肺炎安徽省中医院

1、 肺肺 炎炎讲授目的和要求1、掌握肺炎的分类和诊断程序、掌握肺炎的分类和诊断程序2、重点掌握肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗、重点掌握肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗3、了解其它病原体所致肺炎的临床特点和、了解其它病原体所致肺炎的临床特点和诊断诊断肺炎概述肺炎（肺炎（pneumoniapneumonia）是指终末气道、肺泡和）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症肺间质的炎症WHOWHO资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的第资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的第2 2位死亡原因，是我国位死亡原因，是我国6 6种主要病死原因之一种主要病死原因之一分类1、解剖或影象学、解剖或影象学2、病原学、病原学3、患病环境分类、患病环

2、境分类n即肺泡性肺炎：炎症经肺泡即肺泡性肺炎：炎症经肺泡肺泡间孔（肺泡间孔（CohnCohn孔）孔）肺泡肺泡肺段肺段肺叶肺叶n以肺泡腔病变为主以肺泡腔病变为主n常见致病菌为肺炎链球菌常见致病菌为肺炎链球菌nX X线显示节段性片状密度增高影线显示节段性片状密度增高影解剖分类分类小叶性肺炎（lobular pneumonia）即支气管肺炎（即支气管肺炎（bronchopneumoniabronchopneumonia）：炎症经支气管）：炎症经支气管细支气管细支气管终末细支气管终末细支气管肺泡肺泡多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等X X线显示沿肺纹理分布

3、的融合性斑点状阴影线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影间质性肺炎（interstitial pneumonia）以肺间质为主的炎症以肺间质为主的炎症多由细菌、支原体、衣原体、病毒、卡氏肺囊虫引起多由细菌、支原体、衣原体、病毒、卡氏肺囊虫引起累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿肿X X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影高阴影 病因分类 1、细菌性肺炎细菌性肺炎2 2、非典型病原体所致肺炎（军团菌、支原体和衣原体等）、非典型病原体所致肺炎（军团菌、支原体和衣原体等）3 3、病毒性肺

4、炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）4 4、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等）、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等）5 5、其他病原体所致肺炎（立克次体、弓形体等）、其他病原体所致肺炎（立克次体、弓形体等）6 6、物理、化学及过敏性肺炎、物理、化学及过敏性肺炎细菌性肺炎 u最常见，占肺炎的最常见，占肺炎的80%80%u 常见致病菌常见致病菌 需氧革兰染色阳性球菌需氧革兰染色阳性球菌：肺炎球菌、金黄色葡萄球：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌等；菌等； 需氧革兰染色阴性杆菌：需氧革兰染色阴性杆菌：肺炎克雷伯杆菌、流感嗜肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞

5、菌、不动杆菌等；血杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌等； 厌氧菌；厌氧菌；病原菌变化趋势近近2020年来病原菌的分布规律正在发生变化年来病原菌的分布规律正在发生变化肺炎球菌的比例下降肺炎球菌的比例下降革兰阴性杆菌的比例增加：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌革兰阴性杆菌的比例增加：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌等等新的病原菌肺炎的发生率逐年增加：新的病原菌肺炎的发生率逐年增加：非致病菌成为机会致病菌非致病菌成为机会致病菌真菌发病率增加真菌发病率增加耐药菌株不断增加耐药菌株不断增加变化的原因：环境发生改变变化的原因：环境发生改变患病环境分类 按发生环境可分为：按发生环境可分为： 1 1、社区获得性肺炎、社区获

6、得性肺炎（community accquired pneumonia， CAP） 2 2、医院获得性肺炎、医院获得性肺炎（hospital accquired pneumonia， HAP）1、社区获得性肺炎（CAP）CAPCAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎发病的肺炎; ; 排除医院内感染而于出院后发病的肺炎。排除医院内感染而于出院后发病的肺炎。常见病原体：肺炎球菌（常见病原体：肺炎球菌（40%40%），流感嗜血杆菌，非），流感嗜血杆菌，

7、非典型病原体，呼吸道病毒，典型病原体，呼吸道病毒，G-G-杆菌；杆菌；不同治疗场所的不同治疗场所的CAPCAP病原体分布有所差别；病原体分布有所差别； （门诊，住院，入住（门诊，住院，入住ICU)ICU)2、医院获得性肺炎（HAP） HAPHAP是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院于入院4848小时后在医院内发生的肺炎小时后在医院内发生的肺炎革兰染色阴性杆菌（50%50%）：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌属等肺炎球菌（30%30%）金黄色葡萄球菌（10%10%）u轻中度和早发性（入院后或机械通气5天）HAP，以肺炎链球菌，流

8、感嗜血杆菌，甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）和抗生素敏感肠杆菌科细菌为常见；u重症，晚发性和免疫低下宿主HAP，以多耐药G-杆菌如铜绿假单胞菌、不动杆菌，肠杆菌科细菌以及G+球菌如MRSA多见；uESBL+肺克和大肠杆菌已成为某些地区和医院晚发HAP的重要病原体；u厌氧菌多见于有误吸的患者；u真菌多见于免疫低下宿主；起病：大多起病急，可因病原体，宿主，并发症而有差异；呼吸道症状：咳嗽、咳痰，原呼吸症状加重，咯血或血痰，胸痛、呼吸困难、窘迫、发绀；全身症状：发热，神经系统，消化系统，心血管系统；临床表现体征体征u热性病容热性病容u肺部：望肺部：望-呼吸运动减弱呼吸运动减弱 触触-语颤增强语颤增强

9、叩叩-浊音浊音 听听-支气管呼吸音或支气管肺泡支气管呼吸音或支气管肺泡 呼吸音，湿罗音呼吸音，湿罗音u心脏：心率增快，心律失常，心音低钝，心脏：心率增快，心律失常，心音低钝， 奔马律；奔马律；u部分可出现胸腔积液体征；部分可出现胸腔积液体征； 如何诊断肺炎？如何诊断肺炎？（1）新出现或进展性肺部浸润性病灶，）新出现或进展性肺部浸润性病灶， 除外其他除外其他 非感染性疾病非感染性疾病（2）发热大于）发热大于38C（3）新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加）新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加 重，并出现脓性痰；伴有或不伴胸痛；重，并出现脓性痰；伴有或不伴胸痛；（4）肺实变体征和）肺实变体征和

10、/或湿罗音；或湿罗音；（5）WBC10X109/L或或80%N80%，并有核左移或中毒颗粒，并有核左移或中毒颗粒右中叶肺炎正位片X线检查右中叶肺炎右侧位片诊 断肺炎链球菌肺炎的治疗1.1.抗菌药物治疗抗菌药物治疗2.2.支持治疗支持治疗3.3.并发症的处理并发症的处理4.4.感染性休克的治疗感染性休克的治疗1.抗菌药物治疗u首选：青霉素首选：青霉素G Gu对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者选用氟喹诺酮类、头孢噻肟，头孢曲感染者选用氟喹诺酮类、头孢噻肟，头孢曲松三代头孢、万古霉素，替考拉宁等；松三代头孢、万古霉素，替考拉宁等；u疗程：通常疗程：通常14

11、14天，或退热后天，或退热后3 3天停药或由静天停药或由静脉用药改为口服，维持数日。脉用药改为口服，维持数日。2.支持疗法卧床休息卧床休息补充热量、水分、蛋白质及维生素等补充热量、水分、蛋白质及维生素等3.并发症的处理 若体温降而复升或若体温降而复升或3 3天内仍不下降者：天内仍不下降者：u可能有细菌耐药（耐青霉素的肺炎链球菌可能有细菌耐药（耐青霉素的肺炎链球菌PRSP)PRSP)u肺外感染如脓胸、心包炎等肺外感染如脓胸、心包炎等u混合感染、混合感染、u药物热药物热u并存其它疾病并存其它疾病u怀疑脓胸者，应积极排脓引流怀疑脓胸者，应积极排脓引流 4.感染性休克的治疗补充血容量：低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等补充血容量：低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等血管活性药物的应用：多巴胺、阿拉明等，维持收缩压血管活性药物的应用：多巴胺、阿拉明等，维持收缩压90 90 mmHgmmHg，以保证重要器官的血液供应，以保证重要器官的血液供应控制感染：对病因不明的重症感染患者，宜选用强而广谱的抗控制感染：对病因不明的重症感染患者，宜选用强而广谱的抗菌素，待病原菌明确之后，再作调整菌素，待病原菌明确之后，再作调整糖皮质激素的应用：病情危重、全身毒