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1、外科先心病运用导管封堵治疗医院病历书写电子病历范文模板【一般资料】患者，女，27岁【主诉】因“活动后气促、乏力2年，加重半月”入院。【现病史】患者2年前因活动后气促、乏力至医院检查发现有心脏杂音，诊断为先天性心脏病：动脉导管未闭(PDA)，因经济原因，未予治疗。半月多来出现活动后气促、乏力加重，无腹胀及双下肢浮肿。体格检查：右上肢血压122/60mmHg，血氧饱和度98%，神志清，精神软，口唇稍紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，未闻及罗音，心前区隆起，心界向左扩大，心率90次/分，律齐，胸骨左缘第23肋间闻及2/6级收缩期杂音，P2亢进，腹软，肝脾无肿大，移动性浊音阴性，双下肢无凹陷性浮肿。初

2、步诊断胸骨左缘第23肋间闻及2/6级收缩期杂音考虑房缺心界向左扩大提示右心室增大先心病【进一步检查】胸片：肺充血，肺动脉段扩张，心胸比例0.51。超声心动图：动脉导管未闭（直径10.9mm，左向右分流），估测肺动脉收缩压81mmHg，三尖瓣中度反流，肺动脉瓣中度反流，左室舒张末内径（LVEDD）74mm，左房大小64*59*50mm，左室射血分数（EF）55，左室短轴缩短分数（FS）30%。术前血气分析：氧分压100mmHg，氧饱和度97.8%。主动脉CTA：PDA直径14mm。考虑诊断动脉导管未闭（PDA）明确，重度肺动脉高压（SPH）为动力型，有手术指征。术前胸片术前CTA【治疗过程】入院

3、后经术前准备。于2014年9月26日在局麻下行Amplatzer法PDA封堵术。主动脉造影示PDA呈漏斗型，最细直径约2.5mm。放置10/8mm及16/14mm PDA封堵器均退入右心室，后根据CTA测量PDA直径放置24/22mm封堵器成功，升主动脉造影见PDA封堵器位置好，少许残余分流。术毕听诊收缩期杂音消失。主动脉造影封堵成功患者术后自觉症状减轻，活动耐量明显增加。【最终诊断】动脉导管未闭（PDA）2014-10-10复查胸片2015-6-5复查胸片【补充知识】PDA是临床常见的先天性心脏病，近年来随着介入治疗器材的改进及介入治疗技术的提高、经导管封堵治疗PDA的疗效及安全性均已得到公

4、认。正确评价肺动脉高压性质是决策介入手术指征的关键：阻力型肺动脉高压的肺小动脉病变发展为不可逆性，是外科手术或介入治疗的禁忌证。国内周爱卿等提出阻力型肺动脉高压的临床诊断标准:(1)年龄多>2岁；(2)肺动脉阻力>9Wood；(3)肺小动脉楔压12 mmHg；(4)QpQs<2；(5)降主动脉血氧饱和度<90 。与外科手术比较，介入治疗具有可以在术中观察肺动脉压变化的独特优势，利用封堵器释放和回收的功能进行封堵试验，观察肺动脉和主动脉压力变化的同时注意动脉血氧饱和度及患者的全身反应等。本例患者就诊时，我们判断其重度肺动脉高压仍为动力型，认为封堵应该问题不大。但主动脉造影示PDA直径却与真实情况不符，考虑原因是肺动脉高压，其左向右分流量减少影响了PDA显影，最后根据CTA测量PDA直径放

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