

4、3. 抗蛇毒血清4. 中医中药治疗5. 对症与支持治疗蛇咬伤急救蛇咬伤急救 毒蛇咬伤结扎位置 解 毒 药-抗蛇毒血清病案病案v患者，女性，43岁，杭州某建筑工地民工，当晚10时左右在临时厨房边不慎被一条约60cm长，手指粗的蛇咬伤，因光线不足未能看见其花纹形态。当时觉伤口一过性微痛后无感觉，未引起重视，1小时后自觉头晕、视物不清、胸闷、心悸、四肢乏力、吞咽困难、怀疑是毒蛇咬伤送来我院。途中症状进行性加重，流涎、难语、四肢瘫软、呼吸急促。v查体：T 36.6 ，P 120次/分，R 30次/分，BP 140/90mmHg，SaO2 80%-85%。神志朦胧，口唇发绀，呼吸困难，双侧瞳孔等圆等大，

5、直径约4mm，对光反射消失，心率120次/分，双肺呼吸音细弱，可闻干湿罗音，腹平软，肝脾肋下未及，四肢肌力1-2级。左侧下肢第二趾背可见蛇咬牙痕2个，针尖样大小，间距1cm，无渗血及肿胀。v该患者是被毒蛇咬伤？是何种毒蛇咬伤？v本例根据病史，已经清楚是被蛇咬伤，根据临床表现符合神经毒素中毒的表现。再详细检查发现第二趾背可见蛇咬牙痕2个，针尖样大小，间距1cm，无渗血及肿胀。符合神经毒素的表现，经过ELISA和乳胶凝集试验确定为银环蛇咬伤，诊断为银环蛇咬伤中毒。进展v由于缺乏毒蛇咬伤的一般急救常识，未能及时采取正确措施将毒液从伤口排出，使毒素吸收且已遍及全身。由于蛇毒毒力强，因此病情进行性加重，

6、很快自主呼吸停止。v如何处理?v紧急气管插管，保持呼吸道通畅，呼吸机维持呼吸。v立即伤口负压吸引吸出残留毒液v使用银环蛇蛇毒血清10000U静注，同时伤口局部注射抗蛇毒血清2000Uv监护生命体征，纠正水电解质酸碱平衡紊乱，应用破伤风抗毒素对症治疗Congratulationv1周后治愈出院,无后遗症。 节肢动物螫伤主要教学内容 蜂螫伤蜂螫伤 （bee sting） 1蜘蛛螫伤蜘蛛螫伤 （spider bite） 2蝎子螫伤蝎子螫伤 （scorpion sting） 3蜈蚣螫伤蜈蚣螫伤 （centipede sting） 4一、蜂 螫 伤 常见的蜂类螫伤主要有蜜蜂和黄蜂（又称马蜂）螫伤 蜂毒可

7、致神经毒、溶血、出血、肝或肾损害等作用，也可引起过敏反应 不同蜂种蜂毒成分有所不同蜂蜇伤常发生于暴露部位蜂蜇伤常发生于暴露部位轻症患者仅出现局部疼痛、灼轻症患者仅出现局部疼痛、灼热、红肿、瘙痒热、红肿、瘙痒全身症状有头晕、头痛、恶心、全身症状有头晕、头痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等呕吐、腹痛、腹泻等临床特点临床特点 立即绷扎被立即绷扎被刺肢体的近心刺肢体的近心端，每隔端，每隔15分分钟放松钟放松1分钟分钟 尽可能确定尽可能确定被何种蜂类螫被何种蜂类螫伤，对症洗敷伤，对症洗敷伤口伤口 口服或局部口服或局部应用蛇药应用蛇药急急 救救 处处 理理 二、蜘 蛛 螫 伤组织坏死，形成溃组织坏死，形成溃疡，

8、易继发感染疡，易继发感染 全身中毒反应全身中毒反应伤后局部伤口常伤后局部伤口常有有2个小红点个小红点疼痛、红肿、水疱疼痛、红肿、水疱形成、瘀斑形成、瘀斑 临临 床床 特特 点点 急急 救救 处处 理理 四肢伤口近心端绷扎四肢伤口近心端绷扎局部应用或口服蛇药局部应用或口服蛇药污染严重予破伤风抗毒素污染严重予破伤风抗毒素全身对症和综合治疗全身对症和综合治疗三、蝎 子 螫 伤 局部常迅速出现剧痛局部常迅速出现剧痛1伤口可有红肿、麻木、水疱伤口可有红肿、麻木、水疱2严重时出现组织坏死严重时出现组织坏死3临临 床床 特特 点点 急急 救救 处处 理理 1局部应用或局部应用或口服蛇药口服蛇药2四肢螫伤部四

9、肢螫伤部近心端绑扎近心端绑扎3对症和综合对症和综合治疗治疗四、蜈 蚣 螫 伤 123临临 床床 特特 点点 局部红肿、刺痛，严重者组织坏死局部红肿、刺痛，严重者组织坏死 伤口为一对小出血点伤口为一对小出血点 全身反应一般较轻微全身反应一般较轻微 1四肢螫伤四肢螫伤时可在伤时可在伤口的近心口的近心端进行绑端进行绑扎扎3可口服局可口服局部或局部部或局部应用口服应用口服蛇药蛇药2皮肤出现皮肤出现过敏反应，过敏反应，用肾上腺用肾上腺皮质激素皮质激素软膏类涂软膏类涂敷敷4对全身症对全身症状，予以状，予以对症和综对症和综合治疗合治疗急急 救救 处处 理理多发伤多发伤多发伤的定义多发伤的定义v指单一因素造成

10、的指单一因素造成的2个或个或2个以上解剖部位的个以上解剖部位的损伤，损伤，至少有一处损伤危急生命或并发创伤至少有一处损伤危急生命或并发创伤性休克性休克。多发伤诊断多发伤诊断凡遭受同一机械原因导致两个以上解剖凡遭受同一机械原因导致两个以上解剖部位的损伤，并符合下列伤情一条以上部位的损伤，并符合下列伤情一条以上者可诊断为多发伤者可诊断为多发伤 多发伤的诊断多发伤的诊断 头颅伤：颅骨骨折伴有昏迷、半昏迷的颅头颅伤：颅骨骨折伴有昏迷、半昏迷的颅内血肿、脑挫伤及颌面部骨折内血肿、脑挫伤及颌面部骨折 颈部伤：颈部外伤伴有大血管损伤、血肿、颈部伤：颈部外伤伴有大血管损伤、血肿、颈椎损伤颈椎损伤 胸部伤：多发

11、肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、胸部伤：多发肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵膈纵隔、心脏、大血管和气管破裂纵膈纵隔、心脏、大血管和气管破裂 多发伤多发伤腹部伤：腹内出血，腹内脏器破裂，腹腹部伤：腹内出血，腹内脏器破裂，腹膜后大血肿膜后大血肿 泌尿生殖系统损伤：肾破裂，膀胱破裂泌尿生殖系统损伤：肾破裂，膀胱破裂，子宫破裂，尿道断裂，阴道破裂，子宫破裂，尿道断裂，阴道破裂 复杂性骨盆骨折复杂性骨盆骨折( (或伴休克或伴休克) ) 多发伤多发伤脊椎骨折、脱位伴脊髓伤，或多发脊椎骨折脊椎骨折、脱位伴脊髓伤，或多发脊椎骨折 上肢肩胛骨、长骨骨折，上肢离断上肢肩胛骨、长骨骨折，上肢离断 下肢长管状骨骨折，下肢离断下

12、肢长管状骨骨折，下肢离断 四肢广泛皮肤撕脱伤四肢广泛皮肤撕脱伤 多发伤多发伤多发伤急救多发伤急救发病率越来越来高发病率越来越来高发病率越来越来高发病率越来越来高发病率越来越来高发病率越来越来高创伤对机体打击创伤对机体打击 “创伤创伤可引起全身炎症反应，非细菌或其毒素可引起全身炎症反应，非细菌或其毒素引起引起” 1985年年Goris 提出提出 里程碑，飞越里程碑，飞越 临床特点临床特点v来势凶来势凶v涉及器官多涉及器官多v伤害程度高伤害程度高v漏诊率高漏诊率高v致残率高致残率高v死亡率高死亡率高死亡原因死亡原因 三个死亡高峰：三个死亡高峰：v(1)(1)伤后数分钟，约占伤后数分钟，约占5050

13、v(2) (2) 伤后伤后68 h68 h以内，约占以内，约占3030；v(3) (3) 伤后数天或数周出现，约占伤亡人数的伤后数天或数周出现，约占伤亡人数的2020，预后的影响因素预后的影响因素v伤势伤势 v机体机体 基因基因 ，药物，药物v干预因素干预因素我们的对我们的对策策及教训及教训不同的急救模式不同的急救模式1.分诊分科式救治模式分诊分科式救治模式2.急诊科集中救治模式急诊科集中救治模式3.相结合的模式相结合的模式 分诊分科式救治模式分诊分科式救治模式绝大多数医院的创伤急救是将创伤患者分至各绝大多数医院的创伤急救是将创伤患者分至各专科进行救治专科进行救治 “高级预检高级预检” 急诊科

14、集中救治模式急诊科集中救治模式v集中救治集中救治我们的急救模式我们的急救模式v专科病人，分科处理专科病人，分科处理v多发伤，严重复合伤，以中心为主的多科处多发伤，严重复合伤，以中心为主的多科处理理创伤急救没有固定的模式，也创伤急救没有固定的模式，也不可能有固定的模式不可能有固定的模式创伤医、护个个均是创伤医、护个个均是“全能手全能手”v外科医生外科医生 v急诊中心医生：急诊中心医生：CPR,EICU,呼吸机，呼吸机，B超，超，气管插管，除颤，深静脉置管气管插管，除颤，深静脉置管v各专科医生各专科医生 胸腔引流，骨科基本固定，心包胸腔引流，骨科基本固定，心包穿刺穿刺漏诊问题漏诊问题病情复杂，病人

15、不能自述病情复杂，病人不能自述来势凶来势凶创伤医生大多来自专科创伤医生大多来自专科病案病案1v吕某，腹部外伤后吕某，腹部外伤后3天天v腹痛，发热腹痛，发热v诊断诊断 ：肠破裂：肠破裂病案病案2:v马某，男，马某，男，7岁岁v腹部外伤后腹部外伤后7天，反复发热天，反复发热 剖腹剖腹 肠破裂肠破裂病案病案3v来某，男，来某，男，47岁岁v爆炸伤后爆炸伤后4天，突然心跳停止。天，突然心跳停止。 没有注意到心脏问题没有注意到心脏问题v诊断：心脏冲击伤诊断：心脏冲击伤对策对策1 仔细，反复观察病情仔细，反复观察病情对策对策2v及时专科会诊及时专科会诊v按一定程序检查按一定程序检查对策对策3 反复床边反复

16、床边B超，穿刺超，穿刺腹部超声腹部超声v指征：腹部外伤后指征：腹部外伤后v优点：优点：血流动力学血流动力学不稳定不能行不稳定不能行CT检查检查阴性发现可基本排除外科情况阴性发现可基本排除外科情况64%阳性发现有手术指征阳性发现有手术指征可重复、经济可重复、经济 对策对策4：CRASHPLAN”CRASHPLAN”FreelandFreeland C=cardiac( C=cardiac(心脏心脏) )，R=respiration(R=respiration(呼吸呼吸) )vA=abdomen(A=abdomen(腹部腹部) )，S=spine(S=spine(脊柱脊柱) )vH=head(H=

17、head(头颅头颅) )，P=pelvis(P=pelvis(骨盆骨盆) )vL=limb(L=limb(四肢四肢) )，A=arteries(A=arteries(动脉动脉) )，vN=nerves(N=nerves(神神 经）经）最有争论的几个问题最有争论的几个问题v液体复苏问题液体复苏问题v手术干预问题手术干预问题v脏器保护问题脏器保护问题v抗感染问题抗感染问题教训教训v梁某，男，梁某，男，26岁岁v车祸致会阴部外伤车祸致会阴部外伤 输血输血 达达12，000ML, 死于死于 DIC手术干预问题手术干预问题v任何多余的操作的，都是雪上加霜。任何多余的操作的，都是雪上加霜。v教训惨重教训惨

18、重Damage control损伤控制原则损伤控制原则v脏器功能的保留脏器功能的保留v迅速优先处理危及生命的病状迅速优先处理危及生命的病状v尽量运用对身体影响小的方法：介入方法等尽量运用对身体影响小的方法：介入方法等v监护治疗监护治疗教训教训1 切除胆囊切除胆囊 MSOF教训教训2v裘某，裘某，30岁岁v车祸致腹部外伤车祸致腹部外伤v 肝破裂，出血性休克肝破裂，出血性休克 选择了错误的手术方式：右肝切除选择了错误的手术方式：右肝切除 死因死因 急性肝衰竭急性肝衰竭预防并发症问题预防并发症问题v创伤性胆囊炎、创伤性胰腺炎创伤性胆囊炎、创伤性胰腺炎 误区误区 认为是创伤直接引起的认为是创伤直接引起的 病因病因 ：缺血再灌注损伤：缺血再灌注损伤 自由基，炎症因子，由可能是非细菌性的自由基，炎症因子，由可能是非细菌性的 肺动脉栓塞肺动脉栓塞 病案病案1v郑某，男，郑某，男，47